Статьи: Основные положения новых европейских рекомендаций «Принципы диагностики, лечения и наблюдения пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка». Значение рекомендаций для российских специалистов

Полный текст статьи:

Публикация представляет основные положения обновленных европейских рекомендаций MAPS II по ведению пациентов с предраковыми состояниями и изменениями слизистой оболочки желудка и рассматривает их значение для российской клинической практики. Основное внимание уделено диагностике атрофии и кишечной метаплазии, стратификации риска рака желудка, правилам биопсии, динамическому наблюдению и эрадикации Helicobacter pylori.

Пациенты высокого риска

Согласно MAPS II, пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией относятся к группе повышенного риска развития аденокарциномы желудка.

Наиболее высокий риск отмечается при атрофии и/или кишечной метаплазии, одновременно затрагивающих антральный отдел и тело желудка.

Гистологически подтвержденная кишечная метаплазия рассматривается как наиболее надежный маркер атрофии слизистой оболочки желудка.

Эндоскопическая диагностика

Эндоскопия высокого разрешения с хромоэндоскопией рассматривается как более точный метод диагностики предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка по сравнению с исследованием только в белом свете.

Для выявления очагов атрофии, кишечной метаплазии и неоплазии и выбора зоны прицельной биопсии рекомендуется по возможности использовать виртуальную хромоскопию с увеличением изображения или без него.

Забор биоптатов

При первичном эндоскопическом исследовании, выполняемом для стадирования предраковых состояний желудка, необходима биопсия слизистой оболочки, в том числе для диагностики инфекции Helicobacter pylori.

Минимальная схема включает четыре биоптата:

• два из антрального отдела — по малой и большой кривизне;
• два из тела желудка — по малой и большой кривизне.

Биоптаты из антрального отдела и тела желудка должны быть четко промаркированы и помещены в отдельные контейнеры. Из каждого эндоскопически видимого патологического участка биопсию выполняют отдельно.

Если риск рака желудка оценивают по системам OLGA или OLGIM, MAPS II дополнительно рекомендует забор биоптата из угла желудка.

OLGA и OLGIM

Для определения выраженности атрофического гастрита рекомендуется использовать системы гистопатологического стадирования OLGA или OLGIM.

Распространенные стадии атрофического гастрита — тяжелая атрофия и/или кишечная метаплазия в антральном отделе и теле желудка, соответствующие OLGA/OLGIM III–IV, — требуют динамического эндоскопического наблюдения.

Тактика при дисплазии

Если дисплазия выявлена гистологически, но эндоскопически видимый патологический участок отсутствует, рекомендуется немедленное повторное эндоскопическое исследование экспертного уровня с применением аппаратуры высокого разрешения и хромоэндоскопии.

Если при повторной эндоскопии патологический очаг не выявлен, рекомендуется повторная биопсия для стадирования гастрита, если она ранее не выполнялась, и последующее наблюдение:

• при дисплазии высокой степени — каждые 6 месяцев;
• при дисплазии низкой степени — каждые 12 месяцев.

При наличии эндоскопически видимого участка дисплазии низкой или высокой степени либо раннего рака необходимо стадирование процесса и лечение патологического очага.

Наблюдение при атрофии и кишечной метаплазии

Пациентам с легкой или умеренной атрофией, ограниченной антральным отделом желудка, динамическое эндоскопическое наблюдение в MAPS II не рекомендуется.

При единичном участке кишечной метаплазии наблюдение в большинстве случаев также не требуется, если высококачественное эндоскопическое исследование с биопсией исключило распространенные стадии атрофического гастрита.

Исключение составляют пациенты с дополнительными факторами риска:

• отягощенный семейный анамнез рака желудка;
• неполная кишечная метаплазия;
• персистирующая инфекция Helicobacter pylori.

В этих случаях рекомендуется эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и прицельной биопсией один раз в 3 года.

Распространенный атрофический гастрит

Пациентам с распространенными стадиями атрофического гастрита — OLGA/OLGIM III–IV — рекомендуется эндоскопическое исследование высокого качества каждые 3 года.

При сочетании распространенного атрофического гастрита с отягощенным семейным анамнезом по раку желудка в MAPS II предложено более интенсивное наблюдение — один раз в 1–2 года.

Аутоиммунный гастрит

Для пациентов с аутоиммунным гастритом MAPS II рекомендует эндоскопическое наблюдение с интервалом 3–5 лет.

Helicobacter pylori

Эрадикационная терапия рекомендуется при хроническом неатрофическом и атрофическом гастрите.

По данным рекомендаций, эрадикация Helicobacter pylori способствует разрешению воспалительных изменений, может приводить к частичной регрессии атрофии и снижает риск развития рака желудка.

При атрофическом гастрите с кишечной метаплазией эрадикация также рекомендуется, хотя в краткосрочной перспективе она существенно не снижает риск рака желудка. При этом возможно уменьшение выраженности воспалительных и атрофических изменений.

Эрадикационная терапия рекомендуется и после эндоскопического лечения новообразований желудка.

Профилактика лекарственными средствами

Использование ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с целью снижения риска прогрессирования предраковых состояний желудка не рекомендуется.

MAPS II допускает возможность применения низких доз ацетилсалициловой кислоты у отдельных групп пациентов для профилактики неоплазий различной локализации, однако эта рекомендация имеет слабую степень.

Ключевые интервалы наблюдения

Вывод авторов

Авторы рассматривают прецизионную эндоскопическую диагностику, своевременное лечение предопухолевой патологии и динамическое наблюдение пациентов высокого риска как основные направления профилактики рака желудка.

Для российской практики особое значение имеют стандартизация эндоскопического обследования, использование современных методов визуализации, корректная схема биопсии и единый подход к наблюдению пациентов с атрофическим гастритом, кишечной метаплазией и дисплазией.

Источник

Кашин С.В., Кайбышева В.О., Крайнова Е.А., Иваников И.О., Федоров Е.Д. Основные положения новых Европейских рекомендаций «Ведение пациентов с эпителиальными предраковыми состояниями и изменениями желудка». Значение рекомендаций для российских специалистов. Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(3):16–31. DOI: 10.17116/dokgastro2020903116.