Продольная резекция желудка (ПРЖ, sleeve gastrectomy) стремительно набирает популярность в мире и занимает сегодня лидирующие позиции по частоте выполнения в России [1]. По данным национального бариатрического регистра, в структуре бариатрических вмешательств в России в 2015—2016 гг. ПРЖ составила 52—55% [2].
ПРЖ — рестриктивная операция, при которой формируется желудочная трубка объемом 100—150 мл, с сохранением антрального отдела. Механизм снижения веса обусловлен рестриктивным компонентом, а также гормональным механизмом, связанным с резким снижением содержания грелина [3].
Показания к выполнению ПРЖ
1) морбидное ожирение, ИМТ ≥40 кг/м2;
2) алиментарное ожирение, ИМТ ≥30—35 кг/м2, в сочетании с сопутствующей патологией (сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, апноэ сна, артралгии и т. д.);
3) возраст старше 55—65 лет в сочетании с морбидным ожирением;
4) морбидное ожирение у детей, в том числе с генетическими синдромами (синдром Прадера—Вилли).
Качество выполнения операции зависит в первую очередь от навыков и знаний хирурга, но не менее важны качество инструментов и понимание последовательности этапов операции.
Техника ПРЖ связана с соблюдением основных факторов:
— положение пациента и хирурга;
— положение троакаров и инструментов;
— знание особенностей лапароскопической анатомии брюшной полости;
— владение навыками выполнения интракорпоральных узлов.
Первое правило лапароскопии: голова хирурга, операционное поле и монитор должны быть расположены раздельно по одной оси. Второе правило: соблюдение дистанции между троакарами. Рабочие троакары должны быть расположены под прямым углом к оптике по направлению к операционному полю.
ПРЖ выполняется традиционным и медиально-латеральным способом. Отличия касаются мобилизационного этапа операции, и прежде всего порядка выполнения этапов. При традиционном способе первым этапом выполняется мобилизация желудка по большой кривизне, а затем — резекция. Другой подход — медиально-латеральный — подразумевает выполнение резекции сразу же после вскрытия сальниковой сумки, а уже затем — мобилизацию по большой кривизне резецированного участка желудка.
Медиально-латеральный подход технически более сложный, с затрудненным выполнением натяжения стенки желудка на калибровочном зонде, особенно в области пищеводно-желудочного перехода. Кроме того, зачастую осложняется визуализация зоны операции, что значительно повышает риск повреждения селезенки и коротких артерий желудка.
Описываемая техника ПРЖ предназначена для лапароскопических операций, однако последовательность этапов и их особенности постоянны как при конверсионной лапаротомии, так и при использовании систем мануально-ассистированного лапароскопического доступа.
Операция проводится под общей анестезией. Пациент располагается в положении лежа на спине с разведенными ногами. Хирург находится между ног пациента, ассистент стоит слева от пациента, второй ассистент — справа.
Если используется лишь один монитор, он располагается за правым плечом пациента так, чтобы обеспечить удобный обзор для всех членов бригады (рис. 1).
Рис. 1. Схема расположения операционной бригады при использовании одного монитора.
При использовании нескольких мониторов их размещают за левым плечом и справа от пациента так, чтобы хирург и ассистент могли использовать отдельные мониторы (рис. 2).
Рис. 2. Расположение операционной бригады при использовании нескольких мониторов.
Возможные варианты доступа при ПРЖ:
1) лапароскопический 5-портовый;
2) лапароскопический однопортовый;
3) лапароскопический через естественные отверстия (трансвагинальный у женщин);
4) лапаротомный.
Как правило, используется 5-портовый доступ. Доступ в брюшную полость получаем путем установки под визуальным контролем операционного лапароскопа с углом оптической оси 0° оптического 12—13 мм троакара по левой среднеключичной линии посередине между пупком и реберной дугой. После наложения карбоксиперитонеума 12—14 мм рт.ст. под визуальным контролем операционного лапароскопа с углом оптической оси 30˚ устанавливаются другие троакары — 12 мм (13 мм при использовании многоразового троакара) троакар по правой среднеключичной линии на одном уровне с левым троакаром и 10 мм троакар, в котором на время всей операции будет установлен лапароскоп и который вводится супраумбиликально; расстояние от пупка при этом зависит от роста и конституции пациента и определяется после визуальной оценки брюшной полости. Субксифоидально устанавливается троакар для печеночного ретрактора; 5 мм троакар для зажима ассистента устанавливается в левом подреберье несколько выше 12 мм троакара (рис. 3).
Рис. 3. Расположение троакаров при лапароскопической ПРЖ.
Если предполагаются технические трудности, связанные с недостаточной длиной инструментов при большом объеме и глубине брюшной полости или чрезмерной толщине передней брюшной стенки, линия установки троакаров может быть смещена кверху на 5—10 см.
Важным является выбор расстояния, при котором длина лапароскопа будет достаточной для подведения его к углу Гиса, в то же время троакар не должен находиться выше пилорической части желудка, иначе визуализация при мобилизации и прошивании сшивающими аппаратами в этой зоне будет крайне затруднена (рис. 4).
Рис. 4. Обзорный вид брюшной полости после установки троакаров.
На представленном фото видно, что весь желудок расположен кпереди и кверху от лапароскопа так, что при любых манипуляциях стенка желудка и большая кривизна находятся в поле зрения, а при манипуляциях в нижней трети желудка и вблизи пилорической зоны угол между лапароскопом и передней брюшной стенкой не достигает 90˚.
После получения доступа в брюшную полость и установки троакаров пациент приводится в обратное положение Тренделенбурга. Если операционный стол обладает такой функциональностью, пациент может быть приведен в полусидячее положение. Выбор положения пациента является одним из ключевых моментов операции, так как при этом обеспечивается нужный объем карбоксиперитонеума, что позволит технически комфортно выполнять операцию (рис. 5).
Рис. 5. Пациент находится в положении полусидя.
Через установленные порты вводятся инструменты и лапароскоп. Через субксифоидальный троакар в брюшную полость вводится печеночный ретрактор, отводится печень, и начинается первый этап операции.
Этапы операции:
1) мобилизация желудочно-диафрагмальной связки, мембраны Лаймера—Бертелли;
2) доступ в сальниковую сумку;
3) мобилизация желудка по большой кривизне;
4) укладка калибровочного зонда;
5) резекция желудка;
6) укрепление степлерной линии;
7) удаление калибровочного зонда;
8) проверка на герметичность степлерной линии;
9) удаление резецированного желудка;
10) дренирование брюшной полости (по показаниям).
Во время операции используются следующие инструменты: одноразовый сшивающий аппарат 60 мм и кассеты для него; наконечник ультразвукового диссектора; наконечник инструмента для заваривания и 2 одноразовых 12 мм троакара.
1. Мобилизация начинается с рассечения ультразвуковым скальпелем Harmonic желудочно-диафрагмальной связки слева от пищевода (рис. 6).
Рис. 6. Пересечение желудочно-диафрагмальной связки (отмечено стрелкой).
Выполнение этой манипуляции в самом начале операции очень важно, так как нерассеченная желудочно-диафрагмальная связка затрудняет в дальнейшем мобилизацию в зоне желудочно-селезеночной связки и коротких желудочных артерий, не позволяя обеспечить необходимую тракцию. При выполнении этой манипуляции ассистент отводит ретрактором печень и натягивает дно желудка атравматическим зажимом. В качестве ретрактора можно использовать 10-мм палочку с тупым концом, который атравматично упирается в диафрагму. После использования множества различных ретракторов (Natanson, веерный ретрактор и т. д.) именно этот вариант был выбран из-за минимального риска травмы печени, вероятность которой достаточно высока, если печень изменена по типу жирового гепатоза, что практически всегда встречается при бариатрических операциях. После рассечения желудочно-диафрагмальной связки в зону угла Гиса закладывается небольшая салфетка с рентгеноконтрастной полоской, которая служит маркером в дальнейшем.
2. (2:40) Обеспечение доступа в сальниковую сумку выполняется ультразвуковым скальпелем Harmonic возле стенки нижней трети желудка. При этом хирург и ассистент обеспечивают натяжение сальника за счет тракции за него и за переднюю стенку желудка вниз и вверх соответственно.
3. (3:16) Мобилизация желудка по большой кривизне с использованием инструмента для заваривания сосудов Ligasure. Мобилизация выполняется непосредственно вдоль стенки желудка, при этом важно не оставлять участки сальника на стенке желудка, так как они легко кровоточат при тракции за них.
Мобилизация выполняется по большой кривизне от места вхождения в сальниковую сумку в сторону привратника до уровня угловой вырезки (incisura angularis) так, что до пилорического жома остается несколько сантиметров (3—6 см). При мобилизации в этой зоне необходима осторожность, чтобы не повредить правые желудочно-сальниковые сосуды.
Наибольшую сложность представляет мобилизация дна желудка в области селезенки, которая должна выполняться только под визуальным контролем, для чего иногда приходится применять удлиненную оптику, а также удлиненные инструменты. После пересечения желудочно-селезеночной связки при правильной мобилизации визуализируется предварительно заложенная салфетка, которая является маркером окончания мобилизации в этой зоне. Пересекаются короткие желудочные сосуды, полностью освобождается дно желудка по задней стенке. Затем выделяется угол Гиса, при этом производится активная ревизия на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая устраняется в случае обнаружения путем задней крурорафии. Мобилизация считается завершенной при полностью освобожденном дне желудка (рис. 7).
Рис. 7. Мобилизованное дно желудка.
После полной мобилизации по большой кривизне необходимо проконтролировать заднюю стенку желудка — иногда она соединяется спайками с поджелудочной железой. Спайки и сращения недопустимы, так как при прошивании они могут привести к формированию либо слишком широкого «рукава», либо «рукава» неправильной спиралевидной формы, что увеличивает риск возникновения стеноза.
4. (11:35) После мобилизации желудка анестезиолог вводит калибровочный зонд диаметром 36—38 Fr, на котором формируется «рукав». Использование калибровочного зонда обязательно, так как он помогает избежать сужения и стенозирования «рукава». Выбор диаметра калибровочного зонда обусловлен тем, что с увеличением диаметра уменьшается риск несостоятельности, а статистически значимой разницы снижения веса не происходит. Конец зонда вводится в привратник, а сам зонд укладывается по малой кривизне.
5. (12:20) Резекция желудка выполняется линейным сшивающим аппаратом с изменяемой кривизной дистальной части, что позволяет обеспечить наилучшее натяжение желудка на калибровочном зонде и равномерный диаметр остающейся желудочной трубки.
Натяжение желудка проводят хирург и ассистент, при этом необходимо строго следить за тем, чтобы натяжение было равномерным и ни одна из стенок не заходила в сшивающий аппарат бо́льшей порцией, чем другая, так как это может привести к перекруту (kin-king) желудочной трубки и повышает риск несостоятельности степлерной линии.
Перед каждым прошиванием обязательно обеспечивается рекомендованная производителем кассет экспозиция в 15—30 с, а также производится визуальный контроль всей длины кассеты как по передней, так и по задней стенке желудка, для того чтобы исключить попадание в кассету складки желудка или других тканей (рис. 8).
Рис. 8. Равномерно сформированная линия резекции.
Для формирования степлерной линии можно использовать сочетание кассет с различной высотой скрепок, при этом более высокие скрепки применяются в начале прошивания, т. е. в дистальном отделе желудка, а более низкие — в конце, в проксимальных отделах. Операция также может быть выполнена с применением одной высоты скрепок — 3,8 мм («золотая» кассета).
При прошивании в зоне угла Гиса особое внимание уделяется тому, чтобы исключить формирование резидуального кармана, который может образоваться при недостаточном натяжении дна желудка (рис. 9).
Рис. 9. Пересечение желудка в зоне пищеводно-желудочного перехода (стрелкой указан карман, формирующийся при недостаточном натяжении дна желудка).
6. (17:14) Как правило, степлерную линию можно не укреплять после резекции, но многие хирурги предпочитают усиливать ее дополнительными серозно-мышечными швами, что, возможно, снижает риск возникновения несостоятельности степлерной линии и помогает остановить кровотечение. В большинстве же случаев кровотечение из степлерной линии останавливается либо кратковременным тампонированием салфеткой, либо клипированием. Возможно проведение проверки кровотечения путем кратковременного подъема артериального давления пациента, что снижает частоту возникновения внутрибрюшного кровотечения в послеоперационном периоде. Применение электрической энергии в зоне степлерной линии строго запрещено, так как ток при этом распространяется по всей длине степлерной линии, а температура в зоне контакта скрепки и коагулятора достигает 1000 °C, что может привести к несостоятельности шва.
7. (23:10) Операция завершается удалением калибровочного зонда из просвета культи желудка под визуальным контролем, при этом выполняется активный осмотр «рукава».
8. Можно убедиться в герметичности введением в культю желудка метиленового синего.
9. (23:25) Препарат извлекается через 25-мм ранорасширитель, устанавливаемый на месте 12-мм троакара слева.
10. Операция завершается установкой дренажа вдоль степлерной линии по показаниям.
Правила хирургической техники при выполнении ПРЖ
1. Используется калибровочный зонд, оптимальный размер бужа 36—40 Fr.
2. Резекцию можно начинать только при полной мобилизации дна желудка и пересечении коротких желудочных сосудов.
3. Резекция должна начинаться (первое прошивание) в 2—6 см от пилоруса.
4. Используются кассеты с высотой скобы не менее 1,5 мм.
5. При прошивании последней кассеты нужно избегать наложения сшивающего аппарата на пищеводно-желудочный переход.
6. Растяжение стенок желудка должно быть равномерным относительно оси желудка с целью профилактики перекрута.
7. Ушивание степлерной линии производится только при наличии зонда в просвете желудка с целью профилактики уменьшения объема желудочной трубки.
.
.jpg)
.png)
Комментарии