Статьи: Эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией из пищевода. Глава из книги Эозинофильный эзофагит.

Эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией из пищевода

При проведении эзофагоскопии у большинства (85-90%) пациентов с эозинофильным эзофагитом обнаруживаются неспецифические признаки активного воспалительного процесса и последствия его длительной персистенции.

К характерным воспалительным изменениям слизистой оболочки пищевода при эозинофильным эзофагите относят ряд общесогласованных признаков: отёк, линейные продольные борозды, белые бляшки (экссудат), ранимость слизистой оболочки (рисунок 1), а также относительно новые признаки, предложенные гастроэнтерологическому сообществу в последние годы: множественные полиповидные поражения, изменения по типу «гусеничного следа» или «спины анкилозавра».

В дополнение к вышеперечисленным, у взрослых и подростков (и даже иногда у детей) с эозинофильным эзофагитом нередко обнаруживаются такие фибростенотические изменения стенки и просвета пищевода, как множественные нерасправляющиеся кольца, стриктура(ы), «узкокалиберный» пищевод, «кошачий» пищевод, а также недавно предложенный признак «упругого натяжения» тканей при выполнении биопсии.

Примерно у 10–15% пациентов с эозинофильным эзофагитом при эндоскопии пищевода видимых изменений просвета, стенки и слизистой оболочки пищевода вообще не определяется.

Рисунок 1. Главные /основные эндоскопические признаки эозинофильного эзофагита.

Использование современного видеоэндоскопического оборудования высокого разрешения, с возможностью мультимодального улучшения изображения и его увеличения существенно повышают диагностическую ценность эндоскопического исследования, позволяя устанавливать верный диагноз вплоть до 95% больных с эозинофильным эзофагитом. Исследования последних лет показали, что эндоцитоскопия с использованием технологии сверхувеличения (х510) позволяет непосредственно во время эзофагоскопии микроскопически обнаруживать интраэпителиальные эозинофилы, характеризующиеся двулопастными ядрами.

Система поддержки принятия врачебного решения («искусственный интеллект») - ещё один кардинальный шаг в распознавании этого заболевания. Искусственный интеллект способен отличить эозинофильный эзофагит от нормального пищевода во время эзофагоскопии с точностью> 95%, опережая в этом вопросе врача-эндоскописта. Но это – наше недалёкое будущее, а в 2024 г мы опираемся на видео-эзофагоскопию в её повсеместно используемом варианте.

Начиная с 2013г., когда была опубликована основополагающая работа I. Hirano с соавторами, посвящённая системной эндоскопической оценке признаков эозинофильного эзофагита, их классификации и ранжированию, принято выделять главные/основные и второстепенные эндоскопические признаки эозинофильного эзофагита (таблица 1). К главным/основным признакам с самого начала, то есть уже в первичной, оригинальной классификации и оценочной шкале признаков эозинофильного эзофагита, которую предложили для валидации приглашённым в исследование коллегам, отнесли 5 главных/основных признаков заболевания (рисунок 1). После многократной тщательной валидации и достижения приемлемого уровня межисследовательской согласованности именно эти признаки легли в основу классификации EREFS, которую мы рассмотрим ниже.

Таблица 1. Оригинальная классификация и оценочная шкала признаков эозинофильного эзофагита I. Hirano при проведении эзофагоскопии (Источник: Hirano I, Moy N, Heckman MG, Thomas CS, Gonsalves N, Achem SR. Endoscopic assessment of the esophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut. 2013)

Главные/основные признаки
Фиксированные (нерасправляющиеся) кольца (Fixed rings) (также называемые концентрическими кольцами, гофрированным пищеводом, гофрированными кольцами, кольчатым пищеводом, трахеализацией).
Степень 0:	отсутствуют
Степень 1:	лёгкая (негрубые, слегка заметные кольцевидные выступы)
Степень 2:	умеренная (кольца, не препятствующие проведению стандартного взрослого диагностического эндоскопа диаметром 8 – 9,5 мм)
Степень 3:	тяжёлая (отчётливо выраженные кольца, препятствующие проведению диагностического эндоскопа)
Экссудат (Exudates) (также называемые белыми пятнышками, бляшками)
Степень 0:	отсутствует
Степень 1:	лёгкая (экссудат, покрывающий менее 10% поверхности пищевода)
Степень 2:	тяжёлая (экссудат, покрывающий ≥10% поверхности пищевода)
Борозды (Furrows) (синонимы: вертикальные линии, продольные борозды)
Степень 0:	отсутствуют
Степень 1:	лёгкая (имеются вертикальные линии без видимого углубления)
Степень 2:	тяжёлая (вертикальные линии с углублением/вдавлением в слизистой оболочке)
Отек (Oedema) (оценивается по снижению чёткости, обеднению или отсутствию сосудистого рисунка и бледности слизистой оболочки)
Степень 0:	отсутствует (сосудистый рисунок чёткий)
Степень 1:	лёгкая (снижение чёткости сосудистого рисунка)
Степень 2:	тяжёлая (отсутствие сосудистого рисунка)
Стриктура (Stricture)
Степень 0:	отсутствует
Степень 1:	имеется
второстепенные признаки
Кошачий пищевод (Feline oesophagus) (временно появляющиеся концентрические кольца слизистой оболочки пищевода, наблюдаемые спонтанно или во время отрыжки, рвотных позывов или глотания, которые исчезают при инсуффляции воздуха).
Степень 0:	отсутствует
Степень 1:	имеется
Пищевод узкого калибра (Narrow calibre oesophagus) (уменьшенный диаметр просвета большей части трубчатого пищевода)
Степень 0:	отсутствует
Степень 1:	имеется
Пищевод, напоминающий креп - бумагу (Crepe paper oesophagus) (характерна ранимость и надрывы слизистой оболочки при проведении диагностического эндоскопа по пищеводу, но не в результате выполнения его дилатации).
Степень 0:	отсутствует
Степень 1:	имеется

Главные/основные признаки.

К пяти главным (основным) признакам эндоскопических проявлений эозинофильного эзофагита на сегодняшний день относятся:

1) Fixed rings - Фиксированные (нерасправляющиеся) кольца (рисунок 2): кольцевидные структуры стенки пищевода, как правило множественные (синонимы: концентрические кольца; гофрированный пищевод; гофрированные кольца; кольчатый пищевод; трахеализация пищевода, то есть изменение внутренней структуры пищевода, напоминающее строение трахеи). Кольца, как и стриктуры, возникают в результате ремоделирования пищевода за счёт субэпителиального фиброза и коррелируют с риском вклинения пищевого болюса из-за пониженной растяжимости пищевода.

Выраженность колец не коррелирует с количеством инфильтрирующих слизистую оболочку эозинофилов; она имеет тенденцию сохраняться после улучшения гистологической картины. Известно, что кольца также могут выявляться у 10% пациентов с эзофагитом иной этиологии, включая ГЭРБ. При третьей, максимальной степени выраженности колец они препятствуют проведению диагностического эндоскопа диаметром 8 – 9,5 мм и с этой точки зрения максимально близко соотносятся с понятием «стриктура» пищевода. Но для характеристики наличия стриктуры в перечне главных признаков имеется отдельная строка, в том числе и потому, что сужение просвета пищевода, непроходимое для эндоскопа, не всегда вызвано наличием нерасправляющихся колец, но и протяжённым сужением просвета пищевода, что принято называть «узкокалиберный пищевод».

Рисунок 2. Эндофотографии. Фиксированные (нерасправляющиеся) кольца стенки пищевода при эозинофильном эзофагите.

2) Exudates – Экссудат (рисунок 3) (синонимы, лучше отражающие наше впечатление при осмотре пищевода: белые точечные пятнышки; белые бляшки; белый налёт; белые наложения). Белёсый экссудат представляет собой не что иное, как эозинофильные микроабсцессы и, если уместно такое сравнение, чисто внешне несколько напоминает микроабсцессы толстой кишки при язвенном колите. Но чаще всего экссудат путают и принимают за кандидомикоз пищевода, особенно коллеги, которые до поры, до времени не знакомы с эндоскопической семиотикой эозинофильного эзофагита. Тем более, что кандидомикоз служит распространённым спутником замедления эвакуаторной функции пищевода.

Рисунок 3. Эндофотографии. Экссудат слизистой оболочки пищевода при эозинофильном эзофагите.

3) Furrows – Борозды слизистой оболочки пищевода (рисунок 4), также называемые вертикальными линиями, продольными бороздами и действительно выглядящими как бороздки, то есть незначительные линейные углубления в слизистой оболочке пищевода, расположенные по оси пищевода. Борозды легче распознать, уменьшив степень растяжения просвета пищевода за счёт аспирации введённого газа или используя хромоскопию с индиго карминовым. Кровь, попадающая в углубления бороздок, например, после биопсии также способствует контрастированию бороздок. Нелишне напомнить, что и по происхождению, и по внешнему виду борозды отличаются от эрозий эпителия пищевода при ГЭРБ, но они могут наблюдаться у пациента одновременно.

А Б

Рисунок 4. Эндофотографии. Борозды слизистой оболочки пищевода при эозинофильном эзофагите. А) борозды хорошо видны в режиме NBI, т.е. в сине-зелёном свете. Б) борозды подчёркнуты за счёт контрастирования кровью.

4) Oedema – Отек слизистой оболочки пищевода (рисунок 5) диагностируется и оценивается по снижению чёткости, обеднению или отсутствию сосудистого рисунка и бледности слизистой оболочки. Отек является довольно неспецифичным признаком, наблюдаемым при многих других заболеваниях пищевода, включая ГЭРБ, и имеет более низкую диагностическую достоверность при эзофагоскопии по сравнению с другими признаками.

А Б

Рисунок 5. Эндофотографии. Отёк слизистой оболочки пищевода при эозинофильном эзофагите. А) в белом свете. Б) в узкоспектральном режиме (NBI).

5) Stricture – Стриктура(ы) пищевода (рисунок 6) оценивается по наличию сужения просвета пищевода, которое препятствует проведению стандартного взрослого диагностического эндоскопа диаметром 8 – 9,5 мм. Стриктура при эозинофильном эзофагите, в отличие от таковой при ГЭРБ, может возникать не только в дистальном, но и в среднем/проксимальном отделе пищевода. В клинической практике появление стриктуры может быть практически синонимом узкого/мелкокалиберного пищевода.

А Б

Рисунок 6. Эндофотографии. Стриктура пищевода при эозинофильном эзофагите

второстепенные признаки

Кроме описанных выше пяти главных/основных эндоскопических признаков, входящих в шкалу EREFS, исследователями описываются другие признаки, часто встречающиеся при проведении эзофагоскопии у больных с эозинофильным эзофагитом. В оригинальной работе I. Hirano с соавторами описаны три из них:

§ «Кошачий пищевод» - Feline oesophagus (рисунок 7) (синоним – транзиторные складки слизистой оболочки): временно появляющиеся множественные поверхностные концентрические сокращения мышечной пластинки слизистой оболочки пищевода, напоминающие рябь на поверхности воды во время порыва ветра. Именно так пищевод выглядит у кошек в норме (рисунок 7 А). Такие сокращения наблюдаются спонтанно или во время отрыжки, рвотных позывов или глотания и бесследно исчезают при инсуффляции воздуха, в отличие от «фиксированных колец». Именно этот важный момент позволяет не путать «кошачий» пищевод с трахеализацией пищевода. Термин «кошачий пищевод» чаще относится к тонким, нежным сократительным колечкам, время от времени наблюдаемым во время эндоскопии в условиях, не имеющих отношения к эозинофильному эзофагиту, включая нормальный пищевод.

А Б

Рисунок 7. А) Эндофотография пищевода кошки в белом свете (любезно предоставлена врачом наших меньших братьев А.С. Шаталовым). Б) Эндоскопическая картина «кошачьего» пищевода у пациента с эозинофильным эзофагитом в узкоспектральном режиме (NBI)

§ «Узкокалиберный пищевод» - Narrow calibre oesophagus (рисунок 8) (синоним – малокалиберный пищевод) представляет собой диффузное уменьшение просвета большей части трубчатого пищевода, которое отличается от стриктур, наблюдаемых при ГЭРБ или в зоне анастомоза после операции. Последние проявляются в виде более коротких локализованных сужений, наряду с расширением надстриктурных проксимальных отделов пищевода. В случае далеко зашедшего процесса узкокалиберный пищевод может препятствовать проведению диагностического эндоскопа. Интересно, что «кольца» и «стриктуры» отнесены к основным эндоскопическим признакам эозинофильного эзофагита, а уменьшение диаметра просвета большей части трубчатого пищевода – нет. Карлсон и соавт. предложили условное определение «узкокалиберного пищевода», как пищевода диаметр просвета которого < 18 мм для > 50% длины органа. Чувствительность эзофагоскопии в выявлении сужения просвета пищевода, не превышающего 18 мм по данным рентгенологического исследования, составляет лишь 25%, то есть недопустимо низка. Эндоскописты должны знать, что рентгенография пищевода с бариевой взвесью обнаруживает сужение просвета узкокалиберного пищевода более успешно, чем эзофагоскопия.

В клинической практике, даже не достигнув максимальной выраженности, узкокалиберный пищевод нередко обуславливает остро возникшую дисфагию, связанную с вклинением в пищевод инородного тела, как правило, крупного, плохо пережёванного куска мяса. Недаром эозинофильный эзофагит ещё называют синдромом шашлычной или стейк-хауса. После успешной элиминации инородного тела и ликвидации непроходимости, эндоскописты не оценивая в должной мере просвет всего пищевода, не находя отчётливой изолированной стриктуры и пропуская в этой экстренной ситуации иные поражения, характерные для эозинофильного эзофагита не выполняют биопсию у 40% пациентов. Нередко пациентов выписывают, так и не проводя рекомендованную клиническими рекомендациями повторную эзофагоскопию у 22-55% из них и не выполняя биопсию у 24-72%, оставляя пациентов без нозологического диагноза, а соответственно, и без адекватного своевременного лечения.

А Б

В

Рисунок 8. Эндофотографии. А, Б: Сужение просвета большей части трубчатого пищевода при эозинофильном эзофагите. В. Узкокалиберный и креп-бумажный пищевод. На эзофагограмме показан пищевод с узким просветом от верхней части до середины пищевода диаметром 8,3–14,4 мм. (а). Разрыв слизистой оболочки развился в верхнем (b), среднем (c) и нижнем конце (d) пищевода после обычного проведения эндоскопа

§ Пищевод, напоминающий креп-бумагу - Crepe paper oesophagus (рисунок 9). Коллеги сравнивают эти изменения с крепированной (ещё один синоним – мелко-гофрированной) бумагой, потому что слизистая оболочка ведёт себя также, как этот тип бумажного изделия, знакомого нам с детства. Для слизистой оболочки пищевода характерна лёгкая ранимость и надрывы, даже при минимальном контакте с диагностическим эндоскопом при его проведении по органу. Аналогичные изменения, возникающие в результате дилатации пищевода, не следует рассматривать как проявление признака «креп-бумажного пищевода». Пищевод, напоминающий креп-бумагу не слишком распространённый, но достаточно патогномоничный признак эозинофильного эзофагита, в конечном итоге оставленный в группе малых (второстепенных) признаков.

А Б В

Рисунок 9. А) Креповая бумага. Б, В) Эндофотографии. Ранимость и надрывы слизистой оболочки пищевода при эозинофильном эзофагите

«новые» признаки

Коллеги, изучающие эндоскопические проявления эозинофильного эзофагита, в последние годы выделили ещё ряд особенностей этого заболевания. К ним относятся:

§ Множественные полиповидные поражения - Multiple polypoid lesions (рисунок 10) – действительно небольшие и множественные поражения, внешне напоминающие папилломы или гликогеновый акантоз, но при проведении патоморфологического исследования они не удовлетворяют критериям ни того ни другого. Этиология и клиническое значение данных новообразований пока неизвестны. Можно лишь предположить, что они в некоторой степени напоминают псевдополипы, они же поствоспалительные полипы в толстой кишке у больных с язвенным колитом в ремиссии.

Рисунок 10. Эндофотографии. Множественные полиповидные поражения пищевода (multiple polypoid lesions) при эозинофильном эзофагите.

Эндофотографии любезно предоставлены Р.О.Куваевым.

§ Изменения поверхности слизистой оболочки пищевода по типу «гусеничного следа» - caterpillar sign) (рисунок 11 А, Б). Эти изменения имеют сходство со следами на грунте от гусениц трактора. Они выглядят как небольшие концентрические выступы на слизистой оболочке, расположенные перпендикулярно к продольным бороздам. Признак обеспечивает более высокую точность диагностики эозинофильного эзофагита, чем оценка EREFS > 2.

Рисунок 11А. Изменения поверхности слизистой оболочки пищевода по типу «гусеничного следа»

Рисунок 11 Б. Изменения поверхности слизистой оболочки пищевода по типу «гусеничного следа»

§ Изменения поверхности слизистой оболочки пищевода по типу «спины анкилозавра» - ankylosaurus back sign (рисунок 12) представляют собой множественные мелкие бугорки, идущие в продольном направлении по вершинам складок слизистой оболочки пищевода. Эндоскопическая картина напоминает спину древнего ящура - анкилозавра. Такие изменения чаще встречаются при сочетании эозинофильного эзофагита с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом и могут быть предиктором позитивного ответа на терапию ИПП (достижение гистологической ремиссии на фоне антисекреторной терапии).

Рисунок 12. Изменения поверхности слизистой оболочки пищевода по типу «спины анкилозавра» при эозинофильном эзофагите. А) Эндофотография пищевода. Б) Реконструкция внешнего вида анкилозавра.

§ «Признак упругого натяжения» - tug sign/pull sign (рисунок 13). Более высокая, чем можно было бы ожидать, резистентность (сопротивление) слизистой оболочки во время проведения биопсии - ещё один признак, позволяющий заподозрить эозинофильный эзофагит. Эту особенность – признак упругого натяжения тканей при выполнении биопсии связывают с развитием субэпителиального фиброза. Чаще встречается у пациентов, отвечающих на терапию ИПП, чем у пациентов, не отвечающих на неё.

Рисунок 13. Эндофотографии: А) в белом свете, Б) в NBI, демонстрирующие «признак натяжения» у пациентов с эозинофильным эзофагитом. При подтягивании биопсийными щипцами большой объём слизистой оболочки пищевода приподнимается в виде палатки (тента) и захватывается щипцами.

С целью повышения информативности эзофагоскопии в диагностике эозинофильного эзофагита, стандартизации оценки наличия, характера и степени поражения пищевода, группой I.Hirano с соавторами была проведена тщательная валидации оригинальной классификации и оценочной шкалы (таблица 1) признаков эозинофильного эзофагита. В результате проведенной работы они разработали и предложили мировому гастроэнтерологическому и эндоскопическому сообществу модифицированную классификацию и оценочную шкалу признаков эозинофильного эзофагита при проведении эндоскопического исследования (таблица 2).

Именно эта модифицированная классификация легла в основу классификации EREFS, именно на неё ссылаются авторы всех последующих работ, посвящённых этой теме. После внесения ряда непринципиальных изменений в модифицированную шкалу I.Hirano (таблица 2), а именно: исключение из классификации единственного сохранившегося в модифицированной шкале второстепенного признака; изменение порядка следования главных признаков; изменение английского написания термина «Oedema» на «Edema»; классификация окончательно получила наименование EREFS, как акроним от названия пяти главных эндоскопических признаков эозинофильного эзофагита, включённых в неё (Edema-отек, Rings -кольца, Exudates –экссудат, Furrows-борозды, Strictures-стриктуры) (таблица 3).

Таблица 2. Модифицированная классификация и оценочная шкала признаков эозинофильного эзофагита при проведении эндоскопического исследования (Источник: Hirano I, Moy N, Heckman MG, Thomas CS, Gonsalves N, Achem SR. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut. 2013)

Главные/основные признаки
Фиксированные кольца (Fixed rings) (также называемые концентрическими кольцами, гофрированным пищеводом, гофрированными кольцами, кольчатым пищеводом, трахеализацией).
Степень 0:	отсутствуют
Степень 1:	лёгкая (негрубые кольцевидные выступы)
Степень 2:	умеренная (отчётливо выраженные кольца, не препятствующие проведению стандартного взрослого диагностического эндоскопа диаметром 8 – 9,5 мм)
Степень 3:	тяжёлая (отчётливо выраженные кольца, препятствующие проведению диагностического эндоскопа)
Экссудат (Exudates) (также называемый белыми пятнышками, бляшками)
Степень 0:	отсутствуют
Степень 1:	лёгкая (экссудат, покрывающий менее 10% поверхности пищевода)
Степень 2:	тяжёлая (экссудат, покрывающий ≥10% поверхности пищевода)
Борозды (Furrows) (также называемые вертикальными линиями, продольными бороздами)
Степень 0:	отсутствуют
Степень 1:	имеются
Отек (Oedema) (оценивается по снижению чёткости, обеднению или отсутствию сосудистого рисунка и бледности слизистой оболочки)
Степень 0:	отсутствует (сосудистый рисунок чёткий)
Степень 1:	снижение чёткости или отсутствие сосудистого рисунка
Стриктура (Stricture)
Степень 0:	отсутствует
Степень 1:	имеется
второстепенные признаки
Пищевод, напоминающий креп - бумагу (Crepe paper oesophagus) (характерна ранимость и надрывы слизистой оболочки при проведении диагностического эндоскопа по пищеводу, но не в результате выполнения его дилатации).
Степень 0:	отсутствует
Степень 1:	имеется

Классификации EREFS была валидирована у взрослых пациентов в проспективном многоцентровом исследовании с хорошим уровнем межисследовательского согласия между практикующими и академическими гастроэнтерологами. Внешняя валидация оценочной шкалы EREFS показала согласованную оценку признаков эозинофильного эзофагита между опытными и начинающими эндоскопистами. Как видно из таблицы 3. поиски наиболее оптимальной градации основных признаков эозинофильного эзофагита продолжаются.

Таблица 3. Классификация и оценочные шкалы эозинофильного эзофагита (EREFS) при проведении эндоскопического исследования.

С нашей точки зрения это объясняется относительной молодостью заболевания и желанием максимально подробно ранжировать его основные признаки. Исходный EREFS (I.Hirano et al., 2013), упрощённая версия EREFS (van Rhijn et al., 2014) и максимально расширенная версия EREFS (Ma et al., 2022) оцениваются в диапазоне от 0 до 8, от 0 до 7 и от 0 до 11, соответственно (таблица 3).

Шкала EREFS позволяет по сумме баллов оценить выраженность эндоскопических изменений при установлении диагноза, в процессе лечения, в процессе подбора поддерживающей дозы лекарственных препаратов или диеты. Подсчет баллов возможен как по всем 5 признакам (например, E1R1E2F1S0 = 5 баллов), так и отдельно по воспалительным показателям (отек, экссудат, продольные борозды), например, Е2E1F2 = 5 баллов и по фибростенотическим показателям (кольца и стриктуры), например, R2S1 = 3 балла. Оптимальное пороговое значение суммы баллов по шкале EREFS для прогнозирования эозинофильного эзофагита до конца не определено. Некоторые авторы показали, что EREFS > 2 может прогнозировать наличие эозинофильного эзофагита с относительно высокой чувствительностью и специфичностью, в то время как другие авторы предположили, что этого недостаточно для различения между эозинофильным и не-эозинофильным эзофагитом, из-за низкой специфичности при высокой чувствительности. Это расхождение может быть связано с различиями в выраженности эндоскопических проявлений эозинофильного эзофагита в группах, включенных в каждое исследование, и клиническими профилями групп сравнения, состоящих из пациентов с не-эозинофильным эзофагитом.

Эндоскописты также должны помнить, что эндоскопическая активность заболевания по шкале EREFS далеко не всегда коррелирует с клиническими симптомами или гистологической активностью заболевания. И тем не менее, снижение баллов по шкале EREFS в процессе лечения позволяет судить об его эффективности. Когда распределение и степень эндоскопических изменений в пределах пищевода неоднородны, важно давать оценку по шкале EREFS с учетом наиболее выраженных изменений (рисунки 14-18).

Рисунок 14. Эндофотографии градаций степени отёка по шкале EREFS. Отек слизистой оболочки пищевода диагностируется и оценивается по снижению чёткости, обеднению или отсутствию сосудистого рисунка и бледности слизистой оболочки.

Степень 0: отёк отсутствует (сосудистый рисунок четкий).

Степень 1: лёгкая (обеднение или снижение чёткости сосудистого рисунка).

Степень 2: тяжёлая (отсутствие сосудистого рисунка).

Рисунок 15. Эндофотографии градаций степени выраженности колец по шкале EREFS. Кольца оцениваются по наличию и выраженности нерасправляющихся циркулярных сужений в просвете пищевода.

Степень 0: кольца отсутствуют;

Степень 1: лёгкая (тонкие формирующиеся циркулярные сужения);

Степень 2: умеренная (отчётливо выраженные циркулярные сужения, не препятствующие проведению стандартного взрослого диагностического эндоскопа диаметром 8,5–9 мм);

Степень 3: тяжёлая (отчётливо выраженные циркулярные сужения, препятствующие свободному проведению стандартного взрослого эндоскопа диаметром 8,5–9 мм).

Рисунок 16. Эндофотографии градаций степени выраженности экссудата по шкале EREFS. Экссудат оценивается по наличию и площади белых наложений/налёта на поверхности слизистой оболочки пищевода

Степень 0: экссудат отсутствует;

Степень 1: лёгкая (белый налет, покрывающий <10% поверхности пищевода);

Степень 2: средняя (белый налет, покрывающий ≥10% и менее 25% поверхности пищевода);

Степень 3: тяжёлая (экссудат, покрывающий ≥25% поверхности пищевода).

Рисунок 17. Эндофотографии градаций степени выраженности борозд по шкале EREFS. Борозды оцениваются по наличию продольных линий/бороздок на слизистой оболочке пищевода и выраженности их глубины.

Степень 0: борозды отсутствуют;

Степень 1: лёгкая (вертикальные линии без видимого углубления);

Степень 2: тяжёлая (вертикальные линии с выраженным углублением/вдавлением в слизистой оболочке).

Рисунок 18. Эндофотографии градаций стриктур по шкале EREFS. Стриктуры пищевода оцениваются по наличию сужений пищевода, непроходимых для диагностического эндоскопа.

Степень 0: отсутствуют;

Степень 1: имеются.

К сожалению, вышеперечисленные эндоскопические признаки не являются специфичными только для эозинофильного эзофагита, поскольку встречаются и при других заболеваниях пищевода. Кроме того, они различаются по распространенности, выраженности и распределению по пищеводу. В частности, эндоскопически видимые поражения располагаются на небольших участках дистальной части пищевода или неравномерно распределены по длине пищевода у 30-40% пациентов. Такие локализованные типы могут быть пропущены, если во время эндоскопии не будет тщательно обследован весь пищевод с различной степенью расправления его просвета и стенки инсуффлируемым газом.

При оценке эндоскопической картины дифференциальный диагноз чаще всего проводится с кандидомикозом пищевода и ГЭРБ, с которыми эозинофильный эзофагит, кроме всего прочего, может сочетаться у одного и того же человека! Что касается точности системы EREFS для диагностики и мониторинга активности эозинофильного эзофагита, то в двух недавних одноцентровых исследованиях были продемонстрированы противоречивые результаты. Все эти данные указывают на то, что эндоскописты не должны основывать диагноз эозинофильного эзофагита или делать предположения об активности или ремиссии этого заболевания исключительно на результатах эндоскопии.

Эндоскопическое исследование не может служить единственным критерием установления диагноза эозинофильного эзофагита без патологоанатомического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода. В конечном итоге это заболевание диагностируется на основании клинических симптомов и гистологически подтвержденной эозинофилии пищевода с пиком 15 эозинофилов/в поле зрения при большом увеличении (~60 эозинофилов/мм²), исключая заболевания и состояния, вызывающие вторичную эозинофилию пищевода, такие как, гиперэозинофильный синдром, медикаментозно-индуцированный эзофагит или ахалазия и др.

Согласно современным консенсусным документам всем больным с подозрением на эозинофильный эзофагит при проведении ЭГДС должна быть выполнена щипцовая биопсия. Рекомендуется выполнять раздельную биопсию из слизистой оболочки проксимальных и дистальных отделов пищевода. Рекомендуется получение не менее 6 биоптатов, а для получения максимально информативных патоморфологических результатов не будет нарушением правил и биопсия в 6-8 участках из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода. Биопсия слизистой оболочки пищевода при подозрении на эозинофильный эзофагит должна быть нацелена на области характерных изменений, главным образом на зоны расположения экссудатов и продольных борозд, наличие которых связано с более высоким количеством эозинофилов.

Биоптат должен включать эпителий на всю его глубину и собственную пластинку слизистой оболочки (для оценки степени субэпителиального фиброза).

Биопсию необходимо производить не только из макроскопически измененных участков слизистой оболочки, но и из нормальных участков, так как в них зачастую обнаруживаются значительные гистологические изменения. При первом эндоскопическом обследовании целесообразно проводить биопсию из желудка и двенадцатиперстной кишки (для исключения их эозинофильного поражения при эозинофильном гастроэнтерите, поскольку данные заболевания могут протекать сочетано), кроме того полезным будут исследования для определения инфицированности пациента H.pylori.

Показаниями для проведения биопсии из пищевода являются:

1. Эндоскопическая картина, характерная для эозинофильного эзофагита;

2. Дисфагия и вклинение пищи в пищевод даже в случае нормальной эндоскопической картины;

3. Симптомы ГЭРБ у детей (изжога, загрудинная боль, срыгивание), рефрактерные к терапии ИПП, даже в случае нормальной эндоскопической картины.

4. Эпизод острого вклинения пищи в пищевод после эндоскопического извлечения застрявшего пищевого болюса или после спонтанного разрешения обструкции.

Напомним, что нормальная эндоскопическая картина при эозинофильном эзофагите наблюдается у 10%–15% больных, поэтому биопсия должна производиться у пациентов с дисфагией даже в случае отсутствия изменений слизистой оболочки пищевода при визуальном осмотре. Важно помнить, что перед проведением диагностической ЭГДС с биопсией необходимо (если позволяет состояние) отменить ИПП и глюкокортикостероиды как минимум за 3 недели до эндоскопического исследования для предотвращения ложноотрицательных результатов гистологического исследования. У пациентов, получающих лечение антисекреторными препаратами или глюкокортикостероидами, число эозинофилов может быть повышено незначительно или вовсе не превышать норму (5 эозинофилов в поле зрения).

Особенности эндоскопической диагностики у детей

Основным методом диагностики эозинофильного эзофагита у детей, как и у взрослых, является ЭГДС с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки пищевода. При ЭГДС у детей с эозинофильным эзофагитом определяются характерные для него эндоскопические признаки: отек, кольца, белесоватый экссудат, линейные продольные борозды и стриктуры, однако у детей они менее выражены. Кроме того, у детей особенно часто (до 21–42,8%) в пищеводе наблюдается нормальная эндоскопическая картина. Поэтому при проведении ЭГДС у детей с неспецифическими симптомами со стороны верхних отделов пищеварительного тракта проведение биопсии из пищевода считается обязательным!

Особое внимание следует уделить пациентам детского возраста с типичными симптомами ГЭРБ, рефрактерными к терапии ИПП, поскольку в 30% случаев эозинофильный эзофагит у детей сопровождается изжогой. Таким образом, детям, у которых не удается достичь адекватного купирования симптомов ГЭРБ, целесообразно проведение ЭГДС с множественной биопсией из пищевода для исключения эозинофильного эзофагита.

Наиболее часто определяемыми эндоскопическими находками при ЭоЭ у детей являются характерный экссудат, продольные борозды и отек слизистой оболочки, что связано с преимущественно воспалительными изменениями в слизистой оболочке пищевода в этой возрастной когорте пациентов (рисунки 19 – 24).

А Б В

Рисунок 19 Отек слизистой оболочки (Б, В) у мальчика 17 лет с подтвержденным диагнозом эозинофильного эзофагита в сравнении с нормальной слизистой оболочкой пищевода (А).

А Б

Рисунок 20. Кольца слизистой оболочки: А - у мальчика 12 лет c эозинофильным эзофагитом; Б – у юноши 18 лет с подтвержденным диагнозом эозинофильного эзофагита.

А Б

Рисунок 21. Экссудат: А – осмотр в режиме белого света – юноша 18 лет с верифицированным эозинофильным эзофагитом, Б – осмотр в режиме узкоспектральной эндоскопии (NBI – narrow band imaging) – эозинофильный эзофагит у мальчика 12 лет.

А Б

Рисунок 22. Продольные борозды: А – осмотр в режиме белого света - мальчик 17 лет с верифицированным эозинофильным эзофагитом (до 42 эозинофилов в поле зрения), Б – осмотр в режиме узкоспектральной эндоскопии (NBI). Изменения по типу «гусеничного следа».

А Б

Рисунок 23. Стриктуры пищевода: А – сужение нижней трети пищевода до 9 мм в диаметре у мальчика 14 лет с верифицированным диагнозом (с эпизодами вклинения пищевого болюса в анамнезе); Б – стриктура нижней трети пищевода у мальчика 17 лет, диаметр пищевода в области сужения менее 1 см.

Рисунок 24. Изменения слизистой оболочки пищевода по типу «спины анкилозавра» у мальчика 17 лет с подтвержденным диагнозом эозинофильного эзофагита.

Поскольку треть пациентов с ЭоЭ имеют нормальную эндоскопическую картину пищевода, детям с симптомами дисфагии, а также с симптомами ГЭРБ, рефрактерными к терапии ИПП, необходимо выполнение биопсии для исключения диагноза ЭоЭ. Выполнение биопсии преследует несколько целей: подтверждение или исключение эозинофилии слизистой оболочки при первичном исследовании, мониторинг активности заболевания в динамике, исключение потенциальной оппортунистической инфекции (кандидозный или вирусный эзофагит). Рекомендованный объем биопсии включает в себя не менее 6 фрагментов из дистального и проксимального отделов пищевода, что не всегда выполнимо в условиях амбулаторной ЭГДС у детей, тяжело переносящих исследование.

Осложнения ЭоЭ представляют собой непроходимость пищевода из-за обтурации его просвета пищевым болюсом и стриктуры пищевода, и эндоскопия является важным инструментом в лечении обоих состояний. Эозинофильный эзофагит является ведущей причиной для возникновения эпизодов вклинений пищи в пищевод у детей. Более того, зачастую заболевание у детей манифестирует обструкцией пищевода пищевым болюсом. Важно помнить, что при возникновении эпизода обтурации пищевода у детей высок риск аспирации, в связи с чем необходимо как можно скорее произвести извлечение пищевого комка из пищевода. При наличии активного слюнотечения ЭГДС с удалением вклиненного болюса должна быть выполнена в течение 2 часов вне зависимости от времени, прошедшего с последнего приема пищи. Если слюнотечение контролируемо и риск аспирации минимален, проведение эндоскопического вмешательства может быть выполнено в отсроченном порядке, но не позднее, чем через 24 часа от момента начала симптомов во избежание некроза тканей и перфорации во время процедуры.

Удаление застрявшего пищевого болюса необходимо выполнять под наркозом с обязательной интубацией трахеи. У детей старшей возрастной группы возможно использование пластикового тубуса для минимизации риска травматизации при многократных интубациях пищевода. Важно избегать попыток протолкнуть содержимое пищевода в желудок, ввиду неизвестности, имеются ли стриктуры пищевода дистальнее застрявшего пищевого комка, а также риска продольных надрывов слизистой оболочки и перфорации пищевода. Необходимо иметь в наличии набор различных эндоскопических инструментов для удаления инородных тел: петли, сачки, ретриверы, захваты и щипцы. Аспирация с использованием прозрачного колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа, также является эффективной и может сократить время процедуры по сравнению с другими методами удаления. Вмешательство по поводу вклинения пищевого комка в пищевод должно быть завершено биопсией слизистой оболочки для исключения ЭоЭ.

Локализованные стриктуры или протяженные стенозы пищевода встречаются не только у взрослых, но и у детей с эозинофильным эзофагитом. Они возникают вне зависимости от наличия колец слизистой оболочки. Степень сужения можно охарактеризовать как легкую, среднюю или тяжелую в зависимости от способности провести за зону стеноза эндоскоп стандартного или уменьшенного диаметра. Исследования, проведенные как у детей, так и у взрослых, показывают, что до 55% случаев протяжённых сужений пищевода могут быть пропущены, если для диагностики используется только эзофагоскопия. Наиболее оптимально сочетание выполнения рентгеноконтрастных методик и ЭГДС.

Для динамического наблюдения детей с эозинофильным эзофагитом перспективной методикой представляется трансназальная эндоскопия с биопсией, которую можно проводить без использования седации или общего обезболивания. Биоптаты, полученные при трансназальной эндоскопии, адекватны и достаточны по объему для оценки характеристик эозинофильного эзофагита.