Все для работы: Пример протокола (Шаблон): Эзофагогастродуоденоскопия высокой четкости. Исследование в узком спектре света (NBI). биопсия. Быстрый уреазный тест.

Название ЛПУ:

Пациент: Возраст: № карты:

Клинические данные: обследование по программе Check-up

Дата исследования: 2022г.

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ ВЫСОКОЙ ЧЕТКОСТИ.

ИССЛЕДОВАНИЕ В УЗКОМ СПЕКТРЕ СВЕТА (NBI).

БИОПСИЯ. БЫСТРЫЙ УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ.

Подготовка, премедикация, местная анестезия: очищающий раствор 100 мл перорально (1% раствор бикарбоната натрия, пеногаситель симетикон 80 мг); лидокаин 10% – орошение глотки.

Премедикация, в/в анестезия: см. протокол течения анестезии (пропофол в/в дробно).

Оборудование: эндоскопическая видео система Olympus EVIS EXERA-III, видеогастроскоп Olympus GIF-Н190 (с режимом NBI) №

, монитор HDTV Olympus OEV262H, эндоскопический инсуффлятор СО2 Olympus, водоструйная помпа Olympus AFU-100.

Время исследования: Фотопротокол: снимков.

Переносимость исследования:

Видеогастроскоп Olympus GIF-Н190 свободно, под контролем зрения, проведен в пищевод, просвет пищевода не деформирован, при инсуффляции расправляется хорошо, слизистая оболочка пищевода розовая, блестящая.

определяются множественные очаги гликогенового акантоза.

Область кардии сомкнута, при осмотре в инверсии из просвета желудка полностью обхватывает эндоскоп.

Область кардии смыкается неполностью, при осмотре в инверсии из просвета желудка не обхватывает эндоскоп, хиатальное сужение зияет в виде овального кольца, диаметром до 20 мм, определяется воронкообразная грыжевая полость.

Уровень пищеводного отверстия диафрагмы расположен на 39-40 см от резцов. На этом же уровне расположена область пищеводно-желудочного перехода (верхний край желудочных складок и дистальная граница продольных сосудов слизистого слоя (палисадниковые сосуды) и зубчатая линия (линия плоскоклеточно-цилиндрического перехода).

Желудок обычной формы и размеров, натощак содержит умеренное количество

пенистого

вязкого слизистого содержимого с примесью желчи, без примеси желчи, содержимое полностью аспирировано. Складки слизистой выражены, продольно направлены, извиты, полностью расправляются при инсуффляции. Перистальтика антрального отдела активная, ритмичная, прослеживается по всем стенкам до привратника. Слизистая оболочка желудка в теле желудка розовая, блестящая, отечна, очагово гиперемирована,

В антральном отделе слизистая оболочка с признаками очаговой атрофии, со множественными очагами кишечной метаплазии, граница атрофии в антральном отделе, на уровне угла желудка (атрофия закрытого типа, C1 тип по классификации Кимура-Такемото, легкая атрофия). 

граница атрофии в нижней трети тела желудка по малой кривизне (атрофия закрытого типа, C2 тип по классификации Кимура-Такемото, легкая атрофия).

граница атрофии в средней/верхней трети тела желудка по малой кривизне (атрофия закрытого типа, C3 тип по классификации Кимура-Такемото, легкая атрофия).

В теле и антральном отделе желудка слизистая оболочка с признаками очаговой атрофии, со множественными очагами кишечной метаплазии, граница атрофических изменений между малой кривизной и передней/задней стенками тела желудка (атрофия открытого типа, О1 тип по классификации Кимура-Такемото, выраженная атрофия).

граница атрофических изменений по передней/задней стенкам тела желудка (атрофия открытого типа, О2 тип по классификации Кимура-Такемото, выраженная атрофия).

граница атрофических изменений между передней/задней стенкам и большой кривизной тела желудка (атрофия открытого типа, О3 тип по классификации Кимура-Такемото, выраженная атрофия).

Определяются косвенные признаки отсутствия H.pylori инфицированности: фундальные полипы, регулярное распределение собирательных венул (RAC) в области угла желудка и по малой кривизне нижней трети тела желудка; полосы гиперемии в теле желудка по малой кривизне.

Определяются косвенные признаки наличия H.pylori инфицированности: собирательные венулы (RAC) в области угла желудка и по малой кривизне нижней трети тела желудка не визуализируются; зернистость слизистой антрального отдела за счет лимфоидной гиперплазии; вязкое слизистое содержимое; диффузная гиперемия и отек слизистой; утолщенные складки.

Для гистологической верификации выполнена биопсия по системе OLGA: флакон №1 – 2 фрагмента по малой и большой кривизне антрального отдела желудка, флакон №2 - 1 фрагмент из области угла желудка, флакон №3 – 2 фрагмента по малой и большой кривизне верхней трети тела желудка.

Для гистологической верификации гастрита выполнена биопсия по Сиднейскому протоколу: флакон №1 – 2 фрагмента по малой и большой кривизне антрального отдела желудка, флакон №2 - 2 фрагмента по малой и большой кривизне верхней трети тела желудка.

Определяются косвенные признаки отсутствия H.pylori инфицированности: фундальные полипы, регулярное распределение собирательных венул (RAC) в области угла желудка и по малой кривизне нижней трети тела желудка; полосы гиперемии в теле желудка по малой кривизне.

Определяются косвенные признаки наличия H.pylori инфицированности: собирательные венулы (RAC) в области угла желудка и по малой кривизне нижней трети тела желудка не визуализируются; зернистость слизистой антрального отдела за счет лимфоидной гиперплазии; вязкое слизистое содержимое; диффузная гиперемия и отек слизистой; утолщенные складки.

В области угла желудка и нижней трети тела по малой кривизне прослеживается регулярное распределение собирательных венул (RAC, косвенный эндоскопический признак отсутствия H.pylori инфицированности).

В области угла желудка и нижней трети тела по малой кривизне собирательные венулы не прослеживаются (RAC, косвенный эндоскопический признак наличия H.pylori инфицированности).

Быстрый уреазный тест «Биохит» для диагностики H.pylori (по 1 фрагменту слизистой оболочки из тела и антрального отдела желудка, по большой кривизне) – отсутствие уреазной активности, H.pylori «-».

- наличие уреазной активности, H.pylori «+».

Привратник не деформирован, смыкается полностью, открывается достаточно. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, овальной формы, слизистая оболочка розовая, бархатистая. Выход из луковицы свободный. Постбульбарные отделы свободно проходимы, слизистая оболочка розовая, бархатистая.

со множественными точечными белесоватыми включениями по вершинам ворсинок (признаки очаговой лимфангиэктазии).

БДС плоско-холмовидной формы, с неизмененными ворсинками в устье розового цвета.

Заключение: Эндоскопические признаки хиатальной аксиальной скользящей грыжи.

Очаг желудочной гетеротопии в шейном отделе пищевода.

Эрозивный эзофагит АВСD ст. (по LA классификации).

Пищевод Барретта С & М (по Пражским критериям 2004г.).

Эпителиальное образование тип Ip Is IIa IIb IIc (по Парижской классификации 2002г.).

Эндоскопические признаки поверхностного очагового гастрита.

Эндоскопические признаки атрофического гастрита (С О тип по Кимура-Такемото) с очаговой кишечной метаплазией (для стадирования гастрита выполнена биопсия по протоколу OLGA).

Множественные очаги кишечной метаплазии слизистой тела и антрального отдела желудка.

Результат Биохит теста (на H.pylori) – отрицательный.

Результат Биохит теста (на H.pylori) – положительный.

Рекомендована консультация гастроэнтеролога после получения результатов гистологического исследования (через 5 дней).

Свободный край надгортанника и его гортанная поверхность без особенностей.

Слизистая оболочка поверхности черпаловидных хрящей (обычного цвета) розовая,

Голосовые связки перламутрового цвета, в парамедиальном положении, голосовая щель широкая.

Грушевидные синусы симметричные, раскрыты, слюны в них нет.

Врач-эндоскопист: доцент, к.м.н. Галкова Залина Викторовна.

Медсестра:

Анестезиолог:

Анестезиологическая медсестра:.