Статьи: ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ (К СЪЕЗДУ НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ)

SUMMARY

Paper is devoted to the discussion made at a workshop of international experts agreed recommendations (Consensus) for the treatment of bleeding of the upper gastrointestinal tract. In order to accommodate new data and determine the tactics of patients with gastrointestinal bleeding (International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group).

We present some of the agreements with some comments.

Offers a wide discussion of these recommendations to make them as a guide in Russia.

Keywords: endoscopy; gastrointestinal bleeding; the international agreement.

для профилактики повторных кровотечений? Эти вопросы остается открытым до сих пор. В 2003 году были приняты международные рекомендации по лечению пациентов с неварикозными кровотечени- ями из верхних отделов ЖКТ. Однако с этого вре- мени изменились возможности эндоскопической диагностики, появились новые методы остановки кровотечения. Для согласования новых данных и определения тактики ведения больных с желудоч- но-кишечными кровотечениями в 2010 году 34 экс- перта из 15 стран собрались на заседание «Рабочей группы международного консенсуса по лечению пациентов с неварикозными кровотечениями из

верхних отделов ЖКТ» (International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group), проанализировали и обсудили последние опубли- кованные научные работы и путем закрытого голо- сования пересмотрели и расширили существующие с 2003 года рекомендации.

Экспертами во время работы над рекомендациями были добавлены 10 новых рекомендаций, пере- смотрены 11 ранее утвержденных, а 13 положений оставили в неизменном виде [1].

В результате проведенных совещаний была издана новая редакция рекомендаций, которые с некоторыми комментариями предлагаются для обсуждения вашему вниманию

После проведенного обсуждения данные реко- мендации предполагается принять, в том числе и в Росcии, на заседаниях Научного общества гастро- энтерологов России, который состоится 1–2 марта в Москве (www.infomedfarmdialog.ru).

Учитывая достаточно авторитетное собрание экспертов, проводивших обсуждение данных ре- комендаций, и использование в качестве рекомен- даций положения, которые основывались на ре- зультатах тайного независимого голосования по всем группам и по каждому пункту в отдельности, заключаем, что в целом положения соответствуют требованиям доказательной медицины категории А.

Положения состоят из нескольких разделов:

А. Оценка риска кровотечения и проведение лечебных мероприятий до проведения эндоскопии.

В. Эндоскопическое лечение кровотечений. С. Медикаментозное лечение.

D. Немедикаментозное и неэндоскопическое лечение в стационаре.

Каждый из разделов содержит несколько ре- комендаций с указаниями, является ли данная рекомендация новой или она сохранилась от пре- дыдущей (2003 года) редакции международных рекомендаций, которые и приводятся ниже.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КОНСЕНСУСА ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С НЕВАРИКОЗНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

A. Ресусцитация, оценка риска и лечение до эндоскопии

A1. Незамедлительно оценить состояние боль- ного и начать необходимые лечебные мероприятия (ресусцитацию). (Неизменно с 2003 г.)

A2. Рекомендуется использовать прогностиче- ские шкалы для ранней стратификации (выделе- ния) пациентов высокого и низкого риска рецидива кровотечения и летального исхода. (Пересмотрено с 2003 г.)

A3. У ряда пациентов целесообразно устано- вить назогастральный зонд, так как полученные данные могут быть прогностически значимыми. (Неизменно с 2003 г.)

A4. Переливание крови необходимо производить при уровне гемоглобина ниже 70 g/L.

A5. Необходимо проводить коррекцию коагуло- патии у пациентов получающих антикоагулянты, но эта терапия не должна приводить к задержке эндоскопического исследования.

A6. Для повышения диагностической ценности ЭГДС обычно нет необходимости в использовании препаратов (в/в эритромицин), ускоряющих эваку- ацию из желудка.

A7. Отдельные пациенты с острым язвенным ГДК, с низким риском рецидива кровотечения по клинико-эндоскопическим критериям могут быть выписаны домой тотчас после ЭГДС. (Пересмотрено с 2003 г.)

A8. Назначение ИПП до выполнения первич- ной ЭГДС вполне оправдано, так как в ряде слу- чаев это приводит к «остановке и профилактике» кровотечения, а также уменьшает потребность в эндоскопическом гемостазе, но оно не должно при- водить к задержке эндоскопического исследования. (Пересмотрено с 2003 г.)

Комментарии:

Больному, поступающему с признаками ЖКК, не- обходимокак можно раньше провести эндоскопическое исследование с целью обнаружения источника крово- течения, определить тактику проведения остановки кровотечения. Однаковселечебныеидиагностические мероприятия, проводимые до эндоскопии, должны носить только жизнеохранительный характер или иметь перед собой задачу облегчить инезадерживать проведение эндоскопического исследования.

В. Эндоскопическое лечение

B1. Каждая клиника должна располагать прото- колом мультидисциплинарного лечения пациентов с ЖКК, включая наличие эндоскописта, подготовлен- ного для выполнения эндоскопического гемостаза (Неизменно с 2003 г.)

B2. В любое время должен быть доступен ас- систент, подготовленный для оказания помощи дежурному эндоскописту. (Неизменно с 2003 г.)

B3. Раннее эндоскопическое исследование (в течение 24 часов от начала кровотечения) рекомен- дуется выполнять большинству пациентов с острым кровотечением из верхних отделов пищеваритель- ного тракта. (Пересмотрено с 2003 г.)

B4. Выполнение эндоскопического гемостаза не показано пациентам с малоопасными стигмами ЖКК (язва с чистым дном или плоскими окрашен- ными точками в дне). (Неизменно с 2003 г.)

Комментарии:

Отсутствием показаний для эндоскопического гемостаза является отсутствие стигм кровотече- ния в дне и краях источника ЖКК (Forrest-III) (рис. 1 см. на цветной вклейке).

Так как у таких больных риск продолжения кровотечения или его рецидива составляет 1–2%. Встречается у 30–40% больных.

Сомнительными показаниями для эндоскопиче- ского гемостаза являются мелкие тромбированные сосуды в виде темных пятен (F-IIc) (рис. 2, 3 см. на цветной вклейке).

B5. Фиксированный к дну язвы тромб-сгусток требует прицельного отмывания для его удаления и направленного воздействия на подлежащий сосуд. (Пересмотрено с 2003 г.)

B6. Роль эндоскопического гемостаза при нали- чии несмываемого, фиксированного к язве сгустка остается до конца неясной. Эндоскопический гемо- стаз можно выполнять, однако не исключено, что будет достаточно интенсивного лечения ингибито- рами протонной помпы. (Пересмотрено с 2003 г.)

Комментарии:

Показания для эндоскопической профилакти- ки рецидива кровотечения. Видимый сосуд (F-IIa) (рис. 4 см. на цветной вклейке). В таком случае сохраняется высокий (40–50%) риск продолжения кровотечения или его рецидива. Встречается у 25–40% больных.

Фиксированный тромб-сгусток (F-IIb). Высокий риск (40–50%) продолжения кровотечения или его рецидива. Встречается у 15–20% больных (рис. 5 см. на цветной вклейке).

B7. Эндоскопический гемостаз рекомендует- ся выполнять у пациентов с высокозначимыми стигмами ЖКК (продолжающееся кровотечение или обнаженный сосуд в дне язвенного дефек- та). (Неизменно с 2003 г.) (рис. 6 см. на цветной вклейке)

B8. Инъекции адреналина не обеспечивают должной эффективности и должны применяться в комбинации с другими методами эндоскопиче- ского гемостаза (Пересмотрено с 2003 г.) (рис. 7 см. на цветной вклейке)

Комментарии:

Инъекционный гемостаз (рис. 7 см. на цветной вклейке). Чаще всего используется 0,0001%-ный рас- твор адреналина с физраствором, что обеспечивает достаточно высокую эффективность при отно- сительной безопасности и простоте выполнения. При использовании этанола возможно развитие перфораций (0,7–4,1%). Кроме ТОО, при введении этанола высока опасность развития некроза тка- ней и «расползания» язвы по диаметру и глубине! Применение цианакрилатов ограничено из-за тру- доемкости их применения; кроме того, часто вы- ходит из строя аппаратура и оборудование. После их инъекции создается стекловидный инфильтрат в зоне введения. Введение биокомпозитных средств ограничено возможностью передачи с препаратом вирусных и прионовых инфекций и высокой стои- мостью препаратов.

B9. Ни один из термических коаптивных методов эндоскопического гемостаза не обладает преиму- ществами перед другими. (Неизменно с 2003 г.)

B10. У пациентов с высокозначимыми стигмами ЖКК необходимо применять клипирование, термо- коагуляцию или инъекции склерозантов изолиро- ванно или в комбинации с инъекциями адреналина. (Пересмотрено с 2003 г.)

Комментарии:

Диатермокоагуляция является наибо- лее известным методом со времен развития внутрипросветной эндоскопии. Однако он не всегда эффективен и отнюдь не универсален. Более того, частота осложнений в виде пер- фораций при использовании диатермокоагу- ляции составляет 0,6–3,7%.

Моноактивная (однополярная) коагуля- ция преимущественно показана при ЖКК из хронических язв и опухолей. Биоактивный (биполярный) метод предпочтителен при кровотечениях, возникающих при разрывах стенки желудка при синдроме Маллори–Вейса, острых язв, эрозий и других поражениях, при которых отсутствуют выраженные рубцо- во-склеротические изменения тканей и не требуется (или опасна) глубокая коагуляция (рис. 8 см. на цветной вклейке).

Наиболее безопасна развивающаяся в по- следнее время мультиполярная диатермо- коагуляция. Как правило, выполняется с ис- пользованием операционного многоканального панэндоскопа с использованием специального электроблока и биполярного электрода.

Клипирование применяется при кровоте- чениях практически любого типа. При этом уровень осложнений крайне низкий. Полное отсутствие перфораций (рис. 9 см. на цвет- ной вклейке) [2].

Термокаутеризация. Не очень распростра- ненный метод, требующий специального обо- рудования, термозонда. При проведении тре- буется определенный навык использования. Достаточно эффективен при большинстве типов кровотечений. Частота перфораций при использовании составляет 0,8–1,2%. Причем при повторном использовании частота перфораций возрастает до 5% [3].

Аргонно-плазменная коагуляция. Высокоэф- фективный метод с низким уровнем осложнений. При использовании возможно возникновение перфо- раций у 0,31% больных. Иногда возникает эмфизема стенки органа, при попадании газа (0,5%). Описаны случаи возникновения пневмоперитонеума без пер- форации стенки полого органа (24%) [4–5].

B11. Рутинное выполнение повторного контроль- ного эндоскопического исследования не рекомен- дуется (Пересмотрено с 2003 г.)

B12. При рецидиве кровотечения в стационаре обычно рекомендуется выполнение повторного эндоскопического гемостаза. (Неизменно с 2003 г.)

C. Медикаментозное лечение

C1. Для лечения больных с острыми язвенными ГДК не рекомендуется использовать антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамо-

тидин и пр.). (Неизменно с 2003 г.)

C2. Для лечения больных с острыми язвенными ГДК обычно не рекомендуется использовать сома- тостатин и октреотид. (Неизменно с 2003 г.)

C3. Для снижения числа рецидивов и леталь- ности пациентам с высоким риском рецидива кро- вотечения, которым был успешно проведен эндо- скопический гемостаз, рекомендуется назначать внутривенное болюсное, а вслед за ним непрерывное внутривенное введение ИПП. (Пересмотрено с 2003 г.)

C4. При выписке больным необходимо рекомен- довать прием ИПП в стандартной дневной дозе на срок, определяемый этиологией заболевания.

D. Неэндоскопическое и немедикаментозное лечение в стационаре

D1. Больных, с низким риском рецидива кро- вотечения после ЭГДС можно начинать кормить в течение первых 24 часов (Неизменно с 2003 г.)

D2. Большинство больных с высоким риском, которым был выполнен эндоскопический гемостаз, должны быть госпитализированы по меньшей мере на 72 часа.

D3. Больные, у которых эндоскопическое ле- чение оказалось неэффективным, должны быть консультированы хирургом в кратчайшее время. (Неизменно с 2003 г.)

D4. В случае неэффективного эндоскопического лечения там, где это возможно, в качестве альтерна- тивы хирургическому вмешательству целесообразно проведение ангиографии и эмболизации.

D5. Больным, страдающим язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, необхо- димо провести обследование на наличие H. pylori и при его наличии проводить эрадикационную

терапию с подтверждением проведенной эрадика- ции. (Пересмотрено с 2003 г.)

D6. Если неотложно взятый тест на H. pylori

оказался отрицательным, необходимо его повторить.

Е. Лечение после выписки, ацетилсалициловая кислота и НПВС

E1. Необходимо помнить о том, что больные с язвенным гастродуоденальным кровотечением в анамнезе, которые нуждаются в приеме НПВС, независимо от того, принимают ли они традици- онные НПВС (аспирин, ибупрофен, диклофенак) или в сочетании с ИПП либо изолированно инги- биторы ЦОГ-2, находятся в группе риска развития повторного ЯГДК.

E2. Для снижения риска повторного кровотече- ния пациентам с язвенным ГДК в анамнезе, которые нуждаются в приеме НПВС, рекомендуется прием ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулид, целекоксиб, мелок- сикам) в комбинации с ИПП.

E3. Пациентам у которых на фоне приема низ- ких доз аспирина развилось острое язвенное ГДК, терапия аспирином должна быть вновь начата, как только риск сердечно-сосудистых осложнений пере- весит риск рецидива ЖКК (обычно в течение 7 дней). E4. У пациентов с язвенным ГДК в анамнезе, нуждающихся в профилактике сердечно-сосуди- стых расстройств, изолированный прием клопидо- греля — препарата, снижающего склонность тром- боцитов к агрегации, — способствует повторному кровотечению в большей мере, чем прием аспирина

в сочетании с ИПП.

СОКРАЩЕНИЯ

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ГДК — гастродуоденальные кровотечения

ЖКК — желудочно-кишечные кровотечения ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия