Статьи: Фиброколоноскопия в диагностике рака толстой кишки: рациональные подходы

Полный текст статьи:

Различные виды органических и функциональных поражения толстой кишки занимают одно из лидирующих мест в общей структуре гастроинтестинальной патологии. Рак толстой кишки безусловно является наиболее тяжелым заболеванием этой группы. В Европе рак данной локализации занимает второе место среди причин смерти от онкопатологии. Так в Великобритании ежегодно регистрируется 30.000 случаев колоректального рака, при средней пятилетней выживаемости 40 % [8]. В России рак толстой кишки находится на третьем месте в структуре злокачественных заболеваний и составляет среди мужчин 11,6, а у женщин 9,2 на 1000 человек населения [1,2]. Фиброколоноскопия (ФКС) по общему признанию играет важнейшую роль в диагностике патологии толстой кишки. Однако необходимо помнить, что при всем совершенстве данной методики, она имеет ряд таких недостатков как незначительный, но все же имеющийся риск тяжелых осложнений например перфорация и кровотечение (так сообщается об частоте перфорации 1/1000 пациентов и кровотечения 1/3000 пациентов [4,7], высокая стоимость процедуры (средняя цена фиброколоноскопа составляет 12.000 – 14.000 долларов США, причем по нашим данным после проведения в среднем 1.200 процедур аппаратура требует ремонта). Все вышеперечисленное делает необходимым разработку рационального подхода к выполнению ФКС при подозрении на онкопатологию толстой кишки. Так как основной целью ФКС является раннее выявления колоректального рака, то в первую очередь направляться на это обследование должны пациенты с наибольшей вероятностью данной патологии. Не останавливаясь подробно на симптоматике рака толстой кишки хотелось бы отметить наиболее настораживающие симптомы:

1. Изменение характера и/или частоты стула. Диарея различной степени выраженности или “необъяснимая” нормализация стула у пациента с ранее существовавшими запорами может наблюдаться при поражении правой половины толстой кишки. Перемежающаяся диарея и запоры характерны для опухоли левой половины с частичной обтурацией. Тяжелые запоры встречаются при стенозирующих опухолях левой половины толстой кишки. По нашим данным изменения “кишечных привычек” является наиболее часто встречающимся симптомом колоректального рака.
2. Выделение крови при дефекации. Тот факт, что пациент связывает выделение крови с “геморроем” не должно служить поводом отказа от ФКС. Выделение яркой или светлой крови чаще всего наблюдается при поражении левой половины толстой кишки и является ранним симптомом. Так по данным Frame P.S. в 90 % при наличии одного этого симптома выявляется рак стадии Duke A [3]. С другой стороны мелена, наблюдающаяся при раке правой половины толстой кишки и является симптомом запущенного заболевания. Положительный тест на скрытую кровь, особенно в сочетании с анемией так же должен насторожить врача.
3. Боль в животе. Хотя боль часто наблюдается при синдроме раздраженной кишки, но настораживающими факторами должны являться сохранения болей в ночное время (особенно пробуждение от боли) и упорный ее характер.
4. Анемия, потеря веса, субфебрильная температура. Наиболее грозные симптомы, чаще всего ассоциируются с запущенной стадией заболевания.

В настоящее время врачами общей практики все более часто выставляется диагноз – синдром раздраженного кишечника (СРК). СРК, дисбактериоз и катаральный колит являются наиболее часто диагнозами, ошибочно выставляемыми больным с колоректальным раком. Следующие симптомы должны заставить врача поставить под сомнения диагноз СРК: начало заболевания в возрасте старше 50 лет, постоянное, агрессивное его течение, сохранение симптоматики в ночное время, признаки воспаления, похудания, кишечного кровотечения, обструкции или дегидратации. Следующие тесты должны обязательно быть выполнены у пациента с подозрением на СРК:

1. Клинический анализ крови.
2. Стул на скрытую кровь (этот простой, доступный и дешевый тест к сожалению практически не используется врачами общей практики).
3. Сигмойдоскопия, ФКС.

При обнаружении патологии в любом из этих тестов выполняется ФКС. Все вышесказанное относиться и к пациентам с диагнозом катаральный колит, атонические запоры, дисбактериоз. Вместе с тем назначение ФКС в качестве первичного метода обследования, особенно пациентам с длительно существующими симптомами, характер которых не меняется в течении многих лет и у которых отсутствуют симптомы тревоги по нашему мнению нерационально. Частота выполнения скрининговой ФКС по мнению разных авторов не должна превышать 1 раз в 3-5-10 лет [9,11]. Основываясь на факте, что в 70 – 80 % случаев колоректальный рак возникает из полипов толстой кишки, а развитие злокачественной опухоли из полипа кране редко происходит быстрее чем за 3 года [5,10], интервал обследования раз в три года кажется нам наиболее приемлемым. Единственным исключением может служить выполнение ФКС через год после удаление полипов и рака толстой кишки с целью диагностики возможно пропущенных при первом осмотре образования (уровень не диагностированных на первой ФКС полипов толстой кишки составляет от 6 % до 25 % при размере образования больше или меньше 10 мм соответственно [6]. В дальнейшем обследование проводится также раз в три года. Подготовка к ФКС должна обеспечить полную очистку кишечника. В настоящее время с этой целью используется пероральная подготовка (Фортранс) или клизмы. Оба метода имеют достоинства и недостатки, в частности Фортранс нельзя использовать при подозрении на обтурирующую опухоль, его вкус переносится не всеми больными (так 54 % пациента оценили вкус препарата на 3 по пятибалльной системе), однако качество такой подготовки значительно превышает таковую при клизме и не несет в себе опасность инфицирования или травмы слизистой, что делает его методом выбора (особенно у амбулаторных пациентов). При любой подготовке необходимо проводить осмотр только при адекватной очистке кишечника т.е. отсутствии плотных несмываемых масс или большого количества вязкой жидкости. ФКС высокоэффективный метод диагностики рака толстой кишки требующий рационального подхода к показаниям, частоте выполнения и техники подготовки.