Полный текст статьи:
Периодический анализ иностранных публикаций показывает, что развитие проктологии за рубежом идет интенсивно, оставаясь в рамках прежних фундаментальных работ, как русских [1, 2], так и иностранных [33]. Единственным, пожалуй, отличием является почти полное отсутствие в иностранной периодике анализа ошибок в аноректальной хирургии, тогда как в отечественной литературе этому посвящены многие специальные исследования [3]. По-видимому, дело в более давнем, на 100 лет раньше, чем в нашей стране [27, 28], официальном признании проктологии за рубежом и, соответственно, в более квалифицированном лечении этих больных у специалистов.
В учении о геморрое приведены новые методики оценки степени тяжести болезни и результатов разных операций методом допплеровского сканирования [4]. У 20 больных выполнена трансанальная деартериализация геморроидальных сосудов с последующей анопексией, а у других 20 – открытая геморроидэктомия. Больных наблюдали ежедневно в течение 1 нед, а затем опрашивали через 2, 4 и 12 мес. В 1-й группе боли в области операции были меньше (p<0,05), но затем их интенсивность сравнялась.
Через год боли, кровотечения и необходимость ручного вправления узлов были в обеих группах одинаковы; перианальная влажность кожи, анальный зуд и некоторые другие признаки анальной недостаточности после открытой операции были достоверно меньше. Эта единственная работа по геморрою свидетельствует о достаточной разработке проблемы, когда были четко определены показания к радикальной геморроидэктомии по Миллигану–Моргану, внедрены «полухирургические» амбулаторные методы лечения, такие как склеротерапия и трансанальная перевязка ножек трех основных внутренних узлов латексными кольцами (шайбами).
Продолжают обсуждаться операции при хроническом парапроктите (свищи прямой кишки) [5–12]. Иссечение сложных свищей с первичной сфинктеропластикой конец-в-конец вызывает определенный скепсис из-за риска послеоперационного анального недержания. Приведены опыт операций у 72 больных и анализ результатов в течение 1 нед, 1, 3 мес и 1 года. Успех операции определяли по трехмерному эндоанальному ультразвуковому исследованию и по клиническим данным, определяя степень анальной инконтиненции и влажности перианальной области после дефекации. У 12 (16,7%) из 72 оперированных свищ был рецидивным, и им ранее предпринимались операции по лигатурной технике. Средний срок наблюдения – 29,4 (6–91 мес), свищ ликвидирован у 69 (95,8%), рецидив выявлен у 3 больных, у 8 больных отмечена перианальная влажность, иногда с зудом, после стула. Оптимальная методика лечения прямокишечных свищей остается дискутабельной. У 48 больных (39 мужчин, средний возраст 49,9 года) диагностировали 24 поверхностных, 18 транссфинктерных свищей «средней высоты» и 6 высоких свищей. Лечение проводили путем кюретажа свищевых ходов и заполнения их синтетическим биоабсорбируемым материалом (рассасывающаяся «пробка»). Результаты оценивали по срокам полного закрытия свища, что верифицировали с помощью ультрасонографии, по наличию и степени болей в зоне операции и по анальному держанию через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес. Полностью зажили свищи у 33 (69,3%) из 48 больных. Ни в одном случае введенный в свищ препарат не выделялся, не было анального стеноза, кровотечения или других осложнений. Этот опыт пока мал, сами авторы это признают, но идея, на наш взгляд, привлекательна. В одной из работ проведен анализ лечения анальных свищей 60 хирургами с января 2011 по август 2013 г. В анализ вошли 240 операций: 158 (66%) мужчин, у 29 (12%) были свищи при болезни Крона.
Хорошие результаты в течение 3 мес после фистулотомии составили 94%, при применении лоскутной техники – 60%, при закупорке свищевого хода различными биопробками – 20%. Приведены результаты лигатурного лечения транссфинктерных свищей у 93 больных, из которых 30 были ранее неудачно оперированы. При наблюдении в сроки в среднем 19 (4–55) мес анальное держание (по шкале Wexner) было почти нормальным в 40% после первой лигатуры, а после повторной отмечен высокий риск нарушения этой функции. Сообщается о 31 больном, которому после иссечения высокого свища лигатурой выполнена лоскутная анальная пластика. Несколько исследований посвящено, как сказано выше, пломбированию свищей разными биоматериалами; непосредственные результаты удовлетворительны. Как видим, остается широкий спектр методик, и все признают, что любая операция по поводу острого парапроктита или свища, особенно повторные вмешательства, так или иначе ослабляют запирательную функцию заднего прохода или усугубляют уже имеющуюся анальную недостаточность. Таким больным необходимо длительное комплексное послеоперационное лечение – диета, снижающая газообразование в кишечнике, тренировка методом биофидбек (см. ниже).
При очень сложных формах острого парапроктита и свищей в 1–3% случаев не удается избежать рецидива, но это достижение, ибо в прежние годы таких неудач было более 50%. Это связано с трудностями определения внутреннего отверстия парапроктита в рубцово-измененных тканях анального канала, особенно после неудачных предыдущих операций. В этих случаях при выраженной анальной недостаточности, может быть, не следует настаивать на повторных операциях, ведь грозящая в таких случаях слабость запирательного аппарата прямой кишки часто намного более тягостна, чем свищ, а пластические операции на анальном сфинктере успеха не гарантируют, даже при временном отключении каловой струи (сигмостомии). При тщательном туалете после дефекации и элементарном уходе за свищом болезнь может годами не очень сильно беспокоить больных, во всяком случае, меньше, чем анальное недержание. Если в зоне наружного отверстия свища разрастаются плотные ткани, необходима биопсия, хотя, по нашим многолетним наблюдениям, свищи прямой кишки не малигнизируются.
При хирургии анальных трещин все специалисты применяют сфинктеротомию. C.Brown и соавт. [13] считают, что наиболее адекватна латеральная внутренняя сфинктеротомия, причем важна не только ее глубина, но и длина. Проведено исследование длины рассечения внутреннего сфинктера методом трехмерной трансанальной ультрасонографии. Обследованы женщины с анальной трещиной и высоким внутрианальным давлением, а также контрольная группа здоровых женщин. При длине разреза сфинктера меньше 25% показатель нормального (0 по шкале) анального держания был достоверно выше, чем при более длинном рассечении сфинктера.
Рассечение сфинктера менее чем на 25% общей длины жома безопасно. Главное – правильные показания к сфинктеротомии, т.е. предоперационное изучение запирательной функции заднего прохода, а также минимально короткие сроки тампонады прямой кишки после операции.
Необходимо иметь в виду 4 физиологических и морфологических аспекта:
- Частота нарушений анального держания после внутренней сфинктеротомии недооценена, хотя нет достоверных данных и о сфинктеросохраняющих операциях.
- Основной критерий для оценки сфинктеротомии – это остаточное ректальное давление (ректоанальный ингибиторный рефлекс) и учет разной врожденной физиологической разницы силы этого рефлекса.
- Анатомические варианты строения, длины, анального канала и нижнего (дистального) уровня расположения внутреннего анального сфинктера – главные критерии определения не только глубины, но и длины сфинктеротомии.
- Дооперационное изучение ректоанального ингибиторного рефлекса дает возможность объективно оценить функцию анального жома и отработать оптимальный вариант сфинктеротомии.
В нескольких работах [13, 14] исследована анальная недостаточность. У здоровых добровольцев изучены анальная электрочувствительность и аноректальное давление до и после перианальной местной анестезии, а у других добровольцев – те же параметры после спинальной анестезии. У основной группы чувствительность снижалась, а базальное давление и чувство наполнения прямой кишки не изменялись. Местная анестезия снижала давление в дистальной зоне анального канала, а после спинальной анестезии анальный канал был нечувствителен к электростимуляции, но базальное давление снижалось (баллонный тест). Наружный сфинктер не сжимался по команде, но баллон удерживался до уровня 300 мм рт. ст. Сделан вывод, что каловое содержимое удерживается наружным сфинктером без участия центральной нервной системы. По-видимому, афферентные рецепторы этого рефлекса являются местными, контактными, и они расположены поверхностно, в слизистой или подслизистой оболочке дистальной части анального канала.
При обследовании 160 мужчин с жалобами на нарушения запирательной функции прямой кишки (недержание газов) у 47% были также периодические запоры. Это сочетание отмечается неоднократно. При анальной манометрии у 34% больных выявлена дисфункция сфинктера, и только у 19 из 54 из них были структурные аномалии, подтвержденные при ультраволновой сфинктерографии. У 28 больных выявлена сенсорная ректальная дисфункция и у 26 из них (93%) – гипочувствительность прямой кишки.
В этой последней группе достоверно чаще выявлялись запоры (77% против 44% у пациентов с нормальной сенсорностью) со снижением частоты дефекации (19% против 2%) и трудностями при стуле (27% против 8%). При проктографии у этих больных выявлены высокая степень замедленной, продленной более 180 с, дефекации (35% против 10%) и неполная ректальная эвакуация (меньше 55% бариевой взвеси у 50% против 20%). Таким образом, анальная недостаточность выявлена только у 1/3 больных с дисфункциями сфинктера, а в остальных случаях, вероятно, играют роль другие патофизиологические факторы, так что, по-видимому, у большинства взрослых больных эта патология – вторичный феномен.
В 2005–2009 гг. был проведен анализ клиники анальной недостаточности у 230 женщин (средний возраст 59,2 года, 92% белых). Средняя степень тяжести недержания по системе FICI – 32,4, у 2/3 больных тип стула был 1–4 (по Бристольской шкале). У 41% больных были и явления недержания мочи. Ранее 56% этих женщин перенесли эпизиотомию, еще 29% – различные оперативные пособия при родах, и у 15,1% были разные родовые повреждения промежности. Большинство больных (86,1%) страдали более 1 года и 65,4% ранее лечились по этому поводу. Отягощающими факторами анальной недостаточности были сахарный диабет и недержание мочи. Как правило, в таких случаях никакие стандартные и даже специальные меры (биофидбек) неэффективны, и многие авторы все чаще прибегают к разным методикам стимуляции нервов.
В результате стимуляции сакрального нерва у 23 из 25 женщин получен хороший непосредственный эффект, и им имплантирован постоянный пластинчатый стимулятор. При длительном наблюдении – в среднем до 114 (96–164) мес – полное удерживание кала было у 12 (48%) из 23, у двух имплантат удален. Унилатеральная стимуляция бедренного нерва улучшает состояние на короткое время. У 20 больных проводилась на дому 30-минутная ежедневная чрескожная билатеральная стимуляция бедренного нерва в течение 6 нед, после чего 17 больных длительно наблюдали. Показано, что у 2 наступило полное держание, у 10 – снижение на 50% или более частоты эпизодов недержания. В целом получена явная средняя редукция степени недержания – в среднем частота стула снизилась до 6 (8–25) в неделю, а время дефекации увеличивалось с 3 (4) до 5 (8) мин.
Кроме стимуляции нервов в терапии пассивного анального недержания, связанного с дисфункцией внутреннего анального сфинктера, применяется внутрисфинктерное введение разных плотных веществ, но длительных результатов не опубликовано. С января 2006 по декабрь 2009 г. проанализировано лечение анальной недостаточности у 100 больных, обследованных до лечения по Кливлендской шкале недержания [70 женщин, средний возраст 61 (36–82) год], у которых недержание было минимум в течение 36 мес. После однократного внутрисфинктерного введения коллагена степень недержания уменьшилась – по шкале в среднем от 14 (9–18) пунктов до 8 (5–14), – и 68% больных сообщили об улучшении своего состояния, у 38% потребовалась повторная и у 15 больных – третья инъекция; средний интервал между первичной и окончательной инъекциями – 12 (4–16) мес. Результаты, как видим, обнадеживающие, особенно если учесть сложность патологии. Что касается возможного хирургического лечения анального недержания, то чаще всего применяется сфинктеропластика (задняя, передняя, боковая, бок-в-бок, конец-в-конец). При разных методиках пластики успехи разные, нет сравнений до- и послеоперационного качества жизни, но в общем большинство оперированных были довольны результатами.
При выпадении прямой кишки широко применяется внутрибрюшное подшивание передней стенки прямой кишки к крестцу по типу ремня (операция Рипштейна), в том числе в лапароскопическом варианте (L.Faucheron и соавт.) [15]. Мобилизуют верхнюю часть прямой кишки, отслаивают ее от крестца и на натянутую кишку накладывают 2 нерассасывающихся синтетических пластины (mesh) размерами 5×2 см. Пластины подшивают с каждой стороны к крестцовой фасции ниже промонториума, охватывая около 2/3 окружности кишки. Личный опыт авторов – 175 операций с наблюдениями в среднем в течение 74 (24–181) мес. Летальных исходов или тяжелых осложнений не было, рецидив выпадения отмечен у 2 больных через 6 и 24 мес (3% в течение 5 лет).
Продолжаются публикации и по другим операциям. D.Sehmer и соавт. (2013 г.) [16] выполнили промежностную резекцию выпадающих участков прямой кишки у 56 больных (средний возраст 75 лет), результаты прослежены в среднем в течение 25,5 (2–47) мес у 46 больных. Рецидив выпадения в течение 3 лет составил 19,7%. У 25 (54%) больных наладился регулярный послеоперационный стул. По мнению авторов, промежностная резекция – альтернатива операции Альтмайера–Микулича или операции Делорма, особенно у пожилых. M.Russell и соавт. [17] собрали сведения о 1485 больных с выпадением прямой кишки, 706 из них сделана абдоминальная операция и 779 – трансперинеальная. Первичным успехом считали отсутствие осложнений в течение 30 дней. В первой группе была высока послеоперационная инфекция – 9,8% против 3,7% во второй.
В общем, дискуссия продолжается, все основывается на личном опыте авторов. В литературе описывают два патологических состояния, связанных патогенетически с выпадением прямой кишки. Первое – синдром опущения промежности. Клиника складывается из частых длительных тщетных потуг на дефекацию и чувства неполного опорожнения. При контрастной рентгенографии анальный канал располагается ниже костного скелета таза, а плоскость промежности при натуживании – ниже седалищных бугров. Тазовое дно опускается, изменяются аноректальный угол и, соответственно, аноректальный клапанный механизм: уплощение стенок прямой кишки затрудняет ее прохождение через щелевидное отверстие в тазовом дне, что при натуживании ведет к протрузии передней стенки прямой кишки в просвет заднего прохода. Больные вынуждены пальцами отодвигать возникающий «клапан». Лечение симптоматическое – профилактика запоров, иссечение выпадающей слизистой оболочки, склеротерапия (как при геморрое без выпадения узлов), но стойкого эффекта лечение не дает. Второй синдром – солитарная язва прямой кишки – одиночная доброкачественная плоская язва на передней стенке прямой кишки на высоте 10–13 см от ануса. Общее состояние больных не страдает, при биопсии злокачественного роста нет, и такая язва – локальное сдвигание слизистой оболочки прямой кишки. В специальном лечении больные не нуждаются.
Только в одной статье [18] обсуждаются патогенез и лечение крестцово-копчиковых нагноений, связанных с инфицированием эпителиального копчикового хода, предлагается очередная, не подкрепленная анатомическими данными теория образования копчикового хода, а российские исследования по патогенезу пилонидальной болезни [19] иностранным авторам, по-видимому, остаются неизвестны.
В нескольких работах обсуждается хирургия хронических запоров. Необходим тщательный отбор больных, ведь речь идет не об органических поражениях и опухолях, и радикальная хирургия при хронических «доброкачественных» запорах показана не более чем 7–8% больных. Китайские врачи (L.Li и соавт.) [20] с января 2005 по декабрь 2007 г. проанализировали у 117 больных Jinling – операцию субтотальной колэктомии с колоректальным анастомозом и одновременным добавлением цекоректального анастомоза бок-в-бок. Ранее были безуспешно оперированы разными методами 72 (61%) больных. Состояние оперированных оценивали в течение 4 лет, через каждые 1, 6, 12, 36 и 48 мес. У 56 больных операция выполнена с лапароскопической ассистенцией. После 117 операций отмечено 28 осложнений и плохих исходов, без летальных исходов (всего 23,9% неудач). В большинстве случаев осложнения купированы консервативно. Снижение степени запора по шкале Wexner от базовых показателей (21,9) составило 9,8 через 1 мес после операции и 5,1 через 48 мес (p<0,001). Кроме того, при сроках наблюдения в 12, 24 и 48 мес выявлено значительное улучшение функции пищеварения. В общем, операция Jinling при медленно-транзитных запорах с обструктивной дефекацией улучшает качество жизни больных.
В работе T.Ahmad и соавт. [21] дискутируются аспекты функциональных кишечных расстройств типа синдрома раздраженного кишечника. Эта сложная проблема обсуждается в основном гастроэнтерологами, в том числе достаточно подробно – отечественными учеными [19]. Что касается дивертикулярной болезни толстой кишки, то каких-либо новых данных по ее этиологии или лечению нет; основное – вовремя диагностировать острый дивертикулит и определить тактику его лечения [22].
Раннее хирургическое удаление одиночных полипов толстой кишки через эндоскопы остается единственным методом. Предварительная биопсия при полипах не оправдана: в большинстве эти полипы маленькие, и необходимы полное их удаление, гемостатическая коагуляция ложа и исследование всего препарата под микроскопом. В последние годы разработана и внедрена методика петлевого удаления крупных, в том числе предраковых полипов. D.Liberman и соавт. [23] с октября 2006 по ноябрь 2011 г. выполнили 23 эндоскопических подслизистых иссечения и 20 петлевых полипэктомий при полипах размерами 3 см и более. Условия, не годящиеся для петлевой эксцизии:
- Плохая видимость короткой (менее 1 см) ножки.
- Технические трудности наложения петли для удаления полипа одним блоком.
- Помехи, создаваемые колеблющейся головкой полипа.
Эти 3 условия создают так называемый «трудный» полип. Из 43 полипов таких трудных было 23, и они удалены подслизистой резекцией. Из 43 удаленных полипов рак был найден в 8 (18,6%). Обе методики не отличались по времени исполнения – 41,7±13,7 мин при петлевой резекции против 44,9±35,6 мин – при подслизистой. Кровотечение возникло в 1 (4,3%) случае при резекции и в 3 (15%) – при петлевой эксцизии полипа. Обе методики могут быть альтернативны резекции.
Две работы [24, 25] посвящены анализу травм прямой кишки мирного времени; описываются их причины, степень тяжести и разные методы лечения – от трансанального удаления инородного тела до лапароскопических операций при проникающих ранениях.
В заключение отметим, что тематика проанализированных публикаций в основном та же, что и в отечественных работах по проктологии, но за рубежом в последние годы почти не уделяется внимания острому парапроктиту, тогда как именно и только своевременная радикальная хирургия параректального гнойника, изначально связанного с прямой кишкой, решает задачу снижения все еще большого числа больных с прямокишечными свищами и рецидивами парапроктита. Надо полагать, что зарубежные проктологи, так же, впрочем, как и многие наши хирурги, считают, что лучше просто вскрыть сложный высокий (глубокий) параректальный абсцесс, чем применить ту или иную методику дозированной сфинктеротомии. В этом есть своя правда, и эта проблема подлежит подробному исследованию, что, в частности, рассматривается в нашей недавней монографии [26]. Важен еще один аспект. Последние фундаментальные иностранные монографии, переведенные на русский язык [29, 30], включают весь спектр патологии – от геморроя и острого парапроктита до язвенного колита и рака толстой кишки, и если в первой публикации полостная колоректальная хирургия остается еще «ножевой», то во второй уже приведены техника и результаты радикальных лапароскопических операций. В этом плане необходимо отметить две отечественные работы: «Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии» В.Б. Александрова [31] и «Абдоминальная эндохирургия» О.Э.Луцевича и соавт. [32]. С другой стороны, в компетенцию проктологов все чаще входит не только аноректальная хирургия, но и физиология дефекаций, консервативное лечение хронических запоров и анальной недостаточности (разработка и внедрение адаптационной биостимуляции – биофидбек), а также, как сказано выше, неинфекционных колитов и синдрома раздраженного кишечника, так что современное обозначение специальности «колопроктология» правильно. Впервые оно описывалось в фундаментальной книге «Coloproctology and Pelvic Floor», вышедшей из старейшего в мире лондонского проктологического госпиталя [33], а теперь все чаще употребляется и в специальных отечественных трудах [34].
.jpg)
.png)
Комментарии