Статьи: РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОПАРЕЗОМ

Предлагаемая вашему вниманию статья представляет собой перевод рекомендации по диагностике и лечению пациен-

тов с гастропарезом, которые были опубликованы М. Camilleri и соавт. в 2013 году (Am J Gastroenterol 2013; 108:18-37).

Определение синдрома гастропареза и его симптомы

Гастропарез определяется как синдром объек- тивной задержки опорожнения желудка в отсут- ствие механической обструкции и кардинальных симптомов, включая раннее насыщение, чувство переполнения после приема пищи, тошнота, рво- та, вздутие живота и боли в верхней части живота [1], те же жалобы можно рассматривать при другой этиологии, в том числе гастритах, ассоциирован- ных с Helicobacter Pylori, язвенной болезни и функ- циональной диспепсии. Тошнота, рвота, раннее на- сыщение и ощущение переполнения после приема пищи лучше коррелируют с задержкой опорожне- ния желудка, чем боли в верхних абдоминальных отделах и вздутие живота [2,3].

Хотя о высокой распространенности гастропаре-

за было сообщено у больных с сахарным диабетом 1 типа (40%) и 2 типа (10-20%), эти исследования были из третичных академических медицинских центров, где распространенность как ожидается, бу- дет выше, чем в популяции в целом; распространен- ность оценивается в ~ 5% среди больных сахарным диабетом 1 типа, 1% среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа и 0,2% в контрольной группе (штат Миннесота) [4].

Гастропарез существенно влияет на качество жизни [4], повышает прямые расходы здравоохра- нения на госпитализацию, первую помощь или ви- зиты к врачу, и расходы, связанные с заболеваемо- стью и смертностью [5,6].

Симптомы часто одинаковые при различной этиологии гастропареза: тошнота, рвота, раннее насыщение и ощущения переполнения после при- ема пищи [7]. У 416 пациентов из NIH Gastroparesis Registry, симптомы чаще включали рвоту при диа- бетическом гастропарезе (DG) и боли в животе при идиопатическом гастропарезе (IG). Пациенты с IG

имеют более раннее насыщение и боли в животе по сравнению с пациентами с DG с более тяжелой рвотой; у всех пациентов, включенных в эти много- центровые исследования, была документирована задержка опорожнения желудка в их историях бо- лезни или амбулаторных записях [8, 9].

Абдоминальная боль – часто недооцениваемый симптом пареза желудка. В многоцентровом ис- следовании NIH консорциума по гастропарезу, 72% пациентов с гастропарезом имели боли в животе, но данный симптом был доминирующим только в 18% [10], что свидетельствует о гетерогенной попу- ляции пациентов в этой когорте. Другое исследова- ние показало, что боли в животе имели 90% из 68 пациентов с задержкой желудочного опорожнения (18 DG и 50 IG). Боль была индуцирована при еде (72%), была ночной (74%) и мешала сну (66%). По частоте абдоминальные боли были в том же диапа- зоне, что и другие симптомы (например, полнота, вздутие живота и тошнота) и не коррелировали со скоростью опорожнения желудка, но были связаны с нарушением качества жизни. Преобладание иди- опатической и значительной (43%) или даже по- стоянной боли (38%) в этой группе пациентов мо- жет отражать тип пациентов, часто поступающих в медицинские центры [9]. Присутствие тревоги или депрессии связано с более тяжелыми симптомами [11,12].

Для установления диагноза гастропареза требу- ется сочетание симптомов и задержка опорожнения желудка с учетом эпидемиологии, анамнеза, пато- физиологии и лечения гастропареза, как правило, на основе комбинированных критериев. Сахарный диабет с признаками пареза желудка при объектив- ном исследовании связан с повышением расходов на здравоохранение, в том числе более частым об- ращением в клинику, посещений скорой помощи, госпитализацией, общей заболеваемостью и смер- тностью [5,6].

Ускоренное опорожнение желудка и функцио- нальная диспепсия может также иметь симптомы, похожие на гастропарез, поэтому документация за- держки опорожнения желудка [3,13] является необ- ходимой, прежде чем выбрать терапию прокинети- ками или электрическую стимуляцию желудка.

Рекомендации

1. Диагноз гастропарез основан на сочетании симптомов гастропареза, отсутствия обструкции выходного отдела желудка или язв и замедления опорожнения желудка. (Сильная рекомендация, вы- сокий уровень доказательности)

2. Ускоренное опорожнение желудка и функцио- нальная диспепсия могут проявляться симптомами, похожими на те, которые наблюдаются при гастро- парезе; поэтому документация задержки опорож- нения желудка рекомендована до выбора терапии с прокинетиками или электрической стимуляции желудка (GES). (Сильная рекомендация, средний

уровень доказательности)

Выявление причин гастропареза

Диабетическая (29%), послеоперационная (13%) и идиопатическая (36%) этиология составляет большинство случаев гастропареза [5]. Сахарный диабет является наиболее признанным системным заболеванием, связанным с парезом желудка. В ко- горте консорциума NIH задержка опорожнения же- лудка была более выраженной у пациентов с СД 1 DG [10]. 10 – летняя частота пареза желудка, как со- общается, будет 5,2% при сахарном диабете 1 типа, 1% при сахарном диабете 2 типа и 0,2% в недиабе- тической группе в США [4].

Идиопатический парез желудка относится к сим- птоматическим пациентам, которые имеют замед- ленное опорожнение желудка без заметной пер- вичной основной аномалии, свидетельствующей о задержке опорожнения желудка. Это может пред- ставлять наиболее распространенную форму паре- за желудка [7, 14]. Большинство пациентов с IG со- ставляют женщины; обычно молодые или среднего возраста. Симптомы IG могут перекрываться с сим- птомами функциональной диспепсии, что может осложнять окончательное различие между этими двумя группами симптомов, многие считают IG и функциональную диспепсию с задержкой опорож- нения желудка как такое же условие. Абдоминаль- ная боль / дискомфорт обычно является основным симптомом функциональной диспепсии, тогда как тошнота, рвота, раннее насыщение, вздутие живо- та преобладают при IG. Следовательно, измерение опорожнения желудка является важным, так как терапия отличаться, если опорожнение желудка за- медленное, нормальное или быстрое.

В подгруппе пациентов с гастропарезом сооб- щается о внезапном появлении симптомов после вирусной продромы, что свидетельствует о потен- циальной вирусной этиологии симптомов и диа- гноза поствирусного гастропареза [15,16]. У ранее здоровых субъектов появлялась внезапная тошно- та, рвота, диарея, лихорадка, судороги, что наводит на мысль о системной вирусной инфекции. Тем не менее, вместо того, чтобы испытывать разрешения симптомов, эти люди обращали внимание на тош- ноту, рвоту и раннее насыщение. В течение около года симптомы пареза желудка часто улучшаются. В общем, такое течение является типичным по- ствирусным гастропарезом, который не связан с не- вропатией. С другой стороны, часть пациентов с ин- фекций, вызванной вирусами, такими как цитоме- галовирус, вирус Эпштейна-Барра, вирус ветряной оспы может разработать форму вегетативной не- вропатии, которая включает парез желудка. Эти па- циенты с вегетативной дисфункцией могут иметь медленное разрешение их симптомов, которые мо- гут занять несколько лет, и прогноз хуже, чем при поствирусном гастропарезе без вегетативных рас- стройств [17,18].

Рис 1. Пошаговый алгоритм для диагностики гастропареза и тактика ведения пациентов

Послеоперационный гастропарез (PSG) часто связан с ваготомией или хирургии блуждающего нерва и представляет собой третью наиболее рас- пространенную этиологию гастропареза. Ранее в большинстве случаев в результате ваготомии фор- мировались осложнения. С появлением лапароско- пических методов лечения ГЭРБ гастропарез стал признанным осложнением фундопликации или хирургии ожирения, которая включает гастропла- стику. Сочетание ваготомии, дистальной резекции желудка и Ру-Y гастроеюностомии предрасполагает к замедлению опорожнения желудка и замедленно- му прохождению в денервированных отделах. Ру-Y застойный синдром характеризуется постпранди- альной абдоминальной болью, вздутием живота, тошнотой и рвотой).

Точная роль антирефлюксных операций не ясно продемонстрирована в опубликованной литера- туре. Таким образом, в то время как симптомы хи- рургическогогастростаза чрезвычайно распростра- нены в первые 3 месяца после фундопликации, они сохраняются у меньшинства пациентов через 1 год после операции. В серии из 615 пациентов, которые подверглись лапароскопической фундопликации по Nissen, у всех были симптомы в течение первых 3 месяцев после операции (например, раннее насы- щение у 88% и вздутие живота / метеоризм у 64%), однако через 1 год эти симптомы, указывающие на гастропарез, как вздутие живота / метеоризм раз- решились у > 90% пациентов [19]. Кроме того, среди 81 пациента с антирефлюксной операцией через > 1 год, нахождение послеоперационных симптомов, предполагающих задержку опорожнения желудка, как правило, связаны с задержкой опорожнения желудка до операции [20]. Точную роль фундопли- кации поэтому трудно определить, если пациент не

проходит тестирование для абдоминальной сосуди- стой дисфункции [21].

У пациентов с рефрактерными симптомами ГЭРБ, исследование для определения опорожнения же- лудка следует рассматривать, так как задержка опорожнения желудка может быть связана с ГЭРБ и, возможно, ухудшает симптомы изжоги, отрыжки и другие симптомы, связанные с ГЭРБ.

Известные причины ятрогенных гастропарезов включают хирургическое нарушение блуждающего нерва (например, после фундопликации при ГЕРБ), или преднамеренной ваготомии как части опера- ции язвенной болезни. Вторая основная категория ятрогенного гастропареза индуцирована фармако- логическими агентами, которые могут произойти при введении наркотических опиоидных аналь- гетиков, антихолинергических средств и некото- рых диабетических лекарств. Введение агонистов м-опиатных рецепторов приводит к задержке опо- рожнения желудка, а также может вызвать тошно- ту и рвоту. Они включают в себя агенты, такие как морфин [22], так же как оксикодон и Tapentadol [23], но меньше, чем трамадол [24]. GLP-1 аналоги, такие как экзенатид, используются для лечения больных сахарным диабетом 2 типа [25], могут задержать опорожнение желудка. В отличие от GLP-1, аналоги, которые существенно увеличивают в плазме GLP-1 концентрации, дипептидил пептидазы IV ингиби- торы, которые увеличивают в плазме GLP-1 кон- центрации ингибированием метаболизма GLP-1, не задерживают опорожнение желудка [26]. Тошнота (43,5%) была самым частым нежелательным явле- нием с эксенатидом, рвота также довольно часто встречается (12,8% [27, 28]. Это не относится к дру- гому ингибитору кальциневрина, такролимусу, ко- торый является производным от молекулы макро-

Рис 2. Алгоритм лечения гастропареза

лидов и сохраняет прокинетические свойства [29].

Другие редкие причины гастропареза включают заболевания, влияющие на внешние нейронные связи (например, паркинсонизм, амилоидоз и пара- неопластические заболевания) или нарушения, ко- торые приводят к инфильтрации или дегенерации мышечного слоя желудка (например, склеродер- мия). Брыжеечную ишемию также следует рассма- тривать в качестве редкой причины пареза желуд- ка, которая потенциально обратима.

Рекомендации

1. Пациенты с гастропарезом должны быть про- верены на наличие сахарного диабета, нарушение функции щитовидной железы, неврологических за- болеваний, предшествующих операций на желудке или хирургических методов лечения ожирения, ау- тоиммунных расстройств. Пациенты должны прой- ти биохимический скрининг диабета и гипотиреоза, другие исследования, исходя из клиники. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).

2. Продромальный период предполагает вирус- ное заболевание и может привести к гастропарезу (поствирусный гастропарез). Это состояние может улучшаться с течением времени у некоторых паци- ентов. Клиницисты должны знать о наличии пред- шествующего острого заболевания, что свидетель- ствует о вирусной инфекции. (Условная рекоменда- ция, низкий уровень доказательности).

3. Неконтролируемый (> 200mg/dl) уровень глю- козы может усугубить симптомы гастропареза и задержку опорожнения желудка (Сильная рекомен- дация, высокий уровень доказательств). Оптимиза- ция контроля гликемии должна быть мишенью для

терапии, что может улучшить симптомы и задержку опорожнения желудка (Умеренная рекомендация, средний уровень доказательности).

4. Лекарственно-индуцированное замедление опорожнения желудка, особенно от наркотических и антихолинергических средств и глюкагон – по- добного пептида 1 (GLP -1) и амилиновых аналогов среди больных сахарным диабетом, следует учиты- вать у пациентов перед назначением этиологиче- ской диагностики. Наркотики и другие препараты, которые могут задержать опорожнение желудка должны быть остановлены для установления диа- гноза с тестом на опорожнение желудка. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).

5. Гастропарез может быть ассоциирован и мо- жет усугубить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Наличие гастропареза следует рас- сматривать у пациентов с ГЭРБ, которая не подда- ется кислотосупрессивному лечению. (Условная ре- комендация, умеренный уровень доказательности).

Диагностика гастропареза

Есть три исследования объективно демонстри- рующих задержку опорожнения желудка: сцинти- графия, беспроводная капсула для исследования моторно-эвакуаторной функции и дыхательные тесты.

Для любого типа теста на опорожнение желудка пациенты должны прекратить принимать лекар- ства, которые могут повлиять на опорожнение же- лудка. Для большинства препаратов это будет 48-72 часов. К ним относятся препараты, которые могут задержать опорожнение желудка, такие как опио- идные наркотические анальгетики и антихолинер-

Интубация для декомпрессии и кормления пациентов с гастропарезом

гические агенты. Эти агенты могут давать ложный результат задержки опорожнения. Препараты, уско- ряющие опорожнение желудка, такие как метокло- прамид, домперидон и эритромицин, могут дать ложно нормальный результат. Гипергликемия (уро- вень глюкозы > 200 mg/dl) замедляет опорожнение желудка у больных сахарным диабетом. Рекоменду- ется отложить тесты на опорожнение желудка до достижения относительной эугликемии (глюкоза крови < 275 mg/dl) у больных сахарным диабетом, чтобы получить надежное определение параметров в отсутствии острых метаболических расстройств.

На рис. 1 представлен пошаговый алгоритм для диагностики гастропареза и тактика ведения паци- ентов.

Рекомендации

1. Документация замедления опорожнения же- лудка требуется для диагноза гастропареза. Сцин- тиграфическое исследование процесса опорожне- ния желудка от твердых тел является стандартом

для оценки опорожнения желудка и диагноза па- реза желудка. Наиболее надежным методом и пара- метром для диагностики пареза желудка является удержание твердых веществ через 4 часа по данным сцинтиграфии. Исследования более короткой дли- тельности или на основе жидких агентов снижают чувствительность в диагностике пареза желудка. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказа- тельности).

2. Альтернативные подходы к оценке опорож- нения желудка, включая радиокапсулы и 13С- ды- хательный тест с использованием октаноата или спирулины в твердую пище, требуют дальнейшей проверки, прежде чем они могут рассматриваться в качестве замены сцинтиграфии для диагностики пареза желудка. (Условная рекомендация, умерен- ный уровень доказательности).

3. Лекарства, которые влияют на опорожнение желудка должны быть прекращены по крайней мере за 48 часов до диагностического тестирова- ния, в зависимости от фармакокинетики препарата может потребоваться его прекращение > 48 часов

Взаимосвязь контроля гликемии с желудочно-кишечными симптомами или опорожнением желудка

до тестирования. (Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности)

4. Пациентам с диабетом необходимо измерять содержание глюкозы в крови до начала теста на скорость опорожнения желудка и гипергликемии должна быть контролирована во время теста с уровнем глюкозы в крови < 275 мг / дл. (Сильная рекомендация, умеренно высокий уровень доказа- тельности).

Критерии исключения и дифференциальный диагноз

Рекомендации

1. Наличие синдрома руминации и / или рас- стройства пищевого поведения (в том числе нерв- ная анорексия и булимия) следует учитывать при

подозрении у пациента гастропареза. Эти расстрой- ства могут быть связаны с задержкой опорожнения желудка и идентификация этих расстройств может изменить ведение пациента. (Сильная рекоменда- ция, умеренно высокий уровень доказательности)

2. Синдром циклической рвоты (CVS) определя- ется как периодически повторяющиеся эпизоды тошноты и рвоты, также должен быть рассмотрен при сборе анамнеза у пациента. Эти пациенты мо- гут потребовать альтернативных методов терапии. (Условная рекомендация, умеренный уровень дока- зательности)

3. Хроническое использование каннабиноидных агентов может вызывать синдром похожий на CVS. Пациентам с симптомами гастропареза следует ре- комендовать прекратить использование этих аген- тов. (Условная рекомендация, низкий уровень дока- зательности)

Исследования метоклопрамида при гастропарезе

Ведение пациентов с гастропарезом

На рис. 2 представлен алгоритм лечения гастро- пареза.

Рекомендации

1. В первую очередь ведение пациентов с га- стропарезом должно включать восстановление жидкости и электролитов, нутритивные добавки и у диабетиков оптимизация контроля гликемии. (Сильная рекомендация, умеренный уровень дока- зательности)

2. Пероральный прием предпочтительнее для питания и гидратации. Пациенты должны получать консультации диетолога относительно частого по- требления небольшого объема питательных блюд с низким содержанием жира и растворимой клетчат- ки. Если не в состоянии употреблять твердую пищу, то использование гомогенизированной или жидкой пищи рекомендуется. (Условная рекомендация, низ- кий уровень доказательности)

3. Пероральный прием предпочтительнее для пи-

тания и гидратации. Если пероральный прием явля- ется недостаточным, то энтеральное питание через еюностому должно осуществляться (табл. 1). По- казания для энтерального питания включают не- преднамеренные потери 10% или более от обычной массы тела в течение 3-6 месяцев и / или повторя- ющихся госпитализации в связи с рефрактерными симптомами. (Сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности)

4. При энтеральном питании постпилорическое кормление предпочтительнее желудочного корм- ления, потому что введение в желудок может быть связано с неустойчивым питанием. (Условная реко- мендация, низкий уровень доказательности)

5. Энтеральное питание предпочтительнее па- рентерального питания. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности)

Табл. 4

Исследования домперидона при гастропарезе

Гликемический контроль у DG

Рекомендации

1. Хороший контроль гликемии должен быть це- лью (табл. 2). Острая гипергликемия ингибирует опорожнение желудка, предполагается, что улуч- шение гликемического контроля может улучшить опорожнение желудка и уменьшить симптомы. (Ус- ловная рекомендация, умеренный уровень доказа- тельности)

2. Прамлинтид и GLP-1 аналоги могут задержать опорожнение желудка у больных сахарным диабе- том. Прекращение этих методов лечения и исполь- зования альтернативного подхода должно быть рассмотрено до начала терапии гастропареза. (Ус- ловная рекомендация, низкий уровень доказатель- ности)

Фармакологическая терапия

На рис. 3 представлен алгоритм прокинетиче- ской терапии у больных гастропарезом.

Рекомендации

1. В дополнение к диетотерапии, прокинетиче- скую терапию следует рассматривать для улучше- ния опорожнения желудка и симптомов гастропа- реза, принимая во внимание преимущества и риски лечения. (Сильная рекомендация, умеренный уро- вень доказательности)

2. Метоклопрамид является первой линией про- кинетической терапии и его следует вводить в низ- кой эффективной дозе в жидком виде для облегче- ния поглощения (табл. 3). Риск развития поздней дискинезии, по оценкам, составляет < 1%. Пациен- ты должны быть проинструктированы о прекра- щении терапии при развитии побочных эффектов, включая непроизвольные движения. (Умеренная рекомендация, средний уровень доказательности)

3. Для пациентов, которые не могут использовать метоклопрамид, домперидон (табл. 4) может быть назначен, который по данным FDA является столь же эффективным, как и метоклопрамид в сниже- нии симптомов без склонности к развитию побоч- ные эффектов со стороны центральной нервной системы; отмечена склонность домперидона уве- личивать интервал QT на ЭКГ. Исходное ЭКГ реко- мендуется и лечения отменяют при QT > 470 мс у мужчин и 450 мс у женщин. Последующие электро-

Систематический обзор исследований ботулинического токсина для лечения пареза желудка

Табл. 5

кардиограммы при лечении домперидоном также рекомендуются. (Умеренная рекомендация, сред- ний уровень доказательности)

4. Эритромицин улучшает опорожнение желудка и симптомы задержки опорожнения желудка. Вну- тривенное введение (в/в) эритромицина следует учитывать, если необходима в/в прокинетическая терапия у госпитализированных пациентов. Перо- ральное введение эритромицина также улучшает опорожнение желудка. Тем не менее, долгосрочная эффективность пероральной терапии ограничена тахифилаксией. (Сильная рекомендация, умерен- ный уровень доказательности)

5. Лечение противорвотными препаратами долж- но происходить до улучшения, что проявляется тошнотой и рвотой, но не приводит к улучшению опорожнения желудка. (Условная рекомендация, умеренный уровень доказательности)

6. Трициклические антидепрессанты можно рас- сматривать для рефрактерной тошноты и рвоты при гастропарезе, но они не приводят к улучшению опорожнения желудка и могут потенциально замед- лять опорожнение желудка. (Условная рекоменда- ция, низкий уровень доказательности)

Интрапилорическое введение ботулинического токсина (табл. 5)

Рекомендации

Интрапилорические инъекции ботулинического токсина не рекомендуются для пациентов с гастро- парезом по данным рандомизированных контроли- руемых испытаний. (Сильная рекомендация, высо- кий уровень доказательности)

Электрическая стимуляция желудка (gastric electrical stimulation, ges)

Рекомендации

1. GES может быть рассмотрена для лечения боль- ных с рефрактерными симптомами, в частности, тошнотой и рвотой. Тяжесть симптомов и опорож- нение желудка улучшаются у пациентов с DG, но не у пациентов с IG или послеоперационным гастропа- резом (PSG). (Условная рекомендация, умеренный уровень доказательности)

Хирургическое лечение: гастростомия, гастроеюностомия, пилоропластика и гастрэктомия

Рекомендации

1.Гастростомия для вентиляциии или эюносто- мия для кормления может быть выполнена для об- легчения симптомов. (Условная рекомендация, низ- кий уровень доказательности)

2. Гастрэктомия может рассматриваться у паци- ентов с PSG, которые остаются симптоматическими и неэффективности медикаментозной терапии. (Ус- ловная рекомендация, низкий уровень доказатель- ности)

3. Хирургическая пилоропластика или гастро- еюностомия может быть выполнена для лечения рефрактерного гастропареза. Однако, необходимы дальнейшие исследования, прежде чем отстаивать этот метод лечения. Частичную резекцию желудка и пилоропластику следует использовать редко, толь- ко у тщательно отобранных пациентов. (Условная рекомендация, низкий уровень доказательности)

Дополнительные и альтернативные методы лечения

Рекомендации

Акупунктуру можно рассматривать в качестве альтернативной терапии. Применение метода ассо- циировано с увеличенной скоростью опорожнения желудка и уменьшением симптомов. (Условная ре- комендация, низкий уровень доказательности)

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с гастропарезом

И.Л. Кляритская, Е.И. Стилиди

Статья представляет собой перевод рекомендации по диагностике и лечению пациентов с гастропарезом, которые были опубликованы М. Camilleri и соавт. в 2013 году. Это клиническое руководство включает определение, диагностику, дифференциальную диагностику, и лечение гастропареза, в том числе гликемический контроль, фармакологическое, эндоскопическое и хирургическое лечение.

Гастропарез идентифицируется в клинической практике через признание клинических симптомов и документацию замедленного опорожнения желудка. Симптомы гастропареза включают тошноту, рвоту, раннее насыщение, чувство переполнения после приема пищи, вздутие живота и абдоминальную боль.

Управление гастропарезом должно включать оценку и коррекцию питания, облегчение симптомов, улучшение опорожнения желудка и, у диабетиков, гликемический контроль.

Рекомендації з діагностики та лікування пацієнтів з гастропарезом

І.Л. Кляритська, О.І. Стіліді

Стаття являє собою переклад рекомендацій з діагностики та лікування пацієнтів з гастропарезом, які були опубліковані М. Camilleri і співавт. в 2013 році. Ці клінічні рекомендації включають визначення, діагностику, диференційну діагностику

і лікування гастропареза, в тому числі глікемічний контроль, фармакологічне, ендоскопічне та хірургічне лікування.

Гастропарез ідентифікується в клінічній практиці через визнання клінічних симптомів і документацію сповільненого спорожнення шлунка. Симптоми гастропареза вклю- чають нудоту, блювоту, раннє насичення, відчуття переповнення після прийому їжі, здуття живота і абдомінальний біль. Управління гастропарезом має включати оцінку

і корекцію харчування, полегшення симптомів, поліпшення спорожнення шлунка і, у діабетиків, глікемічний контроль.

Management of Gastroparesis: Clinical Practical Guideline

I.L. Klyarytskaya, E.I. Stilidi

This guideline presents recommendations for the evaluation and management of pa- tients with gastroparesis. This clinical guideline addresses the definition, diagnosis, differential diagnosis, and treatment of gastroparesis, including nutritional supplemen- tation, glycemic control, pharmacological, endoscopic, device, and surgical therapy.

Gastroparesis is identified in clinical practice through the recognition of the clinical symptoms and documentation of delayed gastric emptying. Gastroparesis is defined as a syndrome of objectively delayed gastric emptying in the absence of mechanical ob- struction and cardinal symptoms including early satiety, postprandial fullness, nausea, vomiting, bloating, and upper abdominal pain (2); the same constellation of complaints may be seen with other etiologies, including gastritis secondary to Helicobacter pylori infection, peptic ulcer, and functional dyspepsia.

Symptoms from gastroparesis include nausea, vomiting, early satiety, postprandial full- ness, bloating, and upper abdominal pain.

Management of gastroparesis should include assessment and correction of nutritional state, relief of symptoms, improvement of gastric emptying and, in diabetics, glycemic control. Patient nutritional state should be managed by oral dietary modifications. If oral intake is not adequate, then enteral nutrition via jejunostomy tube needs to be consid- ered. Parenteral nutrition is rarely required when hydration and nutritional state cannot be maintained. Medical treatment entails use of prokinetic and antiemetic therapies.

Current approved treatment options, including metoclopramide and gastric electrical stimulation (GES, approved on a humanitarian device exemption), do not adequately address clinical need. Antiemetics have not been specifically tested in gastroparesis, but they may relieve nausea and vomiting. Other medications aimed at symptom relief include unapproved medications or off-label indications, and include domperidone, erythromycin (primarily over a short term), and centrally acting antidepressants used as symptom modulators. GES may relieve symptoms, including weekly vomiting frequency, and the need for nutritional supplementation, based on open-label studies. Second-line