Статьи: МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Ключевые слова: желудочно-кишечные кровотече- ния, ульцерогенные кровотечения, язвенная болезнь, локализации язвы, эндоскопический гемостаз.

Введение . На сегодняшний день эндо- скопические методы играют ведущую роль в диагностике и лечении желудочно-кишечных кро- вотечений. Несмотря на высокую эффективность современных методов диагностики и консерва- тивного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острыеульцерогенные кровотечения по-прежнему являются причиной летальности у 5–10% больных [3]. Летальность при операциях на высоте кровотечения колеб- лется от 20 до 40% [2]. Эти данные побуждают к поиску надежных малоинвазивных способов остановки кровотечения с применением новых технологий.

Тем временем, возможности эндоскопическо- го гемостаза во многом ограничены, во-первых, локализацией, характером язвенного дефек- та и интенсивностью кровотечения, во-вторых, укомплектованностью эндоскопическим обору- дованием и опытом врача-эндоскописта, который непосредственно осуществляет гемостаз с приме- нением той или иной методики. Эффективность эндоскопической остановки кровотечения, по данным литературы, колеблется в пределах 53,8– 97,6% [1], с рецидивами — от 5 до 46,2% [5]. Летальность при рецидиве кровотечения остается высокой, ее уровень в среднем составляет 30– 40% [4]. Это позволяет, несмотря на постоянное совершенствование эндоскопических методик, упорно отстаивать лечебную тактику, востребо- ванную 30–40 лет назад, сторонникам активной хирургической позиции. По нашему наблюдению, основные неудачи эндоскопического лечения свя- заны с недостаточным опытом специалистов по гастроинтестинальной эндоскопии, ошибками в

выборе метода гемостаза, недостаточной техни- ческой оснащенностью отделений эндоскопии, отсутствием эффективной и адекватной консерва- тивной терапии. Редко причиной неудачи являются особенности источника кровотечения (диаметр сосуда, интенсивность поступления крови, лока- лизация язвенного дефекта).

Цель нашего исследования — определе- ние эффективности активной эндоскопической тактики в лечении пациентов с кровоточащими гастродуоденальными язвами в условиях стацио- нара скорой помощи.

Материал и методы. Для решения поставленных задач был проведен анализ лечения 913 пациентов с кро- вотечением из гастродуоденальных язв (у 61,2% — язва двенадцатиперстной кишки и у 38,8% — язва желудка), поступивших в Александровскую больницу в экстренном порядке в период с 2000 по 2006 г. Пациенты в возрасте от 21 до 60 лет составили 79%, 68,3% больных были мужчины, 31,7% — женщины.

Основная масса больных (57,9%) поступили в стацио- нар после 24 ч от начала кровотечения, каждый третий из них — после 48 ч (табл. 1). Продолжительные догоспиталь- ные сроки при кровоточащих гастродуоденальных язвах обусловлены отсутствием у некоторых пациентов яркой манифестации кровотечения. Исключение составляет лишь небольшая группа больных с аррозией крупных артериаль- ных сосудов, когда массивная кровопотеря за короткое время приводила к резкому ухудшению состояния.

Длительность язвенного анамнеза у пациентов была различной. При этом противоязвенное лечение различны- ми современными препаратами получали все пациенты с язвенным анамнезом. Однако противорецидивное лечение использовали только у 123 (17,8%) пациентов, санаторно- курортное лечение — у 41 (5,9%). Более 80% больных после первого выявления язвы не наблюдались у врача и в дальнейшем не принимали назначенных препаратов по раз- личным причинам (отсутствие симптомов, самолечение и т.д.).

Более чем у половины поступивших пациентов отмеча- лись выраженные нарушения гемодинамики (рисунок). Для оценки определения степени тяжести кровопотери придер-

Сроки госпитализации по годам

Та блица 1

живались классификации, предложенной А.И.Горбашко в 1974 г. При легкой (I степени) кровопотеря доходила до 20% объема ОЦК, средней тяжести (II степени) — от 20 до 30% и тяжелой (III степени) — более 30%.

Средняя и тяжелая степень кровопотери превалировала у мужчин, легкая степень кровопотери была выявлена только у 20,5% больных. Число мужчин, поступивших в стационар в состоянии геморрагического шока (вследствие аррозии крупного артериального сосуда и массивной кровопотери за короткий промежуток времени), в 3,5 раза больше, чем женщин. Именно эта группа является достаточно неблаго- приятной для эндоскопического гемостаза, и ей характерен высокий риск развития рецидива кровотечения и неудач эндоскопического лечения.

После выполнения эндоскопии пациентов разделяли на две группы — с низким и высоким риском неблагоприят- ного исхода. К группе больных с низким риском относили пациентов моложе 60 лет, без признаков шока и отсутствием данных за тяжелую кровопотерю, у которых при эндоскопии выявлялись язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, без признаков продолжающегося кровотечения (пациенты c

кровотечением IIa–III степени согласно классификации Фор- реста). Их госпитализировали на отделения общей хирургии, где им проводили консервативную противоязвенную тера- пию. Пациентов, отнесенных к группе с высоким риском рецидива кровотечения, госпитализировали в реанимацион- ное отделение с целью интенсивного наблюдения и терапии, возможного повторного гемостаза либо подготовки к экс- тренному оперативному лечению. В табл. 2 представлены данные по выявленному темпу кровотечения согласно клас- сификации Форреста.

Установить источник кровотечения при первой эндоско- пии удалось у 784 (85,9%) больных. Основными причинами неудач при первой эндоскопии являлись обильное количество крови или пищевых масс в желудке. Этим больным прово- дили промывание желудка, а затем выполняли повторное исследование. В целом источник кровотечения посредством эндоскопии был визуализирован у 893 (97,8%) пациентов. У 20 пациентов из-за выраженного пилородуоденального стеноза (у 7) и особенностей локализации язвы обнаружить источник кровотечения при эндоскопическом исследовании не удалось.

Распределение больных с кровотечением из язв двенадцатиперстной кишки и желудка по классификации Форреста

Диаметр язвы определяли по данным эндоскопического, рентгенологического исследований, операционных находок и результатов вскрытия умерших. У 34,8% язва была диа- метром менее 1 см. Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки (более 2 см) и желудка (более 3 см) выявлены у 7,1 и 13,3% соответственно. Множественные язвы (2 и более) желудка наблюдали у 29 больных, сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (второй тип язвы по Джонсо- ну) — у 21 больного. Зеркальные язвы луковицы имелись у 59 больных.

Результаты и обсуждение . В период за 2000 г. — начало 2003 г., когда лечебное учреж- дение не обладало возможностью выполнения эндоскопического гемостаза и лечение больных было ограничено консервативной терапией либо хирургическим вмешательством, в стационар по- ступили 395 пациентов с кровотечением из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них 127 были оперированы в первые часы на фоне продол- жающейся кровопотери, 21 — в различные сроки при рецидиве кровотечения, а 247 (63%) — про- лечены только консервативно при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения на момент госпитализации (у 35 — в последующем развился рецидив, поддавшийся консервативной терапии).

При активном внедрении различных спосо- бов эндоскопических методик в 2003–2006 гг. в больнице находились на лечении 518 больных, из которых оперирован 71 пациент, в том числе 8 — при рецидиве кровотечения после проведения эндоскопического гемостаза. Лапароскопическое ушивание язвы выполнено у 12 больных при ее локализации на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, когда осуществить надежный эндоскопический гемостаз, по разным причинам, не удавалось. Остальным 447 (86%) больным успешно выполнены различные способы эндоскопического гемостаза, несмотря на то, что пациенты с кровотечением из язв по Форресту IА и IВ составили больше половины (52,7%). У 17 из них при развившемся рецидиве кровотечения

применяли эндоскопический гемостаз повторно. При этом использовали комбинированные методы эндоскопического гемостаза — наиболее часто сочетали инъекционное введение раствора адре- налина в разведении 1:10 000 на физиологическом или гипертоническом растворах натрия хлорида с последующим клипированием сосуда или аргоно- плазменной коагуляцией. При кровотечении из острых язв с мягкими краями хорошо себя заре- комендовало в качестве монотерапии лигирование кровоточащей язвы, заключающееся в наложении лигатуры на втянутый в колпачок эндоскопа учас- ток слизистой оболочки вместе с аррозированным сосудом.

Летальность после хирургического лечения составила 11,4%, (умер 21 пациент после пер- вичных операций и 4 — оперированных после рецидива), после консервативного лечения — 1,9% и после эндоскопического гемостаза — 1,1%. При этом стоит отметить, что группа больных, которым проведена консервативная терапия (до 2003 г.), была менее отягощенной, нежели группа оперированных пациентов, т.е. выбор пациентов для оперативного лечения был вынужденным (высокий риск рецидива, рецидив кровотече- ния, продолжающееся кровотечение, сочетанные осложнения язвенной болезни), и оно часто прово- дилось без предварительной подготовки. Поэтому сравнение летальности в этих группах является несколько условным. В отличие от этого эндоско- пическое пособие выполнялось всем пациентам, а оперативное лечение осуществлялось при невоз- можности гемостаза и рецидиве профузного кровотечения.

Применение эндоскопических методик при условии соблюдения необходимых мер, направ- ленных на предупреждение аспирации крови и пищевых масс в верхние дыхательные пути, мониторинге состояния гемодинамики, проводи- мых в блоке критических состояний приемного отделения, позволяет свести к минимуму долю пациентов, нуждающихся в экстренной операции,