Кучер М.А, Ротань Н.Г.

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЕСТЕСТВЕННОГО И ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ

НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой;

ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Минздрава России

Краткий реферат. Современная нутриционная поддержка (НП) основанная на диагнозе, состоянии нутритивного статуса и метаболизма пациента и, включающая сипинг, энтеральное и/или парентеральное питание, повышает эффективность лечения, качество жизни и общую выживаемость больных с различными заболеваниями. В паллиативной медицине своевременное клиническое питание, также может приводить к увеличению продолжительности и качества жизни больных, преимущества которого, однако нивелируются и не очевидны в поздней стадии заболевания. Несвоевременная и несбалансированная НП может приводить к развитию метаболических нарушений и ухудшать функцию органов и систем организма, что требует соблюдения рекомендаций и алгоритмов, а также повышения эрудированности медицинских работников в свете совершенствования методов медицинского питания.

Ключевые слова: питание, энтеральное питание, нутриционная поддержка, паллиативная медицина

Кучер М.А. – доктор медицинских наук, руководитель отдела клинического питания НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой; доцент кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии с курсом детской онкологии факультета послевузовского образования им. проф. Б.В. Афанасьева ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Ротань Н.Г. – старшая медицинская сестра отделения лечебного питания НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой

Введение

Реализация у пациента независимо от диагноза естественного питания или в случае необходимости нутриционной поддержки (НП), является основополагающей задачей врача любой специализации. Адекватное обеспечение больного энергией, макрои микронутриентами оказывает благоприятное влияние на течение заболевания, процессы регенерации тканей и профилактику развития осложнений терапии, что приводит к увеличению качества и продолжительности жизни [5, 6]. В связи с вышесказанным НП, которая включает в себя сипинг, энтеральное питание (ЭП) и парентеральное питание (ПП) является неотъемлемой частью сопроводительной терапии и постоянно совершенствуется. Современные технологии НП позволяют эффективно и безопасно применять клиническое питание у пациентов с различными заболеваниями, как в стабильном состоянии, так и нуждающихся в интенсивной терапии, с дисфункцией пищеварительной системы, с наличием органной или полиорганной недостаточности, в ремиссии или в активной стадии онкологического заболевания [7, 8].

Питание и НП входят в программы мультимодального подхода при осуществлении преи реабилитации в хирургии, например при использовании стратегии «хирургии ускоренной реабилитации» (ERAS – early rehabilitation after surgery), улучшают прогноз пациента в рамках современной концепции паллиативной медицины, которая реализуется, например уже на этапе установления онкологического диагноза, а не только на этапе так называемой end of life (лечение в конце жизни) терапии [9-11].

Учитывая разнообразие диагнозов, сопутствующей патологии у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, многогранность аспектов НП, вероятность развития, прежде всего метаболических нарушений, необходимо чётко представлять возможности и риски при осуществлении клинического питания.

Целью настоящей публикации является улучшение качества оказания паллиативной медицинской помощи за счёт повышения уровня осведомленности врачей в вопросах естественного и клинического питания.

Алгоритмы нутриционной поддержки

На фоне паллиативного лечения часто грудное вскармливание и/или естественное питание может быть недостаточным или невозможным по разным причинам, например в результате сниженного усвоения питательных веществ при синдроме короткой кишки, дефиците уровня сознания после острого нарушения мозгового кровообращения, травмы или опухоли головного мозга, нарушения акта глотания и т.д. В таких случаях у пациента быстро развивается и прогрессирует белково-энергетическая недостаточность, отмечается снижение массы тела и адаптационных резервов организма. Для поддержания нутритивного статуса методом выбора является НП, которая в зависимости от клинической ситуации может включать сипинг, ЭП, ПП или комбинацию этих методов.

Для обеспечения своевременного, достаточного и безопасного питания и НП необходимо придерживаться следующих последовательных этапов:

- определение показаний и противопоказаний к НП;

- оценка нутритивного статуса и диагностика метаболизма;

- расчет потребности пациента в жидкости, энергии, макро(белки, углеводы, жиры) и микронутриентах (микроэлементы, витамины);

- реализация НП: выбор метода, смеси/раствора и способа доставки питательных веществ;

- профилактика и мониторинг осложнений НП, оценка эффективности.

Противопоказания к нутриционной поддержке

Противопоказания включают: все виды шока, органную дисфункцию в стадии декомпенсации, гипоксию – рО2 < 50 мм.рт.ст., ацидоз – рН < 7,2; гиперкапнию – рСО2 > 80 мм.рт.ст., гиперлактатемию > 3 ммоль/л, анурию или гипергидратацию без возможности проведения гемодиализа, жировую эмболию (для жировых эмульсий), индивидуальную непереносимость компонентов смесей и растворов для НП. Выявление вышеуказанных состояний и особенностей метаболизма позволяет снизить риск развития или усугубления метаболических нарушений и органной недостаточности.

Диагностика нутритивного статуса

Диагностика нутритивного статуса способствует выявлению предпосылок к развитию недостаточности питания или определению уже имеющихся нарушений питания, как гипотрофии, так и ожирения. Объём исследования состояния питания зависит от этапа лечения: стационарный, амбулаторный или в домашних условиях. Для первоначального скрининга у взрослых возможно применение диагностических шкал, например NRS 2002 – nutritional risk screening, основанной на динамике массы тела [12, 13]. В данном случае базовыми параметрами являются антропометрические показатели – рост, масса тела, индекс массы тела (индекс Кетле). У детей с рождения и подростков целесообразно ориентироваться на степень физического развития согласно центильным таблицам [1, 2] или использовать программу для расчета, предложенную ВОЗ – WHO Anthro и WHO Anthro plus для детей старше 5 лет [4].

Более информативными и в то же время доступными методами антропометрии являются измерение окружности плеча с помощью измерительной ленты с сантиметровой шкалой, толщины кожножировой складки над трицепсом ручным или механическим калипером, толщины мышц плеча, рассчитанной на основе двух вышеперечисленных параметров, динамометрия с помощью кистевого динамометра или эспандера с измерителем силы.

Последующие методы диагностики требуют специализированного медицинского оборудования: биоимпедансометрия – для определения количества мышечной, жировой ткани и водных секторов организма, непрямая калориметрия – для оценки интенсивности основного обмена.

Обязательно должен осуществляться лабораторный контроль проводимой НП, который, прежде всего, направлен на выявление адекватности усвоения питательных веществ и включает рутинные показатели – уровень гликемии и электролитов (калий, натрий), а при необходимости – расширенный биохимический анализ крови (альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, щелочная фосфатаза, -глутамилтранспептидаза, триглицериды, хлор, кальций, магний, фосфор) и параметры кислотно-основного состояния. При длительном искусственном питании целесообразен периодический контроль микроэлементов (железо, цинк, медь) и витаминов для недопущения развития их дефицита или передозировки.

Расчет потребности в нутриентах

Общая суточная энергетическая ёмкость питания и НП, выражаемая в килокалориях, у пациентов старше 18 лет рассчитывается на идеальную массу тела, в том числе при наличии ожирения, согласно уравнению Харриса-Бенедикта (в среднем 25–30 ккал/кг для пациента в стабильном состоянии), а также с учетом коэффициентов, повышающих или понижающих энергетические потребности организма, например постельный режим, лихорадка, применение наркотических анальгетиков и т.д. [14]. Выбор уравнения Харриса-Бенедикта является общепринятой практикой и основан на многочисленных данных, которые свидетельствуют об отсутствии значимых отличий при определении энергии основного обмена (basal metabolic rate) в сравнении с методом непрямой калориметрии – «золотым стандартом» оценки энергетических потребностей организма, в том числе у детей [15].

У пациентов младше 16 лет и с массой тела < 75 кг суточная потребность в энергии может быть рассчитана исходя из уровня энергии основного обмена согласно рекомендациям ВОЗ (табл. 1) [16], умноженной на коэффициент от 1,4 до 1,6 [17]. Для пациентов старше 16 лет и > 75 кг применяется коэффициент от 1,3 до 1,4.

Таблица 1

Расчёт энергии основного обмена у детей согласно ВОЗ, 1985 год

Одним из альтернативных вариантов расчета энергетических потребностей может быть применение уравнения Сишо (Seashore) для детей до 15 лет:

(55 – 2 х возраст) х масса тела = ккал/сут; полученный показатель умножается на коэффициент – 1,4-1,6

Вторым ключевым аспектом при составлении плана НП является определение потребности в белке, которая преимущественно зависит от возраста пациента и текущего клинического состояния и составляет: 1-6 лет – 2,5-3 гр/кг/сут; 7-10 лет

– 2,4 гр/кг/сут; 11-14 лет – 2 гр/кг/сут; 15-18 лет –

1,8 гр/кг/сут; взрослые – 1,2-1,5 гр/кг/сут [17, 18].

Реализация нутриционной поддержки: выбор метода, смеси/раствора и способа доставки питательных веществ

При осуществлении питания пациента возможно применение следующих методов:

- грудное вскармливание;

- естественное питание и лечебные диеты;

- НП: сипинг, ЭП и ПП

- комбинация методов

Перед началом НП целесообразно оценить количество и качество самостоятельного питания с помощью анализа пищевых дневников, которые пациент или сопровождающее его лицо могут заполнять в письменной форме или с помощью специальных приложений (калькулятор калорий) в мобильном телефоне или компьютере.

Выбор рациона питания и НП зависит от возраста пациента, наличия пищевой аллергии или непереносимости, особенностей заболевания и наличия факторов, которые препятствуют естественному полноценному питанию.

В дальнейшем при реализации НП, пациентов можно условно классифицировать по наличию синдромокомплексов и функциональному состоянию пищеварительной системы, которые оказывают влияние на развитие белково-энергетической недостаточности и определяют возможность алиментации:

- без патологии желудочно-кишечного тракта, но при наличии факторов ограничивающих самостоятельное питание (недостаточный уровень сознания, анорексия);

- синдром мальдигестии (синдром короткой кишки, воспалительные заболевания кишечника, синдром избыточного бактериального роста, мукозит);

- запоры (алиментарный, механический, дискинетический);

- органная и полиорганная недостаточность, метаболический синдром;

- иммунодефицит.

Выявление той или иной патологии позволяет выбрать наиболее подходящий для пациента в данный момент времени вид НП.

Прежде всего, необходимо сохранить возможность грудного вскармливания, которое согласно ВОЗ является критически важным до 6 месяцев жизни [19] и оптимально до 1,5-2,0 лет [3].

Для сохранения полноценного акта питания, поддержания интереса к процессу приёма пищи, важно не пренебрегать диетическим питанием, которое может отличаться по количеству белка и калорийности, а также по составу разрешённых продуктов (безлактозная, безглютеновая, бездрожжевая) и видам кулинарной обработки. Отдельно стоит упомянуть низкомикробную диету, которая должна применяться у пациентов с иммунодефицитными состояниями, основанной на принципе сниженного количества колониеобразующих единиц бактерий < 500 Ед/гр продукта за счёт методов промышленной пастеризации или термической обработки пищи [20].

При всём многообразии подходов к реализации НП, целесообразно использовать наглядные алгоритмы, которые в зависимости от состояния пациента и потребностей в нутриентах, помогают быстро сориентироваться в выборе наиболее адекватного вида питания (рис. 1).

Выбор средств доставки энтерального питания

В случае необходимости ЭП, введения лекарственных препаратов и регидратации наиболее распространённым вариантом является использование назогастрального зонда, в определённых случаях при поражении верхних отделов пищеварительной системы и при парезе желудка – назоинтестинального. Важно учитывать длину и размер зонда, материал, который будет определять допустимую длительность применения: на основе поливинилхлорида – до 7 суток, силикона – до 30 суток, полиуретана – 45-60 суток. Также зонды могут отличаться наличием рентгеноконтрастной метки для визуализации положения зонда и стилета, который предотвращает скручивание и дислокацию зонда при установке и должен быть удален после инсталляции.

Диагностика положения зонда является ключевым моментом реализации ЭП, так как неправильная локализация может привести к тяжёлым осложнениям, например аспирационной пневмонии, и может включать аускультацию (проба с воздухом), получение по зонду желудочного содержимого с последующей pH-метрией, рентгенографию. Немаловажным аспектом является уход за зондом, который позволяет снизить количество осложнений, прежде всего дислокаций и нарушения проходимости, и тем самым увеличить сроки его использования.

При необходимости длительного ЭП целесообразно применять гастроили еюностомические питательные трубки из медицинского силикона, инсталлируемые с помощью современных малоинвазивных методов с использованием чрескожной эндоскопической, рентгеноскопической или лапароскопической технологии. При этом гастростомические трубки доступны в стандартном и в низкопрофильном варианте исполнения, что практически не ограничивает физическую активность пациента. Благодаря вышеуказанным подходам, в настоящее время стало возможным в большинстве случаев отказаться от операции гастростомии, которая требует подготовки пациента к лапаротомии с необходимостью системного анестезиологического пособия.

Наиболее частыми показаниями для гастростомии являются механические проблемы – опухоли головы и шеи, опухоли ЛОР-органов, злокачественные опухоли пищевода; неврологические проблемы – инсульт, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз; лейкозы, муковисцидоз.

Выбор смеси для энтерального питания

Благодаря интенсивному развитию отрасли медицинского питания существует большое разнообразие смесей для сипинга для самостоятельного употребления гиперкалорийных и гипернитрогенных коктейлей с различными вкусами и ЭП – для введения через зонд, как в жидкой, так и в порошкообразной форме. С одной стороны это позволяет подобрать максимально подходящий вариант для каждой конкретной клинической ситуации, а с другой стороны затрудняет выбор практикующим врачом.

Для подбора оптимальной смеси необходимо руководствоваться следующими факторами:

Возраст пациента. В педиатрической практике применяются смеси максимально адаптированные к составу грудного молока и в соответствии с рекомендуемыми для определённого возраста (с рождения до 1 года, до 3 лет, до 10 лет и старше) суточными нормами энергии, белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов.

Наличие пищевой аллергии или непереносимости белка коровьего молока требует применения смесей на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки, который обладает меньшей аллергенностью и быстрее эвакуируется из желудка, а в тяжёлых клинических ситуациях – на основе аминокислот.

Следующим аспектом является функциональное состояние пищеварительной системы. В зависимости от степени выраженности синдрома мальдигестии оптимально использовать не стандартные

– полимерные смеси, а полуэлементные с более высокой степенью гидролиза белков, наличием среднецепочечных триглицеридов, которые являются быстрым источником энергии, не требующим участия ферментных систем, безлактозные и со сниженным количеством пищевых волокон. При этом немаловажным моментом является технология доставки смеси: в виде болюсов, имитирующих приём пищи – при сохранной функции желудочно-кишечного тракта, продленное капельное введение за 10-16 часов с помощью гравитационно-капельных систем или энтероматов или круглосуточное – при сниженной толерантности к смесям.

У пациентов с первичным или вторичным иммунодефицитом на фоне нейтропении, сниженного уровня иммуноглобулинов, например в результате цитостатической, лучевой терапии, лечения миелотоксичными препаратами, а также при нарушенной целостности слизистой желудочнокишечного тракта не рекомендуется использовать смеси с пробиотиками.

Профилактика осложнений и оценка эффективности нутриционной поддержки

При реализации питания важно помнить, что определённые группы продуктов, компоненты НП сами по себе, а также доза и скорость их введения могут провоцировать развитие осложнений. Бесконтрольное использование НП может привести к ухудшению состояния пациента за счёт возникновения метаболических нарушений, декомпенсации функций внутренних органов, синдрома «перекармливания» (refeeding syndrome), нарастанию белково-энергетической недостаточности и прогрессирующей потери массы тела [21].

На степень адекватности и переносимости НП помимо лабораторных параметров (гипергликемия, гипертриглицеридемия, гипофосфатемия – характерный маркер синдрома «перекармливания», особенно у истощенных пациентов), может указывать изменение общего состояния пациента, появление или усугубление специфических и неспецифических симптомов. Например, персистирование или усиление тошноты, рвотных позывов, рвоты, метеоризма, чувства тяжести и дискомфорта/болей в животе, изменение консистенции стула, как правило, в сторону неоформленного и его кратности в сторону его увеличения, изменение темпа диуреза.

При подтверждении наличия осложнений связанных с НП, его необходимо остановить или скорректировать до момента стабилизации пациента или уменьшения клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей.

Критериями эффективности проводимой НП являются стабильные антропометрические показатели и лабораторные маркеры нутритивного статуса (альбумин, лимфоциты, трансферрин), сохранение мышечной силы по данным динамометрии.

Заключение

В зависимости от заболевания и, соответственно, различных патогенетических механизмов возможно развитие или усугубление исходной белково-энергетической недостаточности, дефицита и дисбаланса макрои микронутриентов, которые необходимы для обеспечения базовых витальных функций, репаративных процессов, а также предотвращения истощения организма.