Статьи: Функциональная изжога: рекомендации AGA 2020

Полный текст статьи:

Актуальность

Функциональная изжога (ФП) характеризуется ретростернального жжением, подобным гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), но без имеющихся доказательств аномального воздействия кислоты на пищевод, двигательных нарушений пищевода или патологии слизистой оболочки пищевода (эрозивный эзофагит, пищевод Барретта или эозинофильный эзофагит). Напротив, несмотря на идентичную клиническую картину, диагностика неерозивнои рефлюксной болезни (Нерха) требует наличия аномального воздействия кислоты на пищевод во время амбулаторного мониторинга. Распространенность ФП в популяции трудно определить, но не менее 21-39% пациентов с изжогой, которая является рефрактерной к ингибиторам протонной помпы (ИПП), соответствуют критериям ФП. Важно, что кислотосупресивна терапия обычно неэффективна, и следует избегать антирефлюксного хирургии или других инвазивных антирефлюксных методов лечения.

Имеющиеся данные относительно успеха исследования пищевода с целью дифференцировки ФП от рефрактерной рефлюксной болезни. Так, исследования афферентных нервов на слизистой оболочке пищевода показали, что у больных ФП локализация нервов глубже, в противовес пациентов с Нерха, в которых наблюдается поверхностная локализация, которая поддерживает ноцицептивных патофизиологический механизм ФП, подобный других функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта ( ЖКТ). Кроме того, некоторые исследования показали аналогичный степень висцеральной гиперчувствительности в пищеводе и прямой кишке, у пациентов с ФП, подтверждает информацию о повышенной чувствительности к висцеральных стимулов у этих пациентов. Также у пациентов с ФП имеется высокая вероятность возникновения тревожности и других аффективных Клиническая картина

У многих пациентов с симптомами ГЭРБ, рефрактерными к терапии ИПП, на самом деле может быть функциональное расстройство, включая ФП. Изжога определяется как чувство жжения с болью или дискомфортом, который начинается с эпигастрии и иррадиирует за грудину. Хотя пациенты могут использовать разные термины для характеристики симптомов ГЭРБ, включая: рефлюкс, изжогу, регургитацию, боль и дискомфорт в груди, тяжесть, жжение в горле и ротовой полости, жжение в эпигастрии, отрыжка кислым и горьким вкусом во рту, их связь с ГЭРБ необходимо подтвердить, собрав подробный анамнез заболевания. Клиническая картина ФП похожа на изжогу при ГЭРБ, но диагноз ФП обычно устанавливается у пациентов со стойкими симптомами изжоги, как правило, без улучшения (или даже ухудшение) во время терапии ИПП. Диагностические критерии Нерха,Римскими критериями IV, что обусловило более жесткие диагностические критерии и меньшую путаницу между истинной ГЭРБ / Нерха и ФП.

Клиническая характеристика изжоги, полученная в кабинете врача первичного звена / гастроэнтеролога или при заполнении анкеты - опросника симптомов, имеет низкую чувствительность и специфичность по сравнению с объективными доказательствами рефлюкса при исследовании или уменьшении выраженности симптомов при терапии ИПП. Кроме того, Монреальскими критерии, связанные с изжогой, включают не только истинную ГЭРБ, но и функциональные нарушения пищевода, такие как чувствительность к рефлюкса, ФП, а также разную степень совпадений между ГЭРБ и функциональными нарушениями пищевода. Эти совпадения могут быть причиной 40% неудачной терапии ИПП у пациентов с изжогой. Так, в одном перспективном исследовании с участием 366 пациентов с рефрактерной изжогой, в 99 (27%) отмечали ФП на основе отрицательного исследования пищевода, включая рН-мониторинг, в 23 (6%) - пищеводные расстройства,

Отсутствие или частичное облегчение симптомов, несмотря на оптимальную терапию, является важной отправной точкой для рассмотрения диагноза ФП. Влияние симптомов изжоги на качество жизни следует учитывать для принятия клинических решений и степени инвазивного исследования, необходимого для оценки и менеджмента пациентов. Цель инвазивного исследования - установить точный диагноз для обеспечения индивидуального менеджмента пациентов, имеющих нарушения со стороны пищевода. При ФП это предполагает не просто назначение нейромодуляторов, но, возможно, и прекращение неэффективных терапевтических подходов, таких как кислотосупресивна терапия. Таким образом, ФП следует учитывать только у пациентов с имеющимися симптомами изжоги минимум 2 раза в неделю в течение предыдущих 3 мес, несмотря на двойную дозу ИПП. Также следует учитывать наличие параллельных функциональных и соматических расстройств со стороны ЖКТ. Функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника часто ассоциируются с ФП и негативно влияют на терапию.

Диагностика

Эндоскопия показана пациентам с изжогой, которые не реагируют на адекватную эмпирическую терапию ИПП, чтобы исключить другие заболевания пищевода или желудка, включая структурные нарушения, такие как стриктуры, эозинофильный эзофагит, медикаментозный эзофагит, пищевод Барретта и неоплазию. Распространенность эрозивного эзофагита составляет <10% у пациентов, рефрактерных к терапии ИПП; его наличие свидетельствует о плохо контролируемый устойчивый кислотный рефлюкс или настоящую устойчивую ГЭРБ, согласно Римскими критериями IV. Хотя распространенность эозинофильного эзофагита не превышает 8% у пациентов с рефрактерной изжогой, его следует исключить путем адекватного отбора биопсии для соответствия текущем определению ФП.

Поскольку у большинства пациентов с рефрактерной изжогой, не реагирует на ИПП, обнаруживают нормальные результаты эндоскопии и биопсии пищевода, имеется целесообразность проведения амбулаторного мониторинга рефлюкса для оценки ГЭРБ. Согласно определению, не должно связи между рефлюксом и симптомами при ФП. Согласно последним утверждениям консенсуса, пациентов без предварительных доказательств патологического ГЭРБ (т.е. значительного пептическому эзофагита, пищевода Барретта или положительного исследования рН) следует исследовать с помощью мониторинга рН самостоятельно или с антисекреторными препаратами для документального подтверждения уровня выходного рефлюкса. Манометрия высокого разрешения обычно выполняется для локализации проксимальной границы нижнего сфинктера пищевода для размещения pH катетеров и импедансометрии; их следует оценивать на наличие основных нарушений моторики пищевода, что может быть связано с перцептивными симптомами пищевода, в том числе изжогой и болью в груди. Также сообщается, что распространенность изжоги достигает 35% при ахалазии. Наличие незначительного двигательного расстройства, такого как неэффективная моторика пищевода, не исключает диагноза ФП, при условии исключения рефлюксной болезни.

Наиболее релевантным и надежным параметром мониторинга амбулаторного рефлюкса является процентный показатель времени рН <4 в дистальном отделе пищевода, который называют временем воздействия кислоты (ЧВК). ЧВК соответствует норме при значении <4% и ненормальным> 6%. Нарушен ЧВК отмечался в 26,3-72% пациентов с рефрактерной изжогой. Продление времени записи до 48 или 96 ч с помощью беспроводной системы мониторинга рН повышает вероятность обнаружения рефлюкса.

Добавление импедансометрии мониторингу pH целесообразно для характеристики эпизодов рефлюкса, так как позволяет выявить слабокислые эпизоды рефлюкса, тем самым повышая вероятность временной корреляции между симптомами и эпизодами рефлюкса. В общем, исследования, проведенные с помощью 24-часового импеданс-рН-мониторинга, сообщают, что в 21-40% пациентов с рефрактерными симптомами рефлюкса имеется ФП.

Как наблюдение за уровнем рН, так и импеданс-pH-мониторинг, обеспечивают анализ временной зависимости между рефлюксом и имеющимися симптомами. У пациентов с нормальным ЧВК применяют индекс симптомов (ИС) и вероятность ассоциации симптомов(ЙАС) для разграничения ФП и гиперчувствительности к рефлюкса. Эти показатели отражают возникновение симптомов (то есть активацию маркера события пациентом) и события рефлюкса в течение того же 2-минутного периода. ИС - простой параметр, который определяет долю симптомов, связанных с рефлюксом (считается положительным при значении> 50%). ЙАС использует статистическую формулу, точный тест Фишера, которая определяет вероятность того, что наблюдаемая временная зависимость между симптомами и рефлюксом не состоялась случайно (считается положительным при значении ≥95%). Два индекса является взаимодополняющими, но ни ИС, ни ЙАС не является на 100% надежными, и некоторые авторы отрицают их актуальность в зависимости от частоты появления симптомов. ФП может быть достоверно диагностированы у пациента с рефрактерной изжогой, нормальной эндоскопии, ЧВК и негативными ИС и ЙАС. Гиперчувствительность к рефлюкса может быть установлена, если ИС и ЙАС являются положительными, но пока нет единого мнения о том, что именно необходимо учесть, если существует различие между ИС и ЙАС. Анализ симптомов рефлюкса тесно связан с надлежащим выполнением процедуры мониторинга и тщательными протоколами анализа, включая тщательный подбор симптомов. Пациентов следует проинструктировать, как использовать маркер события и точно заполнить дневник симптомов.

Пациентам с проверенной ГЭРБ (что подтверждается предыдущим рефлюкс-эзофагитом, пищеводом Барретта или ненормальным мониторингом рН) и устойчивыми симптомами, следует выполнять импеданс-рН-мониторинг и назначать двойную терапию ИПП, позволяет выявить слабокислые события рефлюкса. В общем импеданс-рН-мониторинг может установить связь между симптомами заболевания и кислотным или слабокислой рефлюксом в 10 и 30-40% пациентов соответственно, тогда как отрицательные исследования выявляют у 50-60% пациентов. Заметим, что в некоторых пациентов возможно совпадение между ГЭРБ и ФП. У пациентов с аномальным начальным показателем ЧВК следует проводить мониторинг рефлюкса параллельно с терапией ИПП с помощью импеданс-рН-мониторинга. Диагноз ФП, комбинируется с ГЭРБ, устанавливается, если показатель ЧВК является нормальным, а ИС и ЙАС являются негативными как для кислотного, так и для слабокислого рефлюкса, согласно Римских критериев IV. Поскольку эта концепция сходства ГЭРБ и функциональных нарушений недавно была введена, о клинических и психологические особенности этих пациентов мало что известно.

Дополнительные показатели могут быть целесообразными в случае, когда результаты амбулаторного мониторинга рефлюкса являются неубедительными, например, если ЧВК составляет 4-6% или если существуют различия между ИС и ЙАС. Средний ночной базовый импеданс (СНБИ), измеренный с помощью импедансометрии, связанный с повреждением слизистой оболочки. Некоторые исследования предполагают, что низкий уровень СНБИ (<2292 Ом), который функционирует как суррогатный маркер измененной целостности слизистой оболочки через рефлюкс может помочь дифференцировать пациентов с симптомами, связанными с рефлюксом, от пациентов с ФП.

Лечение

Хотя ФП не имеет длительных патологических последствий, ее влияние на качество жизни пациента может быть существенным и ограничивать его качество жизни.

Цель лечения ФП:

• улучшение симптомов и оптимально - их устранения;
• предотвращения рецидива симптомов
• улучшение качества жизни пациента.

Основные терапевтические методы ( таблица ) для достижения цели лечения включают модификацию образа жизни, фармакотерапии нейромодуляторов, альтернативные и дополнительные медицинские вмешательства и психологическую поддержку.

Таблица. Терапевтические методы лечения пациентов с ФП

Модификация образа жизни

Имеющиеся ограниченные доказательства того, что улучшение качества сна в ночное время может положительно повлиять на ФП, поскольку увеличение количества и выраженности стрессовых факторов, включая громкий шум и недосыпание может усилить чувствительность пищеводных симптомов. Кроме того, пациенты, которые сообщают о предполагаемом и повторяющееся возникновение симптомов изжоги при употреблении определенных пищевых продуктов или физических нагрузках, могут избегать этих продуктов, чтобы не провоцировать симптомы. Однако нет убедительных доказательств того, что дальнейшая модификация образа жизни имеет преимущества в терапии при ФП, в отличие от ГЭРБ.

Фармакотерапия

Антирефлюксного препараты, в частности ИПП, а не играют терапевтической роли при ФП, если только нет перекрытия между ФП и ГЭРБ. В случае, если имеется такое перекрытие при проведении эндоскопии и / или амбулаторном мониторинга рефлюкса, возможно назначение ИПП с целью поддерживающей терапии в начале лечения пациентов с ФП. Если отсутствуют убедительные доказательства ГЭРБ, отмена ИПП целесообразна. Исключением являются блокаторы Н 2 рецепторов, которые могут иметь положительное влияние на болевой синдром при ФП.

Назначение нейромодуляторов целесообразно при лечении функциональных нарушений пищевода, опираясь на опыт терапии некардиального боли в груди. К наиболее распространенным нейромодуляторов относятся: ТЦА, СИОЗС, модуляторы серотонина (агонисты и антагонисты) и ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС).

Несколько нейромодуляторов изучали в исследованиях ФП. Так, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании пациенты с ФП и повышенной чувствительностью к рефлюкса были рандомизированы на две группы: в 1-й группе получавших плацебо, во 2-й - имипрамин (25 мг ежедневно в течение 8 недель). Хотя не было разницы в уменьшении выраженности проявлений изжоги между имипрамином и плацебо, среди пациентов, принимавших имипрамин, выявлено заметное улучшение качества жизни с помощью протокольного анализа (p = 0,045). Флуоксетин - единственный представитель СИОЗС, изучен при ФП. Лица, которые получали флуоксетин, продемонстрировали значительно лучше улучшения пропорции свободных дней от изжоги (медиана - 35,7 дня) по сравнению с теми, которые получали двойную дозу ИПП (медиана - 7,14 дня; р <0,001) и плацебо (медиана - 7,14 дня; р <0,001).

В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучалась эффективность применения тагасероду (доза - 6 мг 2 раза в сутки) у пациентов с ФП против группы плацебо в течение 14 дней. В результате показано, что лица, которые получали тагасерод, переносили высокое давление воздушного шара (р = 0,04) и максимальный натяжение стенки (р = 0,004), регургитации (р = 0,048) и дистресс-регургитации (р = 0,039) по сравнению с группой плацебо.

Выявлено, что ранитидин в дозе 150 мг ежедневно устраняет боль, уменьшая чувствительность хеморецепторов к перфузии пищеводного кислоты при ФП. Однако некоторые торговые названия этого препарата сейчас подлежат отзыву Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (US Food and Drug Administration) в связи с высоким содержанием агентов, которые могут иметь канцерогенное воздействие на организм. Мелатонин, который также обладает обезболивающим действием при симптомах со стороны ЖКТ, продемонстрировал свою эффективность при различных функциональных болевых синдромах. В одном исследовании изучали эффективность применения мелатонина (6 мг) у пациентов с ФП. Результаты показали, что пациенты группы мелатонина имели значительное улучшение качества жизни по сравнению с нортриптилином (25 мг) (р = 0,0015) и плацебо (р <0,0001), принимавших перед сном в течение 3 мес.

Несмотря на ограниченное количество исследований, оценивающих эффективность применения нейромодуляторов при ФП, эти медикаменты имеют терапевтическую целесообразность, особенно в качестве терапии первой линии. При применении ТЦА необходимо соблюдать подхода «низкий и медленный», когда сначала применяется самая низкая доза ТЦА, с последующим еженедельным повышением ее до 50-75 мг / сут. Эти лекарственные средства обычно вводят перед сном в связи с такими побочными явлениями, как сонливость.

Альтернативные и дополнительные медицинские вмешательства

На сегодняшний день не существует исследований, которые бы оценивали роль различных альтернативных методов лечения при ФП. Однако в одном небольшом выборочном исследовании 30 пациентов с изжогой, которые не смогли получить стандартной дозы ИПП и были рандомизированы на иглоукалывание и двойную дозу ИПП, 10 сеансов иглотерапии в течение 4 нед обеспечили значительное уменьшение средней продолжительности дневной, ночной изжоги и кислотной регургитации по сравнению с группой пациентов, получавших двойную дозу ИПП. Средний общий показатель здоровья значительно улучшилось только среди пациентов, у которых применяли иглорефлексотерапию.

психологическое вмешательство

Имеющиеся данные только об оценке воздействия гипнотерапии среди пациентов с ФП. В очень небольшом исследовании, которое включало пациентов с ФП, еженедельные сеансы гипнотерапии переносились очень хорошо и со значительным улучшением симптомов изжоги, висцеральной тревоги, качества жизни и с тенденцией к улучшению состояния.

Антирефлюксного хирургия или эндоскопическое лечение

У пациентов с ФП следует избегать как антирефлюксного операции, так и эндоскопического лечения ГЭРБ. Показано, что нормальная предоперационная действие кислоты на пищевод является фактором риска плохого результата после хирургической фундопликации.

Прогноз

Подобно другим функциональных нарушений ЖКТ ФП не вызывает потенциальных долговременных осложнений, но связана с пониженным качеством жизни. Поскольку может быть перекрытия между настоящей ГЭРБ и ФП, а также 24-часовое амбулаторное исследование рефлюкса может пропускать патологическое воздействие кислоты на пищевод вследствие ежедневных изменений, могут быть обнаружены длительные осложнения ГЭРБ у пациентов с диагностированной ФП. Однако, как предполагается, это будет редкостью, и большинство пациентов с ФП иметь угрозу само качества жизни, а не со стороны органических осложнений.