Статьи: Классификация эндометриоза ENZIAN

Введение

Эндометриоз - хроническое воспалительное заболевание, которое может вызывать боль в области таза и бесплодие. Обычно он поражает от 2 до 10% женщин репродуктивного возраста [ 1 ]. В 2010 г. распространенность эндометриоза среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет во всем мире составляла около 1,7 миллиарда [ 2 ]. Согласно опросу, проведенному Статистическим управлением Кореи, количество пациентов, посетивших больницу по поводу эндометриоза, составляло около 100 000 в 2016 году и 120 000 в 2018 году и постепенно увеличивается [ 3]. С тенденцией к росту эндометриоза, вероятно, увеличатся и медицинские расходы. Ежегодное экономическое бремя эндометриоза, включая прямые расходы на здравоохранение и косвенную потерю производительности, оценивается в 22 миллиарда долларов США в 2002 году и 69,4 миллиарда долларов в 2009 году в Соединенных Штатах Америки [ 4 ].

Отсутствие золотой стандартной системы стадирования - серьезная проблема в лечении эндометриоза. Воспроизводимая и хорошо организованная система классификации необходима не только для разъяснения коммуникации между врачами, но и для стандартизации оптимальной стратегии лечения. Сэмпсон [ 5] впервые классифицировал эндометриоз, описав геморрагические кисты яичников и связанное с ними образование спаек в 1921 году. Он классифицировал гематомы яичников на четыре подгруппы: фолликулярные, лютеиновые тела, стромальные и эндометриальные. Однако, ни одна системы оптимальной классификации в настоящее время не существует, и полезность существующих систем классификации является спорной. Клинические проявления эндометриоза разнообразны, а взаимосвязь между симптомом и тяжестью заболевания неоднозначна. До сих пор было предпринято много усилий, чтобы лучше классифицировать эндометриоз. Идеальная система классификации должна быть в состоянии объяснить степень заболевания, спрогнозировать боль и фертильность, предоставить пациентам точную информацию и отразить анатомические особенности. В данной статье рассматриваются четыре стандартные системы классификации, а именно:

Классификация Американского общества репродуктивной медицины

Американское общество фертильности (AFS) предложило уникальный подход - шкалу AFS в 1979 году [ 6 ]. Стадия эндометриоза определялась по совокупному баллу. Система взвешенных значений оценивалась и суммировалась в соответствии с размером эндометриоидных поражений в яичниках, брюшине и фаллопиевых трубах, а также тяжестью спаек на каждом из вышеупомянутых участков. Система стадий была разделена на четыре стадии: I (от 1 до 5 баллов, легкая), II (от 6 до 15 баллов, средняя), III (от 16 до 30 баллов, тяжелая) и IV (от 31 до 54 баллов, обширная). Однако некоторые критики указали на проблему с этой системой классификации. Хассон [ 7], например, указали на отсутствие связи между стадией заболевания и клиническими симптомами боли и бесплодия. Поэтому в 1985 г. эта система была пересмотрена (рисунок 1). Они определили классификацию стадий как минимальную, легкую, среднюю и тяжелую, и каждый балл был переклассифицирован как от 1 до 5, от 6 до 15, от 16 до 40 и более 40. Трубный эндометриоз был исключен из пересмотренной классификации, а поражения эндометриоза были разделены на поверхностные и глубокие поражения. Размер глубокого эндометриоза яичников> 3 см составил 20 баллов, а плотная адгезия яичников и плотная закупорка маточных труб были увеличены до 16 баллов. Кроме того, единичная находка полной облитерации тупика набрала 40 баллов и была классифицирована как тяжелое заболевание. В 1996 году эта система оценки была переименована в пересмотренную классификацию Американского общества репродуктивной медицины (rASRM) [ 8 ].

Внешний файл, содержащий изображение, иллюстрацию и т. Д. Имя объекта - yujm-2020-00444f1.jpg

Открыть в отдельном окне

Рисунок 1.

Пересмотренная классификация эндометриоза Американского общества репродуктивной медицины. Эта система является известной классификацией эндометриоза. Воспроизведено Американским обществом репродуктивной медицины [ 8 ] с разрешения Elsevier.

Одним из преимуществ классификации rASRM является то, что она принята во всем мире и широко используется в последние годы. Кроме того, им легко пользоваться, и врачи могут легко объяснить пациентам степень эндометриоза. Однако есть несколько недостатков. Во-первых, существует разница между гистологически диагностированным эндометриозом и визуально диагностированной стадией. Fernando et al. [ 9] сравнили патологические данные хирургически удаленного эндометриоза и визуально диагностировали стадию rASRM. Стадии I-IV rASRM совпадали у 49,7%, 80,3%, 78,1% и 78,9% пациентов, соответственно, что указывает на то, что женщины с заболеванием стадии I rASRM с большей вероятностью будут ошибочно диагностированы как имеющие эндометриоз при визуальном осмотре. Во-вторых, воспроизводимость оценки rASRM плохая. Hornstein et al. [ 10 ] сообщили, что сравнение оценок между наблюдателем и внутри наблюдателя привело к изменению стадии эндометриоза у 52% и 38% пациентов соответственно. В-третьих, тяжесть боли и бесплодия не коррелирует со стадией rASRM. В исследовании 244 пациентов Vercellini et al. [ 11] сообщили, что стадия эндометриоза не всегда была связана с болевыми симптомами и что только наличие вагинальных поражений часто ассоциировалось с тяжелой глубокой диспареунией. Кроме того, согласно Guzick et al. [ 12 ], наблюдалось небольшое снижение частоты наступления беременности при эндометриозе IV стадии, но не было обнаружено значительных различий в частоте наступления беременности между разными стадиями. В-четвертых, классификация rASRM не учитывает наличие глубоко инфильтрирующего эндометриоза (DIE) в различных участках, таких как маточно-крестцовые связки, мочевой пузырь, влагалище и кишечник. Поэтому для дополнения DIE в забрюшинных структурах была разработана классификация ENZIAN.

ENZIAN классификация

Классификация ENZIAN была введена в Австрии в 2005 г. [ 13 ]. Оценка ENZIAN, как и классификация rASRM, определяется степенью эндометриоза во время операции. Когда классификация ENZIAN была впервые разработана, ее цель заключалась не в том, чтобы конкурировать с классификацией rASRM, а в том, чтобы дополнить ее в отношении описания DIE. Однако, согласно Haas et al. [ 14], произошло непреднамеренное частичное совпадение с оценкой rASRM. Пятьдесят восемь из 160 пациентов с одиночным поверхностным заболеванием брюшины в кармане полости Дугласа, маточно-крестцовой связке или их комбинации были классифицированы согласно ENZIAN, хотя они не соответствовали критериям DIE и ранее были классифицированы в соответствии с классификация rASRM. Таким образом, в 2010 и 2011 годах была проведена два пересмотра системы классификации ENZIAN, чтобы исправить перекрытие между системами rASRM и ENZIAN и упростить ее использование (Рис. 2) [ 15 , 16]. Пересмотренная классификация ENZIAN была упрощена за счет разделения забрюшинных структур на три отсека. Задняя часть матки была разделена на отсек A, состоящий из ректовагинальной перегородки и влагалища, отсек B, состоящий из маточно-крестцовой связки и стенок таза, и отсек C, состоящий из сигмовидной и прямой кишки. Тяжесть поражения установлена ​​на инвазивность <1 см для степени 1, инвазивность от 1 до 3 см для степени 2 и инвазивность> 3 см для степени 3. Префикс «E» указывает на наличие опухоли эндометриоза. Число, следующее за префиксом, указывает размер поражения, а после числа строчная английская буква указывает пораженный отдел. Две строчные английские буквы означают двустороннее заболевание. Инвазия эндометриоза в другие органы в полости таза и в отдаленные органы выражается следующим образом: «FA» определяется как аденомиоз, «FB» - как поражение мочевого пузыря, «FU» - как внутреннее поражение мочеточника, «FO» - как поражение. других локализаций и «FI» как поражение кишечника. Этот пересмотр помогает врачам лучше понимать и использовать классификацию ENZIAN.

Внешний файл, содержащий изображение, иллюстрацию и т. Д. Имя объекта - yujm-2020-00444f2.jpg

Открыть в отдельном окне

Рис 2.

Система стадирования ENZIAN для женщин с глубоким эндометриозом. Эта система была разработана в качестве дополнения к пересмотренной шкале Американского общества репродуктивной медицины, чтобы предоставить подробное описание структуры забрюшинного пространства. По материалам 7-й конференции Stiftung Endometriose Forschung [ 16 ] ( https://www.endometriose-sef.de/aktivitaeten/klassifikation-enzian/ ).

Одним из преимуществ классификации ENZIAN является то, что она дает подробное описание забрюшинных структур. Компартмент можно разделить на три части, и можно описать степень тяжести каждого отсека, а также степень удаленных поражений, таких как диафрагмальные и мочеточниковые инвазии. Во-вторых, классификация ENZIAN может быть определена методами визуализации и использована для хирургического планирования. В исследовании сообщается, что магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет прогнозировать степень заболевания до операции с использованием шкалы ENZIAN и позволяет предоперационное планирование операции. Ди Паола и др. [ 17] провели ретроспективное исследование (n = 115), сравнивая гистопатологические показатели по шкале ENZIAN с показателями по шкале ENZIAN, обнаруженными с помощью предоперационной МРТ. Точность оценок ENZIAN, выявленных с помощью предоперационной МРТ, составила 95% с низким уровнем ложноотрицательных результатов 4% [ 17 ]. В-третьих, локализация и степень заболевания, как описано в пересмотренной шкале ENZIAN, связаны и коррелируют с наличием и тяжестью различных симптомов [ 18 ]. Другой исследователь также сообщил, что классификация ENZIAN, по-видимому, связана с болью, хотя общее мнение остается слабым [ 19 ].

Однако есть несколько недостатков. Во-первых, классификация ENZIAN имеет низкий уровень международного признания. В настоящее время он широко не используется, но в основном используется в немецкоязычных странах. Во-вторых, пациенты могут не сразу понять классификацию ENZIAN из-за сложности стадии и недостаточного знания анатомии таза. Если имеется 2-сантиметровый односторонний инфильтрат эндометриоза, по классификации ENZIAN это выражается как «E2b». Эта терминология неточно передает пациенту степень тяжести заболевания. В-третьих, оценка ENZIAN будет неточной, если хирургическое рассечение глубоких инвазивных образований выполнено не полностью или если исследование изображений выполняется без хирургического вмешательства. В-четвертых, даже если классификация ENZIAN предсказывается модальностями визуализации, недостаточно исследований относительно полезности классификации, определенной с помощью изображений. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы уточнить, можно ли использовать предоперационную шкалу ENZIAN для оценки возможности хирургического вмешательства или полной резектабельности.

Индекс фертильности эндометриоза

Целью разработки системы EFI является прогнозирование частоты наступления беременности у пациентов с хирургически задокументированным эндометриозом, которые не пытались забеременеть с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В 2010 г. Адамсон и Паста [ 20 ] предложили систему EFI на основе данных 579 бесплодных пациентов с хирургическим диагнозом эндометриоза (Рис. 3). После разработки EFI были собраны данные еще 222 пациентов для корреляции фактических результатов. Система EFI отражает исторические факторы, такие как возраст, продолжительность бесплодия и предыдущие беременности. Для беременности требуется правильное функционирование маточной трубы, фимбрии и яичника. Функциональная оценка показывает, хорошо ли имплантирован эмбрион в матку, может ли матка обеспечить раннюю среду для эмбриона или могут ли маточные трубы хорошо захватить яйцеклетку. Наименьший балл функции рассчитывается путем оценки функции яичника, маточной трубы и фимбрии для каждой стороны и добавления самого низкого балла слева и самого низкого балла справа. Функциональные баллы определяются хирургом и варьируются от 0 до 4 баллов следующим образом: отсутствует или нефункционален как 0, тяжелая дисфункция - как 1, умеренная дисфункция - как 2, легкая дисфункция - как 3 и нормальная - как 4. Включены не только наименьшая функциональная оценка, но также и другие хирургические факторы, такие как общая оценка rASRM и оценка поражения эндометриоза по rASRM. Наконец, оценка EFI рассчитывается путем суммирования исторической и хирургической оценки и колеблется от 0 до 10 баллов, где 10 означает лучший прогноз, а 0 - худший прогноз.

Внешний файл, содержащий изображение, иллюстрацию и т. Д. Имя объекта - yujm-2020-00444f3.jpg

Открыть в отдельном окне

Рис 3.

Система индекса фертильности эндометриоза (EFI). Эта оценка предсказывает исход фертильности для женщин, которые попытались зачать ребенка без экстракорпорального оплодотворения после хирургически задокументированного эндометриоза. Воспроизведено из книги Адамсона и Пасты [ 20 ] с разрешения Elsevier.

Система EFI имеет явное преимущество в прогнозировании исхода беременности. Оценка EFI лучше, чем классификация rASRM, отражает частоту наступления беременности. По данным Zeng et al. [ 21 ], частота наступления беременности составила 53,6%, 36,0%, 51,7% и 41,7% на стадиях I, II, III и IV rASRM, соответственно, без статистически значимой разницы ( p = 0,246). Тем не менее, частота наступления беременности по шкале EFI была статистически значимой и составила 8,3% в группе с оценкой EFI от 0 до 3, 41,2% с оценкой от 4 до 7 и 60,9% с оценкой от 8 до 7 баллов. 10 ( р <0,001) [ 21 ]. Точно так же оценка EFI является более надежной системой для прогнозирования исходов ЭКО у пациентов с эндометриозом, чем классификация rASRM. Wang et al. [ 22] сообщили, что результаты ЭКО были выше у пациентов с оценкой EFI 6 или выше, чем у пациентов с оценкой 5 или меньше. Однако система EFI имеет следующие недостатки. Во-первых, оценка EFI не коррелирует с болью. Во-вторых, так как наименьшая оценка функции оценивается субъективно, общая оценка может варьироваться в зависимости от хирурга. На сегодняшний день нет исследований по оценке надежности между наблюдателями и воспроизводимости результатов внутри наблюдателя в системе EFI. В-третьих, оценку EFI сложнее использовать, чем классификацию rASRM и оценку ENZIAN, поскольку она требует вычисления и сложения оценок по различным категориям.

Классификация Американской ассоциации гинекологических лапароскопистов

В 2007 г. AAGL инициировала проект по разработке новой классификации эндометриоза [ 23]. Тридцать экспертов по эндометриозу попросили дать оценку от 0 до 10 баллов на основе важности каждого участка поражения для исходов боли, бесплодия и хирургических трудностей. Эта система содержала всю основную информацию, которая считалась важной для количественной оценки степени заболевания у пациента. Кроме того, хирургические трудности были разделены на четыре уровня: уровень 1, удаление или иссушение поверхностных имплантатов и простые тонкие бессосудистые спайки; 2 уровень - удаление эндометриом яичников; аппендэктомия; глубокий эндометриоз, не затрагивающий влагалище, мочевой пузырь (не требующий наложения швов), кишечник или мочеточник; плотные спайки, не затрагивающие кишечник и / или мочеточник; уровень 3 - плотные спайки кишечника и / или мочеточника; хирургия мочевого пузыря, требующая наложения швов; уретеролиз; хирургия кишечника без резекции (бритья); 4 уровень - резекция кишечника с анастомозом конец в конец; реимплантация или анастомоз мочеточника [24 ]. Для проверки балльной системы у пациентов до операции собирали баллы по визуальной аналоговой шкале и анамнез бесплодия. В 2012 году Специальная группа по интересам AAGL сообщила, что предварительные результаты, представленные на встрече AAGL в Лас-Вегасе, были обнадеживающими и что классификация AAGL для эндометриоза была подтверждена на предмет наличия боли, бесплодия и хирургических трудностей. Однако классификация AAGL еще не полностью подтверждена и опубликована, хотя с момента ее первого предложения прошло более 10 лет. Требуются дальнейшие исследования и обсуждение классификации AAGL.

Обеспокоенность текущими четырьмя системами классификации и потребность в новой системе при эндометриозе.

В дополнение к четырем классификациям, описанным в этой статье, существуют и другие предложения. В середине 1980-х годов было обнаружено, что тонкие или непигментированные поражения содержат эндометриальные железы и строму [ 25 ]. Хотя значение тонких поражений неясно, они могут соответствовать начальной фазе, когда начинается эндометриоз. Тем не менее, трудно классифицировать эти тонкие поражения на конкретные и подразделенные системы с помощью вышеупомянутых классификаций. Наконец, Koninckx et al. [ 26 ] предположили, что в 2011 году эндометриоз следует классифицировать на тонкие, типичные, кистозные, глубокие, аденомиотические и поражения перитонеального кармана. Однако эта классификация не была общепринятой и валидированной.

Каждая классификация, рассматриваемая в настоящем исследовании, имеет свои плюсы и минусы. Самой большой проблемой нынешних систем классификации, по-видимому, является их плохая корреляция с симптомами. Симптомы и интенсивность варьируются в зависимости от пораженного участка, глубины инвазии и степени заболевания; в частности, боль, связанная с эндометриозом, может выражаться в различных фенотипах, таких как дисменорея, диспареуния, хроническая тазовая боль и дизурия. Существующие в настоящее время системы классификации содержат ограниченные исследования взаимосвязи между болью и тяжестью эндометриоза. Соответственно, следует разработать новую систему классификации, чтобы лучше отразить взаимосвязь между болью и тяжестью эндометриоза.

В 2011 году Абрао и Миллер [ 27] опубликовал статью под названием «Шесть веских причин для НОВОЙ классификации эндометриоза». Они предположили, что идеальная классификация должна удовлетворять следующим условиям: (1) четко описывать локализацию и степень заболевания - перитонеальный, яичниковый и глубокий эндометриоз, включая кишечник, мочеточник и мочевой пузырь; (2) обеспечивают тесную корреляцию с симптомами эндометриоза: болью (дисменорея, диспареуния, дизурия и дисхезия) и бесплодие; и (3) отражают хирургические трудности, возникающие в связи с локализацией заболевания. Этому способствует включение все более радикальных процедур, таких как уретеролиз и резекция кишечника; (4) быть удобными для пользователя с инструментами, способствующими поддержке загруженной практики хирурга, позволяя заполнить документацию сразу после завершения процедуры; (5) быть валидными как для боли, так и для бесплодия. При надлежащей проверке эта новая система может быть наиболее полезной для терапевтических и прогностических соображений; (6) создать всеобъемлющий универсальный язык, значимый как для практикующих врачей, так и для исследователей, тем самым обеспечивая основу для коллегиального сотрудничества, которое в конечном итоге продвинет наше понимание болезни.

Совсем недавно Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) опубликовало рекомендации по хирургическому лечению DIE [ 28]. Рабочая группа Европейского общества гинекологической эндоскопии, ESHRE и Всемирного общества эндометриоза (WES) совместно разработала рекомендации по хирургическому лечению DIE. Они заявили о важности классификации DIE, но также подчеркнули ограничения существующей системы, особенно в отношении оценки тяжести заболевания. Рабочая группа рекомендовала задокументировать следующую информацию: расположение поражений DIE; маточно-крестцовые связки, в том числе наличие инфильтрации мочеточников; ректовагинальная перегородка, включая поражение стенки / слизистой оболочки влагалища; кишечник, включая поражение мышечного слоя; мочевой пузырь, включая поражение мускулов и устьев мочеточника; другие стороны в тазу; экстратазовые локации; вовлечение яичников; размеры высыпаний; количество высыпаний;

На сегодняшний день не существует золотого стандарта классификации эндометриоза. Существует только экспертный консенсус относительно текущих систем классификации. WES опубликовал консенсусное заявление по классификации эндометриоза в 2017 году. Международные эксперты из 29 организаций систематически оценивали классификацию эндометриоза и пришли к такому консенсусу [ 19 ]. WES предложил учитывать следующие рекомендации в критических ситуациях. Все женщины, перенесшие операцию, должны пройти классификацию rASRM для получения максимальной информации, пока не станет доступна лучшая классификация, а женщины с DIE должны дополнительно пройти классификацию ENZIAN. EFI необходимо дополнительно заполнить у женщин, которым в будущем необходимо учитывать фертильность [ 19 ].

Заключение

На сегодняшний день нет единой системы классификации, позволяющей адекватно классифицировать эндометриоз. Классификация rASRM является наиболее широко используемой и полезна для врачей для объяснения пациентам степени тяжести эндометриоза. Классификация ENZIAN подробно описывает DIE с вовлечением забрюшинных структур. Кроме того, классификация ENZIAN, вероятно, может быть определена с использованием методов визуализации и использоваться для хирургического планирования. Тем не менее, необходима внешняя проверка ценности ENZIAN в дальнейших исследованиях. Оценка EFI позволяет прогнозировать исход фертильности для женщин, которые пытаются зачать ребенка без ЭКО после хирургически задокументированного эндометриоза. Точно так же оценка EFI представляется надежной системой для прогнозирования результатов ЭКО у пациентов с эндометриозом. Еще многое предстоит узнать и многое сделать в отношении классификации этого сложного и трудного заболевания. Следует установить оптимальную классификацию, чтобы точно отражать симптомы и степень заболевания, а также определять стратегии лечения. Кроме того, было бы более идеально, если бы стадия заболевания и клинический прогноз были точно предсказуемы с использованием новой системы классификации без хирургического вмешательства.