Все для работы: Информированное согласие пациента на удаление внутрижелудочного баллона. ИДС Эндоскопия.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА УДАЛЕНИЕ
ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОГО БАЛЛОНА.

1. Я (Ф.И.О., возраст пациента (ки)): ______________________________________________________________

уполномочиваю врача-эндоскописта _________________________________________________________

и врача-хирурга _______________________________________________________________(далее Врача) выполнить мне удаление внутрижелудочного баллона.

2. Мне разъяснено, что удаление внутрижелудочного баллона производится при помощи эндоскопа и специальных инструментов.

3. Мною на основании обсуждения с Врачом выбран способ уудаления внутрижелудочного баллона:

4. Содержание и результаты этой процедуры, возможные опасности и осложнения, а также возможности применения альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом и Я их полностью
понял(ла).

Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об установке внутрижелудочного баллона:

а) удаление баллона должно проводиться под эндотрахеальным наркозом с защитой дыхательных путей манжетой дыхательной трубки;

б) удаление баллона без наркоза возможно в редких случаях при наличии противопоказаний к наркозу, например при незапланированной беременности;

в) на процедуру удаления баллона необходимо явиться с сопровождающим лицом;

г) в течение нескольких часов после удаления баллона запрещается самостоятельно управлять автомобилем;

д) если после удаления баллона имеется тенденция к восстановлению массы тела, через несколько недель после удаления первого может быть установлен другой баллон или предложен другой вид оперативного вмешательства;

5. Осложнения после процедуры удаления внутрижелудочного осложнения встречаются очень редко, но полностью гарантировать их отсутствие невозможно: в редких случаях может наблюдаться аспирация желудочного содержимого с последующим развитием пневмонии. Несоблюдение рекомендуемых сроков нахождения баллона в желудке может увеличить вероятность осложнений и усложнить процедуру удаления баллона.

6. Я уполномочиваю Врача выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое он считает необходимым в попытке улучшить положение пункта 1 или в попытке преодоления любых непредвиденных обстоятельств, которые могут возникнуть во время операции.

7. Я даю согласие на назначение анестетиков Врачу-анестезиологу, отвечающему за анестезиологическую службу, а также согласен(сна) с предложенным мне видом анестезии.

8. Я осознаю, что медицина и хирургия не являются точной наукой и что даже авторитетный специалист не может гарантировать результат. Никакие гарантии или заверения не могут быть даны Врачом или кем-либо другим в отношении будущих результатов.

9. Я даю (не даю) согласие на присутствие в операционной посторонних наблюдателей с целью получения ими медицинского образования.

10. Я даю разрешение Врачу и его ассистентам проводить фотографирование и видеосъёмку. Моё разрешение основано на уверенности, что эти материалы останутся собственностью клиники.

11. Мне не известно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме

___________________________________________________________________________________________

12. Я понимаю, что курение увеличивает опасность развития осложнений. Мне была разъяснена необходимость отказа от курения за 3 недели до планируемой процедуры. В течение этого периода Я не принимал(ла) антикоагулянты, аспирин, антигистаминные препараты и средства от кашля.

Своей подписью Я удостоверяю, что Я ознакомился (ознакомилась) с приведенной выше информацией, что полученные мною разъяснения меня полностью удовлетворяют, что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю своё согласие на операцию.

Пациент:______________________ Свидетель:________________________

« » ________________200 г.

.