Статьи: История Бронхоскопии

А.В. АЛИЕВ

ИСТОРИЯ БРОНХОСКОПИИ

Отделение легочных заболеваний, Губинская Центральная Больница, Губа, Азербайджан

Бронхоскопия является актуальным методом исследования во фтизиатрии, пульмонологии и онкологии. На сегодня это единственный метод, позволяющий осмотреть внутреннюю поверхность трахеи и бронхов, изучить рельеф слизистой оболочки и ее складок, сосудистый рисунок, конфигурацию устьев и шпор бронхов вплоть до ветвей шестого порядка [1,2,3,4]. Диагностическая ценность бронхоскопии в установлении точного диагноза различных бронхолегочных заболеваний неоспорима. Кроме того, эффективное применение бронхоскопии в эндобронхиал ьной терапии туберкулеза, бронхоэктатического заболевания, бронхиолитов и множества других заболеваний все более усиливает его позиции [5,6,3,7,8]. Но прежде чем достигнуть современного состояния, бронхоскопия прошла длительный путь развития, связанный с совершенствованием эндоскопической аппаратуры и подсобного эндоскопического инструментария [2,6,3,9,10,11].

Рождение клинической бронхологии датируется концом XIX века и связано с появлением нового на тот период диагностического и лечебного метода -бронхоскопии [12,10,11,13]. В некоторых источниках бронхоскопия представляется как трахеоскопия. Так, в XVIII томе Большой Энциклопедии от 1904 года, изданной в С.Петербурге, указывается на метод обследования трахеи - трахеоскопию [14]. Трахеоскопия описывается в Большой Энциклопедии как исследование трахеи при помощи зеркала. Возникновению бронхоскопии предшествовали изобретения A.Desormeaux (1853), F.Kussmaul (1868), J.Mikulicz (1881) жесткого гастроскопа и специальных эндоскопических инструментов для него [15,3,16,10,7]. Кроме того, большую роль сыграла также работа Kirstein, который внедрил в практику прямую ларингоскопию в 1884 году [6,3,16,17].

На основании углубленных анатомических исследований немецкий врач G.Killian доказал, что бронхи, имеющие плотный хрящевой скелет, менее ранимы при эндоскопии, чем мягкие стенки пищевода [3,10]. Вместе со своими учениками W.Brunnings и K. Eicken G . Killian изобрел упрощенный бронхоскопический прибор, который был в дальнейшем значительно усовершенствован. Ими же была детально разработана техника и методика бронхоскопии [6,10,132]. В 1897 году первую трахеобронхоскопию на живом человеке, после долгих исследований на трупах, выполнил также G.Killian, путем ввода металлической трубки в трахею [6,3,11,13]. Первым бронхоскопическим вмешательством G.Killian было извлечение инородного тела - куска кости [18,17,10,11,13]. Термин «бронхоскопия» также предложен G.Killian. На основании обобщения литературных данных и собственных наблюдений автор подчеркивал роль брохоскопии в распознавании и извлечении инородных тел из трахеи и бронхов [16,12,10,11].

Работу G.Killian активно продолжал C.Jackson, который в 1903 году сконструировал бронхоскоп с проксимальным освещением. Кроме того, C.Jackson обосновал применение биопсии и предложил проводить бронхографию через бронхоскоп [15,6,16,19,7,20,13]. C.Jackson в 1904 году написал первую монографию о трахеобронхоскопии, в которой он называет G.Killian отцом бронхоскопии [3,2,13]. В 1917 году C.Jackson, используя собственную модель бронхоскопа, впервые произвел механическое удаление «аденомы» правого главного бронха при помощи щипцов, с восстановлением его проходимости [18].

Ученик G.Killian W.Brunings также продолжал работу над усовершенствованием полученных результатов своего учителя. В 1908 году W.Brunings сконструировал бронхоскоп с дистальным освещением. Бронхоскоп, сконструированный W.Brunings, удачно применялся в практике врачей-бронхологов вплоть до 50-х годов XX века [2,21,3,7,13].

Во время III Международного Ларинго-Ринологического конгресса, проходившего в Берлине в 1911 году, сам G.Killian признавался, что изобретенный им бронхоскоп, который в дальнейшем усовершенствовали C.Jackson (1904) и W.Brunings (1908), все еще далёк от совершенства [10]. G.Killian оказался прав, и в течение следующих 50 лет бронхоскопия использовалась в практике врачей-оториноларингологов в основном для удаления инородных тел из трахеобронхиального дерева. Применение современного наркоза способствовало дальнейшему совершенствованию бронхоскопии. Прогресс торакальной хирургии, фтизиатрии, пульмонологии и онкологии создал предпосылки для развития бронхологических методов [1,3,22,23,4,8]. В 1956 году H.Friedel сконструировал жесткий дыхательный бронхоскоп, что позволило выполнять исследования под наркозом с искусственной вентиляцией легких [3,24,13]. Применение дыхательного бронхоскопа H.Friedel позволило обеспечить безопасность исследования бронхов. Дыхательный бронхоскоп H.Friedel используется бронхологами в отдельных клиниках до настоящего времени.

А что касается появления стекловолоконных эндоскопов, то это связано с именем японского бронхолога S.Ikeda, который первым выполнил бронхофиброскопию в 1968 году [3,9,20,13]. Создание гибкого бронхоскопа явилось подлинной революцией в бронхологии. Изобретение S.Ikeda и соавторов бронхофиброскопа увеличило ценность как диагностической, так и лечебной бронхоскопии и расширило круг ее применения. Разрешающие возможности бронхоскопии расширились: стало возможным осмотреть ветви трахеобронхиального дерева вплоть до бронхов VI порядка [5,15,6,3,9,22,23,8]. Однако у бронхофиброскопов есть и недостатки. Так, сильное сдавливание прибора, например зубами, приводит к гибели стекловолокон, что приводит к появлению черных точек в поле зрения и ухудшению изображения. Фибробронхоскоп существенно изменил и технику бронхоскопии. Ее стали вновь выполнять под местной анестезией, почти не причиняя больным неприятных ощущений. Бронхофиброскопию с успехом выполняют в амбулаторных условиях, в пульмонологических стационарах и кабинетах, в отделениях реанимации [23,13,4,8]. Казалось, что нужда в жестких бронхоскопах отпала навсегда. Однако создание высокоэнергетических медицинских лазеров определило новое направление в бронхологии — оперативную эндоскопию и для нее вновь потребовались жесткие эндоскопы [1,18,6,3,9,25,26,27]. Поэтому на вооружении современной бронхологии имеются как гибкие, так и жесткие эндоскопы и инструменты, позволяющие выполнять широкий спектр диагностических и лечебных манипуляций в трахее и бронхах как под местной анестезией, так и под наркозом.

В 1984 году в США были созданы первые видеоэндоскопы EVF-F, EVD-XL, EVC-M. В современных видеоэндоскопах, благодаря использованию высокоэффективных линз и точных систем цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц, удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз [3,9,7,13,4,8]. При этом цветопередача не ухудшается. Видеоэндоскопы более надежны в работе, так как их можно изгибать под любым углом и даже завязывать узлом, не боясь, повредит эндоскоп. Значительно уменьшилась нагрузка на глаза врача-эндоскописта. Благодаря использованию видеоэндоскопов удается выявить мельчайшие изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов, что позволяет диагностировать рак этих органов на ранней стадии развития [15,18,6,3,19,28,27].

Бронхология вступила в XXI век с «виртуальной бронхоскопией». Создание виртуальной бронхоскопии связано с развитием компьютерной томографии. Особенностью данной программы является то, что при компьютерно-томографическом исследовании различные патологические изменения трахеобронхиального дерева визуализируются в трехмерном изображении [29,30,31,32,33]. Виртуальная бронхоскопия эффективно применяется в диагностике центрального и периферического рака легких, бронхоэктазов, туберкулеза и множества других заболеваний трахеобронхиального дерева. Виртуальная бронхоскопия значительно облегчает работу врача и совершенно безболезненно для пациента. Ведущие организации в области виртуальной бронхоскопии сосредоточены в основном в США, Японии и Франции. Но и этот метод исследования имеет свои недостатки. Так, при виртуальной-бронхоскопии не возможно оценить состояние поверхности слизистой оболочки бронхов [30,28,33]. Кроме того, только при традиционной бронхоскопии возможны биопсийные манипуляции, которые недоступны для виртуальной бронхоскопии [29,32,34,33].

Еще одним достижением современной бронхологии является использование ультразвукового исследования при бронхологическом исследовании. Это ультразвуковой датчик, встроенный в проксимальную часть эндоскопа, с помощью которого получается требуемая информация. Данный метод исследования удачно применяется в диагностике и дифференциальной диагностике рака легких, средостения, лимфатических узлов [35,36]. Большинство исследований в данном направлении проводятся в основном экспертами США. Название данного исследования (EUS - endoscopic ultra sound) также предложено специалистами из США.

В России первую бронхоскопию выполнил К.М.Шмидт в 1903 году. Большую роль в становлении и развитии бронхоскопии сыграли российские ученые Н.А.Шнейдер (1909) и В.И.Воячек (1911). В 1911 году, опираясь на собственные наблюдения, В.Д.Соколов успешно применил бронхоскопию при лечении больных абсцессом легкого. Работу этих ученых продолжили советские ученые В.Л.Трутнев (1927), Г.И.Лукомский (1963), Л.Ц.Иоффе (1969), Е.В.Климанская (1972), А.А.Овчинников (1980) и др. [2,6,3]. В современной России одним из видных бронхологов является Н.Е.Чернеховская.

Первым бронхологом Азербайджана является профессор Фаик Фридунович Агаев, который выполнял бронхоскопию жестким бронхоскопом, а затем и бронхофиброскопом на базе клиники НИИ легочных заболеваний Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики.

Таким образом, в развитии бронхоскопии можно выделить три этапа. На первом, который начался в конце XIX в. и продолжался до конца 50-х годов ХХ в., бронхоскопию выполняли под местной анестезией, как правило, с помощью жестких бронхоэзофагоскопов, имевших двойное назначение — осмотр трахеобронхиального дерева и пищевода. Бронхоскопию в этот период выполняли главным образом по поводу инородных тел дыхательных путей и осуществляли ее преимущественно отоларингологи. Процедура была весьма травматичной, больные переносили ее тяжело.

С появлением и усовершенствованием общего обезболивания стала активно развиваться легочная хирургия и показания к бронхоскопии существенно расширились. Этому способствовало создание в конце 50-х — начале 60-х годов дыхательных бронхоскопов, позволивших выполнять бронхоскопию под наркозом с миоплегией и инжекционной вентиляцией легких, что существенно облегчило страдания больных и сделало исследование более безопасным. Прогрессу бронхоскопии на этом, втором этапе ее развития способствовало появление линзовых телескопов с прямой, боковой и ретроградной оптикой, разнообразных инструментов для биопсии, экстракторов, ножниц, электрокоагуляторов. На этом этапе бронхоскопия перешла в руки торакальных хирургов.

Подлинной революцией в бронхологии и началом третьего, современного этапа в развитии бронхоскопии явилось создание в 1968 году гибкого бронхофиброскопа, а затем и видеоэндоскопа в 1984 году, с помощью которых появилась возможность осматривать долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи всех отделов легкого, производить визуально контролируемую биопсию, вводить лекарственные растворы..