Статьи: Роль стентирования у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен

Неконтролируемое острое кровотечение из варикозно расширенных вен из-за неэффективности стандартной эндоскопической терапии увеличивает риск декомпенсации заболевания печени и полиорганной недостаточности, ведущей к смерти. В этой статье мы стремимся предоставить структурированный и всесторонний обзор лечения варикозного кровотечения с помощью саморасширяющихся металлических стентов (SEMS). Будут обсуждены тонкости выбора подходящего пациента и стента, технические аспекты установки стента, развертывания и последующего наблюдения. Кроме того, будут рассмотрены некоторые модели стентов с уникальной системой доставки, которая устраняет необходимость в эндоскопическом или рентгенологическом контроле. В то время как пациенты с неконтролируемым острым кровотечением из варикозно расширенных вен имеют очень высокий риск побочных эффектов, также будут обсуждаться осложнения SEMS и меры по их предотвращению.

Сокращения:

AVH ( острое кровотечение из варикозно расширенных вен ), BT ( баллонная тампонада ), EVL ( эндоскопическая перевязка варикозно расширенных вен ), MELD ( модель терминальной стадии заболевания печени ), SEMS ( саморасширяющийся металлический стент (ы) ), TIPS ( трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт )

1. Введение

Опасное для жизни неконтролируемое острое кровотечение из варикозно расширенных вен, вызванное первичной или вторичной неэффективностью эндоскопической терапии, имеет ограниченные возможности лечения из-за местных или системных факторов. Продолжающееся кровотечение может привести к дальнейшей декомпенсации заболевания печени и / или привести к полиорганной недостаточности, ведущей к смерти. В этом обзоре мы обсудим кандидатуру, технические детали, безопасность и эффективность эндоскопического развертывания стента для лечения резистентного кровотечения из варикозно расширенных вен. Мы также обсудим новый дизайн стента и будущие разработки в этой области эндоскопического лечения.

2. Кандидаты на эндоскопическое стентирование для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен.

AVH обычно проявляется как гематемезис у пациента с предшествующей историей портальной гипертензии, и по мере увеличения тяжести заболевания печени увеличивается и риск AVH. Наиболее частым местом варикозного расширения вен желудочно-кишечного тракта, обычного источника АВГ, является варикозное расширение вен пищевода. У пациентов с циррозом печени у 35–80% развивается варикозное расширение вен, а у одной трети наблюдается эпизод АВГ [1,2]. Модель оценки терминальной стадии заболевания печени часто используется в качестве предиктора кровотечения из варикозно расширенных вен и риска смерти у пациентов с циррозом печени. У пациентов с моделью терминальной стадии заболевания печени более 14 баллов вероятность наличия двух или более эпизодов кровотечения на 50% выше [3, 4, 5].
Стратегия первой линии эндоскопического лечения кровотечения из варикозно расширенных вен - эндоскопическая перевязка варикозно расширенных вен (EVL). D'Amico et al. отметили, что у 10-20% пациентов стандартная терапия, сочетающая фармакологические и эндоскопические меры, не может остановить начальное кровотечение [6]. Острое обильное кровотечение из язвы после перевязки - еще одна подгруппа, в которой EVL с большей вероятностью потерпит неудачу из-за несоответствия слизистой оболочки. Если кровотечение из варикозно расширенных вен невозможно контролировать с помощью EVL, необходимо попытаться применить другие гемостатические меры, в том числе трубку Сенгстакена-Блейкмора, саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS) и / или трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). Из-за нечастого использования установка и обслуживание трубки Сенгстакена-Блейкмора является сложной задачей и требует значительных ресурсов. TIPS также может быть противопоказан этим пациентам из-за сердечно-сосудистых и неврологических нарушений. Для этих пациентов установка полностью покрытого стента может быть альтернативным эндоскопическим подходом для тампонады источника кровотечения. В качестве доказательства концепции в серии дел 2012 года 7]. Эти SEMS можно оставить на срок до двух недель, чтобы справиться с рефрактерным неконтролируемым пищеводным кровотечением, или в качестве моста к окончательной терапии и иметь более низкий уровень осложнений по сравнению с другими методами, используемыми для тампонады кровотечения, такими как зонд Сенгстакена-Блейкмора. .
При подозрении или проявлении АВГ пациентам с циррозом требуется интенсивная терапия с частым наблюдением ( рис.). Гемодинамическая стабилизация с осторожной стратегией переливания, коррекция любой существующей коагулопатии и гемостатической дисфункции, контроль портального давления с помощью внутренних вазоконстрикторов и профилактическая антибактериальная терапия являются основой медикаментозной терапии перед установкой SEMS. Эти методы лечения начинают при подозрении на диагноз АВГ и до проведения эндоскопии. Первоначальное медицинское лечение направлено на восстановление объема для поддержания гемодинамической стабильности и перфузии тканей. Переливание крови может повысить давление в воротной вене, что может вызвать повторное кровотечение или усугубить текущее кровотечение. Лучшие показатели выживаемости наблюдаются при ограниченном замещении объема крови, когда уровень гемоглобина поддерживается между 7 и 8 г / дл [8]. Тромбоцитопения и коагулопатия предрасполагают пациента к усилению процедурных и постпроцедурных кровотечений. Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов (когда уровень тромбоцитов ниже 50 000 / мм 3 ) может рассматриваться пациентам с циррозом и АВГ; хотя комитет Бавено не дает такой рекомендации [9,10]. Профилактика антибиотиками имеет решающее значение, поскольку она предотвращает бактериальные инфекции, такие как спонтанный бактериальный перитонит, снижает частоту повторного кровотечения в раннем возрасте и увеличивает выживаемость [11,12]. Соответствующая антибактериальная терапия подбирается с учетом местных характеристик чувствительности к противомикробным препаратам и индивидуальных характеристик пациента. Обычно пероральный норфлоксацин является основной терапией, вводимой в дозе 400 мг два раза в день в течение семи дней. Ципрофлоксацин внутривенно или офлоксацин внутривенно является альтернативой, когда пероральный прием норфлоксацина невозможен. В случаях запущенного цирроза печени и устойчивости к хинолонам препаратом выбора является цефтриаксон внутривенно (1 г / 24 часа в течение 7 дней) [13]. Избегайте антибиотикопрофилактики в подгруппе цирроза печени по Чайлд-Пью, поскольку риск бактериальной инфекции и смертности у этих пациентов очень низкий [14]. Для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии вводят лактулозу. При подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен сразу начинают терапию вазопрессорами, чтобы остановить кровотечение за счет снижения давления в воротной вене. Внутривенные вазоактивные агенты улучшают гемостаз и сокращают время пребывания в больнице. Они также связаны с меньшими потребностями в переливании крови и снижением смертности и повторного кровотечения [15]. Терлипрессин, соматостатин, вазопрессин или октреотид являются доступными вазоактивными агентами, но в США разрешен к применению только октреотид. При приеме терлипрессина необходимо контролировать уровень натрия, так как это связано с гипонатриемией [16]. Рекомендуется использовать терапию в сочетании с эндоскопическим вмешательством и продолжать в течение 5 дней [10]. После медицинского лечения проводится эндоскопия для подтверждения локализации и степени тяжести АВГ и выполнения эндоскопического вмешательства. В руководствах рекомендуется, чтобы после гемодинамической реанимации эндоскопия проводилась в течение 12 часов с момента обращения [10]. Отсроченная эндоскопия (за последние 12 часов после первого обращения) связана с повышенным риском смерти и повторного кровотечения [17]. Инфузия эритромицина перед эндоскопией проводится после исключения удлинения интервала QT.

Рис. 1 Медицинское лечение острого кровотечения из варикозно расширенных вен до установки стента.

3. Выбор стента для тампонады варикозного кровотечения.

SEMS, используемые для лечения рефрактерного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, обычно требуются срочно; они должны быть эффективными и размещаться на срок от нескольких дней до одной недели, чтобы достичь желаемого эффекта, не вызывая травм, которые могут усугубить кровотечение. Поэтому правильный выбор стента имеет решающее значение.

3.1. Характеристики идеального стента

Интеграция конкретных технических характеристик в конструкцию стента и механизм развертывания повышает его пригодность для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен, не вызывая травм. Возможность развертывания на проволоке, полностью закрытый профиль для предотвращения встраивания стента, гладкие края для предотвращения повреждения пищевода, индивидуальные размеры, радиальная прочность и профиль расширения являются ключевыми факторами. Архитектура стента должна соответствовать анатомии пищевода и изменениям просвета, вызванным извилистым или большим варикозным расширением вен. Стент должен быть гибким, легко имплантируемым и соответствовать перистальтическим движениям пищевода. После развертывания стент должен оказывать эффективное радиальное усилие на стенку пищевода, чтобы полностью сжать варикозные узлы и остановить кровотечение. Предсказуемое расширение при минимальном ракурсе и незначительной отдаче - важные особенности. Контролируемое расширение сводит к минимуму вероятность некроза под давлением и разрыва стенки. Он должен быть перемещаемым и снимаемым после прекращения кровотечения. Радиографическая видимость менее важна во время экстренной установки стентов, но позволяет точно отслеживать. Широкий дистальный фланец может снизить вероятность миграции стента в желудок. Все эти характеристики способствуют эффективности и безопасности использования стента. Широкий дистальный фланец может снизить вероятность миграции стента в желудок. Все эти характеристики способствуют повышению эффективности и безопасности использования стента. Широкий дистальный фланец может снизить вероятность миграции стента в желудок. Все эти характеристики способствуют повышению эффективности и безопасности использования стента.

3.2. Пригодность традиционных стентов и разработка новых стентов для тампонады варикозно расширенных вен

Первоначальные стенты, используемые для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен, были стандартными закрытыми SEMS. Традиционно эти модели использовались для паллиативной терапии неоперабельных злокачественных новообразований пищевода, пока Hubmann et al. продемонстрировали их использование при остром варикозном кровотечении [18]. В этом пилотном исследовании стент Choo (диаметр 18 мм, длина 140 мм, NES − 18−080−070, MI Tech Co., Ltd) и стент Ella-Boubella-Danis (диаметр 20 мм, длина 95 мм, Ella -CS, Градец Кралове, Чешская Республика) использовались у 2 и 3 пациентов соответственно и привели к немедленному гемостазу у всех 5 пациентов [19,20].

Стент Choo представляет собой покрытый нитинолом стент в форме гантели. Его сегментированное тело помогает соответствовать перистальтическим движениям пищевода, а концы гантелей предотвращают миграцию стента. На корпусе стента нанесены рентгеноконтрастные маркеры для проверки положения, а лассо на обоих концах позволяет изменять положение. Стент Boubella Danis представляет собой стент из нержавеющей стали, покрытый полиэтиленом, с золотыми маркерами для направления петель для установки и извлечения на обоих концах для изменения положения или удаления. На проксимальном конце имеется антимиграционный сегмент. Он имеет уникальную систему доставки ракетного типа, в которой кончик оливы автоматически отделяется во время высвобождения стента и падает в желудок. Затем кончик оливы проходит через желудочно-кишечный тракт без каких-либо осложнений.

Несмотря на демонстрацию эффективности, эти традиционные конструкции стентов не были идеальными для развертывания и использования при кровотечении из варикозно расширенных вен, поэтому был разработан SX-ELLA Danis Stent (Ella-CS, Градец Кралове, Чешская Республика). Он отличается от стента Choo и стента Ella-Boubela-Danis наличием системы доставки в виде баллона. Стент SX-ELLA Danis ( Рисунок 2a) представляет собой саморасширяющийся, пригодный для МРТ стент из нитинола с полиуретановым покрытием, предварительно загруженный в систему доставки баллонного типа. Нитиноловая проволока сплетена в плетеную оплетку, которая обеспечивает высокую гибкость и адекватную осевую силу. Его можно легко развернуть без эндоскопической или радиологической помощи, что удобно в чрезвычайных ситуациях. Предохранительный клапан давления предотвращает случайное раздувание желудочного баллона в пищеводе. Поскольку чрезмерно растянутый баллон может разорваться и вызвать перфорацию пищевода, рекомендуется не вводить более 100 мл воздуха. Тело стента переплетено с переменным шагом, что обеспечивает максимальное соответствие перистальтике пищевода. Форма приспособлена к анатомическим изгибам нижней части пищевода и варикозному расширению вен. Широкое дистальное горло - эффективная мера противодействия миграции. Рентгеноконтрастные маркеры в средней точке и на обоих концах помогают визуализировать и радиологически подтвердить его положение. Стент имеет атравматичные концы, чтобы минимизировать повреждение слизистой оболочки, а биосовместимый сплав обеспечивает высокую прочность и кислотостойкость. Петли для извлечения на обоих концах позволяют перемещать и извлекать стент. Тело стента можно удлинить или сузить, захватив и потянув за эти петли. Стент удаляется под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем с использованием экстрактора (PEX-Ella Extractor) или захватывающих щипцов. Номинальный (расслабленный) диаметр корпуса стента - 25 мм, номинальный диаметр отростков - 30 мм, длина - 135 мм. Система доставки имеет диаметр 28 Fr (9,4 мм) / 20 F (6,6 мм) и доступна со стандартной длиной 60 см.

Рис. 2 Иллюстрация, показывающая

В Соединенных Штатах из-за отсутствия вышеупомянутых стентов мы используем полностью покрытые SEMS, такие как пищеводный WallFlex (диаметр 18 или 23 мм, длина 100 или 120 мм, Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс) или нитинол с полиуретановым покрытием. Стенты Taewoong Niti-S (диаметр 18 или 20 мм, длина 100 или 120 мм, Cook Medical, Bloomington, IN) для лечения острого рефрактерного кровотечения из варикозно расширенных вен. В случае такого использования по назначению мы обсуждаем плюсы и минусы, а также возможные осложнения с пациентом и / или его семьей.

4. Технические аспекты стента, используемого для лечения рефрактерного кровотечения из варикозно расширенных вен.

Острый характер рефрактерного кровотечения из варикозно расширенных вен обычно требует установки стентов у постели больного. Из-за чрезвычайной ситуации эти стенты обычно устанавливаются без рентгеноскопии и с эндоскопическим контролем или без него. В отличие от обычных стентов, стент SX-Ella Danis имеет уникальную систему доставки стента ( рис. 2b) и предназначен для развертывания без необходимости эндоскопического или рентгенологического контроля.

Процедура выполняется в положении лежа на спине или на левом боку с интубацией трахеи для защиты дыхательных путей. Предпочтение отдается рентгеноскопии, и пациенты после процедуры должны получать лекарства от тошноты, чтобы предотвратить рвоту. Для стента SX-ELLA Danis при имплантации у постели больного местная глоточная анестезия проводится с помощью местного спрея лидокаина (если пациент не интубирован). На первом этапе эндоскопически измеряется расстояние между гастроэзофагеальным переходом и резцами. Затем к антральному отделу желудка вводят жесткий проводник. Для Wallflex SEMS стержень системы доставки маркирован в соответствии с расстоянием от резцов до соединения GE. Система доставки продвигается через мундштук до тех пор, пока отметка вала не достигнет мундштука. Затем эндоскоп продвигается вместе с системой доставки. Стент можно раскрыть под прямым наблюдением. Если стент развернут через соединение GE, обычно требуется проксимальная фиксация зажимом или эндоскопическим швом. В качестве альтернативы, стент можно полностью развернуть в пищеводе для предотвращения миграции.

На этом этапе удалите синий фиксатор рядом с ручкой футляра, освобождая систему доставки, чтобы сдвинуть его до белого фиксатора ( рис.б). На этом этапе происходит снятие оболочки и освобождение баллона для позиционирования на дистальном конце устройства для введения. Затем, используя порт для баллона, надуйте баллон 100 мл воздуха. Шприц на 50 мл, входящий в комплект процедур, обычно используется для инсуффляции баллона. Затем потяните систему доставки наружу, чтобы зафиксировать баллон в кардии желудка. Фиксацию можно подтвердить, почувствовав сопротивление, когда баллон ударяет по кардии при извлечении системы. Благодаря конструкции системы доставки, фиксация баллона для позиционирования в кардии желудка выравнивает проксимально расположенный стент в нижней части пищевода. Удерживая систему на месте, снимите белый фиксатор и сдвиньте рукоятку футляра наружу до предохранительного клапана. Поскольку стент помещается проксимально к баллону для позиционирования, при этом стент обнажается. После выпуска стент разжимается и расширяется до своих размеров. Последний шаг - снятие системы доставки. Баллонный клапан откручивается, и баллонный порт удаляется. Баллон сдувается, и теперь можно безопасно вынуть систему доставки.

Сообщается, что стандартное время процедуры составляет 10 минут [21 год]. Поскольку позиционирующий баллон надувается только во время позиционирования устройства и сдувается во время удаления, отсутствует риск случайного надувания баллона в пищевод. Такая же баллонная система позволяет правильно позиционировать систему без необходимости в эндоскопической или рентгенологической поддержке. Удаление баллона вместе с остальной системой позволяет избежать риска повреждения пищевода, связанного с баллоном. Для обычных конструкций, требующих эндоскопической и рентгенологической поддержки, имплантация стента выполняется в отделении эндоскопии. Проводник помещается в желудок под эндоскопической визуализацией, а затем стент помещается в место кровотечения. Дистальный отдел пищевода является оптимальным местом для имплантации стента. В зависимости от степени тяжести варикозного расширения вен может возникнуть затруднение с фиксацией стента. Стент SX-ELLA Danis не требует фиксации. Стент можно легко изменить с помощью петли для полипэктомии или зажимных щипцов. Баллонная дилатация после установки стента не рекомендуется. После имплантации положение стента можно проверить с помощью рентгена грудной клетки. Эндоскопическая оценка возможна через просвет и помогает оценить статус кровотечения.

5. Технически успешное развертывание стента для остановки начального кровотечения.

Первым шагом к достижению удовлетворительного контроля кровотечения является технически правильное размещение стента в желаемом месте, то есть в нижней части пищевода, чтобы стент мог оказывать адекватную тампонаду на кровоточащие варикозные узлы и предотвращать их дальнейшее кровотечение. Среди текущей литературы [21год,22,23,24], большинство исследований сообщают об успешном размещении более чем в 90% случаев. Принимая во внимание плохие прогностические последствия неконтролируемого кровотечения из варикозно расширенных вен, клинический результат, который, вероятно, имеет наиболее важное значение, - это способность стента обеспечивать ранний и эффективный контроль кровотечения. Текущая литература предлагает замечательный успех с точки зрения начального гемостаза с помощью SEMS с несколькими небольшими исследованиями [7,25,26,27] сообщают о 100% немедленной остановке кровотечения, и многие другие сообщают о частоте успеха выше 80% [21 год,22,23,24,28,29,30]. Исследования, сравнивающие SEMS с баллонной тампонадой для контроля варикозного кровотечения, предполагают гораздо больший успех SEMS [31 год,32]. Сравнения [33] SEMS с повторной эндотерапией и вазоактивными препаратами также дают аналогичные результаты, подтверждая больший успех SEMS в обеспечении раннего контроля кровотечения. Недавний метаанализ [34] сравнение SEMS с TIPS предполагает больший успех TIPS в лечении рефрактерного кровотечения; Однако следует отметить, что TIPS ассоциируется со значительным риском печеночной энцефалопатии, и его преимущества необходимо сопоставить с этим риском.

6. Последующие действия

Сразу после развертывания положение стента подтверждается рентгенологическим исследованием грудной клетки. Последующее рентгеноскопическое или эндоскопическое обследование может потребоваться для оценки статуса кровотечения и планирования дальнейшего лечения. На рис. 3 показаны эндоскопические изображения, сделанные во время наблюдения, показывающие исчезновение кровотечения из варикозно расширенных вен. Обычно мы придерживаемся перорального приема в течение 24 часов. Как и при любой стандартной процедуре установки стента, рекомендуется соблюдать диету с низким содержанием остатков во избежание обструкции стента. В течение срока службы стента необходимо проводить периодические проверки на предмет возможных повреждений пищевода и миграции стента. Мигрировавший стент можно переместить или заменить.

Рис. 3 Эндоскопический вид при контрольном обследовании.

7. Оптимальная продолжительность стента и время для удаления.

В метаанализе и системном обзоре соответствующих исследований сообщается о вариациях в сроках удаления стента [23]. Стент можно оставить на 1–14 дней [35 год,36]. Wright и Dechene et al. Сообщили о 7-14 днях, а Fierz et al. сообщил о продолжительности размещения от 12 часов до 5 дней [7,24,28]. В целом стент может оставаться «на месте» от нескольких часов до 214 дней [37]. Обзор Changela et al. сообщает об успешном уровне извлечения 100% [38]. Удаление стента SX-ELLA Danis рекомендуется под эндоскопическим контролем с использованием специального экстрактора PEX-Ella (Ella-CS) в течение максимум 7 дней после имплантации [39]. Система экстрактора ELLA состоит из 2 компонентов: наружной трубы (диаметр 28F, длина 100 см) и экстрактора (длина 150 см, внешний диаметр 2,6 мм). Во время удаления требуется эндоскопический и рентгеноскопический контроль. Экстрактор вводится через рабочий канал эндоскопа и вводится до тех пор, пока не будет визуализирован стент. Затем захватывающий крючок на дистальном конце проволоки троса из нержавеющей стали продвигается до края стента. Как описано ранее, стент SX-ELLA-Danis имеет петли извлечения на обоих концах. При прямой эндоскопической визуализации петля для извлечения на краю стента захватывается крючком. После этого трос втягивается, чтобы зафиксировать захваченный крючок и петлю на месте. Это предотвращает отслоение захваченного крючка и петли. Удерживая экстрактор на месте, прицел снимается, Теперь верхняя труба продвигается над вытяжным кабелем и фиксируется на нем. Теперь внешняя трубка сдвинута, чтобы полностью покрыть и захватить стент оболочкой. После этого шага вытяжная система извлекается из корпуса. Поскольку стент заключен в оболочку наружной трубки, извлечение атравматично, поскольку в процессе извлечения стента через пищевод на стенку пищевода не действует напряжение сдвига (Рисунок 4 ). Это также позволяет безопасно извлечь из желудка дистально смещенный стент.

Рис. 4 Эндоскопическое изображение, показывающее извлечение стента путем натягивания кисетного шва для ограничения проксимального расширения стента и предотвращения связанного со стентом повреждения пищевода и варикозного расширения вен.

8. Ближайшие и отдаленные результаты SEMS при кровотечении из варикозно расширенных вен.

В 2015 году консенсусный отчет конференции Baveno VI опубликовал научно обоснованные рекомендации по использованию саморасширяющихся покрытых металлических стентов пищевода при лечении рефрактерных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода [10]. Метаанализ 12 подходящих исследований, оценивающих размещение SEMS при остром рефрактерном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, сообщил о совокупном клиническом успехе (отсутствие кровотечения в течение 24 часов после установки SEMS) 96% (95% доверительный интервал, 0,90-1,00) и техническом успехе Эндоскопическое развертывание SEMS с помощью проводника) 97% (95% доверительный интервал 0,91–1,00) [23]. Эти результаты решительно поддерживают размещение SEMS как технически и клинически успешный вариант управления. Функционально SEMS оказывает прямое сжимающее усилие на местные варикозные узлы, по сути, мгновенно сужая венозный кровоток и обеспечивая прочную тампонаду в месте кровотечения. Это отражено в проспективном исследовании Zehetner et al., В котором немедленный гемостаз был отмечен у всех 34 пациентов, перенесших установку стента [35 год].

Металлом, наиболее широко используемым в конструкции СЭМС, является высокопластичный и эластичный никель-титановый сплав нитинол [40]. Сетка из плетеных нитиноловых проволок имеет трубчатую форму для обеспечения высокой гибкости. Кроме того, благодаря эластичности нитинола, СЭМС способны увеличиваться до размера, полученного при изготовлении, после высвобождения из системы доставки [41 год]. Нитинол-СЭМС сжаты до размера, который может быть размещен в системе доставки и пропущен через рабочий канал эндоскопа. Во время имплантации стент позиционируется на целевом участке, оболочка втягивается, и стент освобождается. При температуре тела стент расширяется при высвобождении и соответствует анатомическим изгибам пищевода. Внутренние силы, оказываемые сопротивляющейся стенкой пищевода, уравновешиваются хроническими внешними силами, оказываемыми стентом. Устойчивое механическое сжатие приводит к немедленной тампонаде в месте кровотечения из варикозно расширенных вен. Сплав также обеспечивает совместимость с МРТ [42].

9. Побочные эффекты.

Неблагоприятные события, связанные с установкой SEMS, включают миграцию стента (28%), повторное кровотечение (16%) и язвы; однако достоверной разницы в смертности по сравнению с баллонной тампонадой не было. Для борьбы с некоторыми из этих осложнений эндоскописты разработали новые методы минимизации риска для пациента, такие как закрепление стента на стенке слизистой оболочки для предотвращения миграции. Производители стентов также разработали атравматические края для предотвращения язв и радиологические маркеры на обоих концах и в средней точке, чтобы легко оценить его положение с помощью простого рентгеновского снимка грудной клетки. Петли для извлечения с золотыми маркерами на обоих концах стента позволяют выполнить эндоскопическое извлечение стента, не вызывая чрезмерных травм нежной стенки слизистой оболочки. Некоторые осложнения от установки SEMS могут быть связаны не с самим стентом, а с самой процедурой,

9.1. Повторное кровотечение, миграция и изъязвление

Хотя в нескольких исследованиях действительно сообщается о значительном риске повторного кровотечения в течение первых 6 недель после установки стента, следует отметить, что когда SEMS используются как мост к более окончательной терапии (например, TIPS или ортотопическая трансплантация печени), а не как окончательный Сами терапии этот риск заметно снижается. Наиболее частым нежелательным явлением всегда была миграция стента. Однако большинством миграций можно относительно легко управлять либо путем изменения положения существующего стента, либо путем его замены новым. Сообщалось также о заметной скорости образования язв при удалении стента, но с этим легко справиться с помощью консервативных мер, например, ингибиторов протонной помпы.

9.2. Смертность

Сообщается о значительно высоких показателях смертности у пациентов, перенесших стентирование пищевода по поводу рефрактерного кровотечения из варикозно расширенных вен, но важно отметить, что лишь небольшая часть этого показателя связана с неспособностью контролировать само кровотечение. Высокий уровень смертности, скорее всего, является результатом тяжелого основного заболевания печени, чем прямым следствием кровотечения из варикозно расширенных вен / повторного кровотечения, стентирования пищевода или связанных с ним осложнений.

10. Преимущества, стент как окончательная терапия и противопоказания.

Имплантация стента обеспечивает немедленную стабилизацию. Он хорошо переносится пациентом, и прием внутрь можно возобновить сразу после процедуры. Просвет позволяет физиологическому дренажу слюны и всасыванию желудочного содержимого, тем самым сводя к минимуму события, связанные с аспирацией. Защита дыхательных путей эндотрахеальной интубацией не требуется. Внешние манипуляции взволнованным пациентом не могут удалить или вывихнуть стент. Возможна немедленная и повторная эндоскопическая оценка, которая помогает оценить состояние кровотечения. Хотя стентирование пищевода само по себе может использоваться в качестве окончательной терапии, устойчивое высокое давление в воротной вене и риск повторного кровотечения часто требуют дополнительного лечения с помощью TIPS. Поскольку подавляющее большинство этих случаев представляет собой запущенное заболевание печени, часто требуется ортотопическая трансплантация печени. Оба эти фактора делают пищеводные стенты эффективным мостом к более окончательной терапии и помогают улучшить результаты лечения пациентов. Противопоказанием к установке стента является злокачественное новообразование пищевода, гортани, трахеи, бронхов и желудка. Следует избегать использования стентов в случаях кровотечений, связанных с инородным телом, эзофагореспираторных свищей и лучевой терапии грудной клетки в анамнезе.

11. Текущее и будущее состояние

Несмотря на рекомендацию комитета Бавено и многочисленные исследования, демонстрирующие безопасность и эффективность SEMS при лечении кровотечения из варикозно расширенных вен, его использование остается экспериментальным и в каждом конкретном случае. Стент SX-ELLA Danis, исследованный в большинстве исследований по размещению SEMS, в настоящее время не одобрен FDA для использования в США. В таком случае SEMS пищевода, одобренные FDA, но не обязательно показанные для AVH, могут быть использованы не по назначению после согласия пациента. SEMS предпочтительнее у возбужденных пациентов с риском внешних манипуляций и случайного удаления трубки.

Более быстрый контроль кровотечения стал возможным благодаря более совершенным системам доставки и усовершенствованным методам развертывания. В острых случаях сокращение времени процедуры спасает жизнь. В руках опытного эндоскописта шансы ятрогенного повреждения пищевода минимальны. Обучение и практика также улучшают скорость и безопасность развертывания и извлечения стента. Оптимизация конструкции и доставки стента снижает миграцию стента, что делает использование SEMS более привлекательным. Более продолжительный срок действия SEMS на месте требует временного проведения до начала более окончательного лечения. Улучшаются функции печени и стабилизируется состояние пациента. Это, в свою очередь, делает более безопасным переход к более окончательному лечению.

Чтобы обосновать место SEMS в лечении варикозного кровотечения, необходимы специальные исследовательские исследования. Исследования результатов могут помочь определить, чувствуют ли себя пациенты лучше, когда они проходят размещение SEMS перед TIPS, по сравнению с BT. Escorsell et al. отметили более высокие нежелательные явления для БТ по сравнению с SEMS [32]. Это делает SEMS более безопасным для использования при рефрактерном кровотечении из-за меньшего количества осложнений. Требуются дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие SEMS с другими эндоскопическими методами. В большинстве исследований установка SEMS проводится в тех случаях, когда традиционные эндоскопические и медицинские методы лечения оказались неэффективными. О его использовании в качестве лечения первой линии сообщается в очень немногих исследованиях. Следовательно, необходимы крупномасштабные исследования, оценивающие его использование в качестве первой линии на раннем этапе кровотечения. В условиях, когда TIPS или операция по трансплантации недоступны или противопоказаны иным образом, SEMS может стать окончательной мерой. В конечном итоге для общепринятого широкого использования SEMS должна продемонстрировать экономическую эффективность на крупномасштабной и сравнительной основе. Таким образом, будущие исследования могут поддержать и популяризировать использование SEMS при кровотечении из варикозно расширенных вен.

Вклад авторов

Концепция и дизайн исследования: NB; Обзор литературы: ФК, ЖР, МО; Первоначальный проект: ФК, ЖР, МО; Критическая редакция рукописи: NB. Все авторы одобрили представленный окончательный проект.