Статьи: Баллонная дилатация сфинктера Одди

Полный текст статьи:

Технические аспекты

Техника БД сфинктера Одди в отличие от ПСТ довольно проста. В первую очередь выполняется селективная канюляция холедоха стандартным катетером, проводится контрастирование желчевыводящих путей и устанавливаются показания к БД. Затем через катетер в холедох проводится проводник, по которому, в свою очередь, в область сфинктера Одди устанавливается баллон. Диаметр баллона может быть 6, 8 и 10 мм, например, в зависимости от диаметра конкремента который вы собираетесь извлекать. Число и продолжительность раздувания баллона варьируют. Так Yasuda et al., используя 8 мм баллон, проводит две последовательные дилатации, в течение одной минуты каждая [8]. В свою очередь Vlavianos et al., выполняет дилатацию баллоном 10 мм в течение 30 секунд, повторяя ее только при отсутствии свободного отекания желчи из БДС после первичного вмешательства [6].

Мы в своей практике используем билиарные баллоны 6-8 мм фирмы Сook. Дилатацию проводим однократно в течение 30-60 секунд. После дилатации баллон десуфлируется и извлекается. Дальнейшие манипуляции по извлечению конкрементов проходят также как и после ПСТ.

Преимущества и недостатки

Начнем обсуждение преимуществ и недостатков БД сфинктера Одди с недавно опубликованных результатов метта анализа восьми рандомизированных исследований посвященных сравнительной эффективности ПСТ и БД при эндоскопическом лечении конкрементов холедоха [1]. Общий уровень осложнений, как и процент успешного извлечения конкрементов был сходен в обеих группах. Кровотечение чаще наблюдалось при применении ПСТ, чем БД (2 % и 0 %, соответственно), однако панкреатит при ПСТ развивался реже, чем при БД (4,3 % и 7,4 %, соответственно). Достоверной разницы в частоте перфораций и уровнем летальности между двумя методиками не наблюдалось. Однако при использовании БД значительно чаще приходилось прибегать к механической литотрипсии. Идеальным пациентом для БД с целью удаления конкрементов печеночных протоков, по мнению авторов метта анализа, является больной с не более чем 3-мя конкрементами размером не более 1 см и с минимальным расширением холедоха. В свою очередь риск осложнений наиболее высок у лиц с острым холангитом, панкреатитом (текущим или в анамнезе) и у пациентов моложе 50 лет.

Необходимо отметить, что некоторые авторы соглашаясь с более низким уровнем кровотечений при БД говорят о сходной частоте панкреатитов при БД и ПСТ [2,4]. Весьма эффективным и безопасным подходом считает БД и Watanabe et al [7]. Извлечение конкрементов более 1,0 -1,2 см, как правило, более легко выполняется при применении ПСТ.

Кроме возможных непосредственных осложнений ПСТ, к ее недостаткам относят и необратимое разрушение сфинктера Одди с потерей его функций. Так приводятся данные, что после ПСТ пневмобилия с дуодено-билиарным рефлюксом наблюдается в 50 %, а бактериальное загрязнение желчи в 100 % случаев, что может приводить к развитию острого холецистита и холангита [5]. Считается, что после БД функция сфинктера Одди восстанавливается достаточно быстро [3]. Интересная работа на эту тему опубликована Японскими исследователями [8], изучая манометрические параметры перед, через неделю и через год после БД они обнаружили, что через год после вмешательства все изучаемые показатели были хоть и значительно лучше, чем через неделю после дилатации, но все же достоверно ниже таковых до вмешательства. У 8,9 % пациентов после БД даже наблюдалась пневмобилия (в группе ПСТ она была в 40 % случаев) Видимо даже после БД полное восстановление функции сфинктера Одди происходит не у всех пациентов. Существует мнение, что сочетание БД с извлечением многочисленных крупных конкрементов дополнительно повреждает его структуры уменьшая степень восстановления функции.

Выводы?

На основании данных литературы мы бы сформировали следующие принципы:

1. Баллонная дилатация не может в настоящее время рассматриваться как рутинная альтернатива ПСТ.
2. Баллонная дилатация является предпочтительной при наличии у пациента нарушений свертывающей системы крови т.к. при ее выполнении риск кровотечения значительно ниже.
3. Баллонная дилатация может иметь преимущества при сложной анатомии области БДС и протяженных стриктурах терминального отдела холедоха, когда риск перфорации при попытки выполнения ПСТ достаточно высок.
4. Пациенты группы риска по пост-РХПГ панкреатиту баллонной дилатации сфинктера Одди подвергаться не должны.
5. При применении БД в обязательном порядке должна проводиться профилактика пост-РХПГ панкреатита.

В настоящее время у нас в клинике проводится исследование эффективности БД сфинктера Одди по сравнению с эндоскопической ПСТ. Пациенты, нуждающиеся в расширении устья сфинктера Одди, в случайном порядке делятся на 3 группы - ПСТ, дилатация с помощью баллона 6 мм и 8 мм. Больные с конкрементами холедоха более 1 см в исследование не включаются. На настоящий момент работа включает около 30 пациентов, нами наблюдалось 2 случая пост-РХПГ панкреатита (по одному в обеих группах дилатации) и один случай кровотечения при ПСТ. После завершения исследования оно будет опубликовано.