Статьи: Обзор: Осложнения колоноскопии 2017. Нижние отделы.

Полный текст статьи:

Обзор осложнений, возникающих при проведении диагностической колоноскопии

Введение

С развитием научно-технического прогресса в медицине колоноскопия давно вошла в обиход практикующих врачей как один из основных методов инструментальной диагностики, став рутинной процедурой для исследования широкого спектра кишечных симптомов и состояний. Являясь по сути безопасным, все же как и любое вмешательство колоноскопия может вызвать осложнения. Многие из них довольно незначительны, некоторые могут стать серьёзным подспорьем, и лишь в единичных случаях проведение колоноскопии может закончиться летальным исходом (приблизительно в 1 случае из 20000) [1]. Однако при грамотном определении показаний, а так же при соблюдении техники исследования риск возникновения серьезных осложнений можно свести к минимуму. Нельзя забывать о том, что необходимо предупредить пациента о всех возможных неблагоприятных исходах во время подписания им информированного согласия на процедуру. Важно помнить, что частота серьезных побочных эффектов значительно выше у пациентов старшего возраста и с множеством сопутствующей патологии.

Более 85% осложнений колоноскопии наблюдаются у пациентов, которым проводится полипэктомия [2]. Однако чаще осложнения не стратифицируются в зависимости от того, была ли выполнена данная лечебная манипуляция или нет, так что и мы не будем разделять осложнения, связанные с диагностической колоноскопией и лечебной. В данной статье будут рассмотрены основные причины осложнений, а так же методы их профилактики.

Причины и классификация осложнений

Основными причинами осложнений при проведении диагностической колоноскопии являются следующие:

- Несоблюдение техники исследования;

- Неправильный подбор метода подготовки пациента к иcследованию;

- Необоснованные показания к колоноскопии.

К факторам, повышающим риск возникновения осложнений относятся следующие состояния [1]:

- пожилой возраст пациента;

- сопутствующая множественная соматическая патология;

- колит в фазе обострения;

- предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза;

- дивертикулез толстой кишки;

- наличие внутренних грыж;

- лечебная колоноскопия.

Все осложнения можно разделить на 3 группы в зависимости от сроков их возникновения:

- Осложнения в ходе подготовки пациента к колоноскопии;

- Осложнения, возникающие непосредственно при проведении исследования;

- Отсроченные осложнения, возникающие через некоторое время после окончания процедуры.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся осложнения.

Осложнения в ходе подготовки пациента к колоноскопии;

Большинство осложнений, возникающих в процессе подготовки кишечника к исследованию незначительны и включают в себя тошноту, рвоту, вздутие живота, недомогание. При приёме препаратов стимулирующего и осмотического действия могут наступить нарушения водно-электролитного баланса. В тяжелых случаях развивается гиповолемия, дегидратация и гипокалиемия. Было замечено, что гипокалиемия чаще возникала у пациентов, принимающих диуретики, в частности тиазидные. Это следует учитывать при подборе препарата для подготовки к исследованию [3].

Препараты на основе фосфатов могут привести к повреждению почек, вплоть до развития хронической почечной недостаточности вследствие осаждения кристаллов фосфатов в почечных канальцах [1].

Осложнения, возникающие непосредственно при проведении исследования

Осложнения этой группы зачастую возникают в связи с грубыми нарушениями техники выполнения колоноскопии. Наиболее серьёзным осложнением является перфорация кишечной стенки. Перфорация возникает чаще всего в результате одного из трёх механизмов:

- механическое повреждение аппаратом;

- баротравма вследствие инсуфляции воздухом;

- прямое повреждение в результате полипэктомии или взятия биопсии.

По данным различных авторов перфорация встречается с частотой от 0,01 [4] до 0,3% [5]. Ранние симптомы включают сильную внезапно возникшую боль в животе, снижение артериального давления, холодный липкий пот, учащение пульса. Заподозрить перфорацию во время исследования можно вследствие исчезновения сопротивления аппарату, вздутию живота, не отвечающему на аспирацию воздуха. Достоверными же признаками будет обнаружение перфорационного отверстия, а также визуализация органов брюшной полости. Наиболее часто перфорация кишечной стенки может наступить в области ректосигмоидного отдела кишечника, в зоне перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную.

Кровотечение чаще ассоциируется с лечебной колоноскопией (полипэктомией), но может развиться и после взятия биопсии, а также в результате грубых манипуляций эндоскопом. В большинстве случаев эти кровотечения не опасны и останавливаются самостоятельно в течение нескольких минут. В случае наличия у пациента нарушений свёртывающей системы крови или сосудистой патологии кишечной стенки даже взятие биопсии может привести к тяжёлым кровотечениям, что будет требовать проведения дополнительных лечебных мероприятий. Так же высок риск кровотечения у пациентов, принимающих некоторые лекарственные средства, в частности нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), аспирин, клопидогрел. Было зафиксировано, что одновременное применение НПВС или аспирина вместе с клопидогрелем явилось фактором риска кровотечения, тогда как независимое применение клопидогреля без комбинации с НПВС не показало таких результатов [6].

Транзиторная бактериемия имеет место приблизительно в 4% [7]. Данное осложнение может быть вызвано непосредственным занесением чужеродных микроорганизмов с колоноскопом, транслокацией эндогенных микрорганизмов из просвета кишки в кровоток, а также путем заражения инфицированными биологическими жидкостями в случае некачественной обработки аппарата после предыдущего исследования. В группу риска по данному осложнению относятся пациенты с перенесенным ранее бактериальным эндокардитом, ревматическими пороками сердца, оперированные в недавнем времени по поводу сердечно-сосудистой патологии (протезирование клапанов сердца, аорто-коронарное шунтирование). Необходимость антибактериальных препаратов при подготовке пациентов с вышеперечисленными заболеваниями до настоящего времени окончательно не установлена. Несмотря на то, что отдельные случаи инфекции после колоноскопии и были зафиксированы, все же не установлена причинно-следственная связь именно с данной эндоскопической процедурой, и нет доказанной эффективности антибиотикопрофилактики перед ней. В связи с этим Американское кардиологическое общество и Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта не поддерживают антибиотикопрофилактику перед проведением диагностической колоноскопии [8, 9].

Довольно редким, но тем не менее опасным для жизни осложнением является разрыв серозной оболочки толстой кишки, к чему может привести большой объём инсуфлированного воздуха, излишнее давление на кишечную стенку, а так же фиксация кишки. Адекватное и аккуратное введение воздуха в кишечник во время процедуры, ручное пособие через переднюю брюшную стенку поможет избежать данного осложнения. Так же некоторые специалисты предпочитают использовать для инсуфляции углекислый газ, о чем более подробно будет сказано ниже.

Отсроченные осложнения, возникающие через некоторое время после окончания процедуры.

Пневматоз толстой кишки – осложнение, вызванное перерастяжением толстой кишки вследствие активной инсуфляции и неадеватной эвакуации воздуха из просвета в конце исследования. У большинства пациентов пневматоз проявляется незначительными болями в животе и чувством дискомфорта. Эти симптомы в основном купируются самостоятельно в ближайшее время, но иногда используют введение спазмолитиков. В 1-1,5% случаев может развиться клиника динамической кишечной непроходимости, что потребует проведения дополнительных мероприятий: введение зонда в желудок, установки газоотводной трубки, внутривенной инфузии [10].

С целью минимизировать риск подобных осложнений для инсуфляции толстой кишки стали использовать углекислый газ вместо воздуха. Он в 13 раз быстрее кислорода адсорбируется кишечной стенкой, что, несомненно, облегчает состояние пациентов в постпроцедурном периоде.

Химический колит возникает вследствие недостаточного ополаскивания эндоскопа от глютарового альдегида, который используется при дезинфекции аппаратуры.

К более редким осложнения после проведения диагностической колоноскопии можно отнести разрыв селезенки, острый аппендицит, дивертикулит, подкожную эмфизему, а также разрыв брыжеечных сосудов с внутрибрюшным кровоизлиянием.

Профилактика осложнений

Зная основные осложнения и их возможные причины, нетрудно вывести главные принципы их профилактики.

Начать следует с беседы с пациентом перед исследованием: объяснить необходимость проведения процедуры, ее основные моменты и возможные сложности, предупредить о вероятных осложнениях. Ключевым моментом является подбор способа подготовки кишечника к исследованию, учитывая индивидуальные особенности пациента и его сопутствующую патологию. Адекватная подготовка кишечника снизит возможность возникновения осложнений на данном этапе исследования, а также послужит хорошим подспорьем во время самой процедуры, обеспечив достаточный обзор слизистой.

Одной из основных причин возникновения серьёзных осложнений, таких как перфорация и кровотечение, служит нарушение методики исследования. В первую очередь нельзя забывать, что проявление любых усилий при продвижении эндоскопа вперед чревато нарушением целостности органа, особенно когда это происходит не под контролем зрения. Если стенка кишки приобретает белесоватый оттенок, дальнейшее введение колоноскопа должно быть прекращено. Не нужно пренебрегать и ручным пособием, а так же просить пациента сменить положение, перевернувшись на спину или другой бок. Так же стоит избегать излишней инсуфляции воздуха во время исследования. Особенно важно минимизировать раздувание кишки при сниженном тонусе и сглаженности складок. При избыточном раздувании кишка растягивается, что затрудняет ее сбаривание.

В последнее время получает широкую распространенность колоноскопия, проводимая под седацией. С одной стороны это облегчает проведение исследования как для пациента, так и для врача. Врач получает возможность проводить процедуру в спокойной обстановке без ограничения времени и уверенность, что больной не попросит прервать осмотр из-за боли. Но в обезболивании есть один недостаток: пациент не высказывает реакцию на болевые ощущения, а ведь именно реакция на боль в конкретном месте помогает врачу-диагносту определить картину состояния кишечника и избежать травматизации кишечной стенки. Поэтому начинающим эндоскопистам рекомендуют выполнить хотя бы 100 исследований без седации прежде чем перейти к проведению колоноскопии под наркозом.

По окончании осмотра всегда нужно вернуться на некоторое расстояние и, извлекая эндоскоп, собрать максимально возможное количество воздуха. Это минимизирует дискомфорт пациента по окончании исследования. С этой же целью обычный воздух для инсуфляции лучше заменить углекислым газом.

Заключение

Как и любому диагностическому методу колоноскопии присущи определенные осложнения. В связи с развитием эндоскопии, а так же расширением спектра лечебных манипуляций, проводимых с использованием эндоскопической техники, следует ожидать, что количество подобных осложнений будет увеличиваться. Знание потенциальных эндоскопических осложнений, ожидаемой частоты их развития, факторов риска может помочь избежать или минимизировать негативные последствия исследования. Подобные периодические обзоры в рамках образовательного процесса специалистов помогут снизить риск будущих возможных осложнений и улучшить качество подготовки эндоскопистов.

Источник: EndoExpert.ru

Литература

1. Jerome D. Waye, James Aisenberg, Peter H. Rubin. Practical colonoscopy / May 2013, Wiley-Blackwell, 212 pages.

2. Whitlock E. P., Lin J. S., Liles E., et al . Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. [see comment] [summary for patients in Ann Intern Med 2008; 149: I - 44; PMID: 18838719 Epub 2008 Oct 6]. Ann Int Med 2008; 149:638 - 58.

3. Ankie Reumkens, MD , Ad A. Masclee, MD, PhD, Bjorn Winkens, PhD, Cees T. van Deursen, MD, PhD, Silvia Sanduleanu, MD, PhD, Christine M. Bakker, MD, PhD. Prevalence of hypokalemia before and after bowel preparation for colonoscopy in high-risk patients / Gastrointestinal Endoscopy October 2017 Volume 86, Issue 4, pages 673–679.

4. Sieg A, Hachmoeller-Eisenbach U, Eisenbach T. Prospective evaluation of complications in outpatient GI endoscopy: a survey among German gastroenterologists / Gastrointestinal Endoscopy 2001; 53:620-7.

5. Korman LY, Overholt BF, Box T, et al. Perforation during colonoscopy in endoscopic ambulatory surgical centers / Gastrointestinal Endoscopy 2003;58: 554-7.

6. Singh M, Mehta N, Murthy UK, et al. Postpolypectomy bleeding in patients undergoing colonoscopy on uninterrupted clopidogrel therapy / Gastrointestinal Endoscopy 2010;71:998-1005.

7. Nelson DB. Infectious disease complications of GI endoscopy: part II, exogenous infections / Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711.

8. Banerjee S, Shen B, Baron TH, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy / Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:791-8.

9. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116:1736-54.

10. Wexner S.D., Garbus J.E., Singh J.J. A prospective analysis of 13 580 colonoscopies. // Surg. Endoscopy.- 2001. - №53. - p.251-261.

11. Потт Г. Атлас колоноскопии с руководством по профилактике карцином толстой кишки: Пер. с нем. . / М.: Логосфера, 2006. – 224 с.

12. Сотников В.Н. Разживина А.А., Веселов В.В., Кузьми н А.И . и др. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки / М. , 2006, — 272 с.

Книги по теме: 

Осложнения диагностической эндоскопии верхних отделов ЖКТ : учебно-методическое пособие. СИМК, 2023 М.П. Королев, Н.К. Пастухова, Л.Е. Федотов, М.С. Бурдюков