Статьи: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭРИТРОМИЦИНА ПРИ ПСЕВДООБСТРУКЦИИ У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АТРЕЗИИ ТОЩЕЙ КИШКИ

Введение. Функциональное (паретическое, не- обструктивное) нарушение проходимости желудоч- но-кишечного тракта – достаточно частое явление в стационарах как хирургического, так и терапев- тического (в том числе и педиатрического) профи- лей. Отсутствие возможности энтеральной нагрузки влечет за собой необходимость в пролонгированном парентеральном обеспечении, что может сопрово- ждаться риском высокой заболеваемости, а иногда и риском развития жизнеугрожающих осложнений, включая холестаз, дефицит нутриентов, биохимиче- ские нарушения [1,2]. Помимо этого, парентеральное питание – это использование высококонцентриро- ванных растворов глюкозы, что требует обеспечения центрального венозного доступа, что является непро- стой технической задачей, а также является фактором риска развития катетер-ассоциированных инфекцион- ных осложнений, вплоть до развития сепсиса [3].

Несмотря на противоречивые данные о пользе прокинетиков, накопленных за время их использо- вания, применение лекарственных средств с проки- нетической активность зачастую может кардинально изменить клинический исход [4]. Согласно данным метаанализа по оценке эффективности четырех про- кинетиков – метоклопрамида, эритромицина, дом- перидона и цисаприда в 36 исследованиях – самым мощным агонистом мотилиновых рецепторов явля- ется эритромицин [5]. Широко используемый анти- биотик группы макролидов, с доказанной прокине- тической активностью, достаточно давно и успешно используемый за рубежом при лечении тяжелых диа- бетических гастропарезов (зачастую рефрактерных к ранее проводимой терапии), склеродермии, вагото- мии, гастроэзофагальном рефлюксе, синдроме хрони- ческой псевдообструкции и постоперационный паре- тический илеус [6].

Материалы и методы. Мы представляем описа- ние клинического случая использования эритромици- на с лечебной целью в профилактической дозе у ново- рожденного ребенка после оперативного лечения.

Новорожденный ребенок (С. №ИБ 8764) с врож- денным пороком развития желудочно-кишечного тракта (ВПР ЖКТ) – атрезия тощей кишки, тип III В, «яблочная кожура» – был прооперирован дважды: на вторые и четвертые сутки жизни. Была выполнена полостная коррекция ВПР: резекция участка тощей и подвздошной кишки с тайпированием и наложение энтеро-энтеро анастомоза конец-в конец.

Попытка начала энтерального кормления была предпринята на 7 послеоперационные сутки (после ре-лапаротомии), после выполнения рентгеноскопии с проведением контраста по ЖКТ. Заключение: ЖКТ проходим, задержка эвакуации из желудка и двенад- цатиперстной кишки. Учитывая данные рентгеноло- гического исследования, было начато установочное энтеральное кормление, путем титрования 25% мо- лочной смеси Alfare со скоростью 1мл/ч, с последую- щим увеличения по качеству (до 50% – 2-е сутки корм- ления) и количеству (1,5мл/ч – 3-е сутки) и переходом на фракционное введение – 5мл 50% молочной смеси каждые три часа. Ввиду патологических остаточных объемов («зелень» в желудке перед следующим при- емом ищи до 150% от введенного накануне) энтераль- ное кормление признано неэффективным и отменено. Ребенку проводится фиброгастроскопия и повторное рентгеноскопическое исследование с использованием контраста. Заключение: ЖКТ проходим; через 2 часа от начала введения контраста большая его часть оста- ется в желудке и расширенных начальных отделах тон- кой кишки, при этом все дистальные отделы тонкой и толстой кишки контактировались. Предпринимается следующая попытка энтерального кормления – начато титрование 25% молочной смеси Alfare со скоростью 1мл/ч. Через 24ч титрования из желудка получено 7мл светло-зеленого содержимого, принято решение продолжить титрование, увеличив процент молочной смеси до 50. Однако к желаемым результатам это не привело – через 24 ч из желудка получено 15мл темной

«зелени». Энтеральное кормление было снова отмене- но. Спустя сутки ребенку был назначен эритромицин внутрь в дозе 5мг/кг каждые 6 часов и снова начато титро-вание молочной смеси (50% Alfare). При после- дующем контроле содержимого желудка остаточных объемов не выявлено, более того, уже на вторые сутки от начала введения эритромицина у ребенка появил- ся самостоятельный стул. Мы продолжали увеличи- вать объем энтерального кормления в последующие сутки, увеличив вначале количество молочной смеси до 100% (1,5мл/ч и 2,5мл/ч, соответственно). Ребенок получал эритромицин внутрь в течение 3 дней, за это время он был успешно экстубирован (третьи сутки от начала введения лекарственного средства). После восьми суток непрерывного титрования удалось пере- йти на фракционное введение 100% молочной смеси путем титрования за 1,5 часа (данные представлены в рис. №1).

Научные стремления. Выпуск 21

нормализовались не сразу, уровень билирубина даже незначительно подрос на 3-е сутки от начала введе- ния эритромицина. Но к моменту перевода на фрак- ционное введение смеси уровень мочевины пришел в норму, а уровень билирубина снизился почти в два раза (данные представлены в рис. №2).

Дискуссия. Нам удалось достичь значительного положительного эффекта в результате применения эритромицина с прокинетической целью: ребенок начал усваивать предложенный объем энтеральной нагрузки, при этом отсутствовали патологической примеси, не наблюдалось рвоты, отмечалось нали- чие стула. Кроме того следует отметить, что на фоне проводимой терапии у ребенка отмечалась положи- тельная динамика биохимических лабораторных по- казателей (снижение уровня плазменного билирубина (обеих фракций), креатинина и мочевины – более чем в два раза).

Заключение. Использование эритромицина с про- кинетической целью у новорожденных детей с псев- дообструктивным синдромом после хирургической коррекции ВПР ЖКТ улучшает клинический исход и

сокращает сроки пребывания в отделениях интенсив- ной терапии.

References:

1. Kaufman SS, Gondolesi GE, Fishbein TM. – Parenteral nutrition associated liver disease. – Semin Neonatal, 2003. –V.8.-P.375-81

2. Teitelbaum DH. – Parenteral nutrition associated cholestasis. – Curr Opin Pediatr 1997.-V.9.-P.270-75.

3. Andorsky DJ, Lund DP, Lillehei CW et al. Nutritional and other postoperative management of neonates with short bowel syndrome correlates with clinical outcomes. Journ Pediatr. – 2001. – V.139. – P.27-33

4. Chapman MJ, Fraser RJ, Kluger MT et al. Erythromycin improves gastric emptying in critically ill patients intolerant of nasogastric feeding. – Crit Care Med. 2000 Jul;28(7):2334-7

5. Waseem S, Moshiree B., Draganov P.V. Gastroparesis: current diagnostic challenges and management consi- derations. – World J Gastroenterol. 2009 Jan 7;15(1):25-37

6. Shah S, Kaswala D, Patel N, Sood S, Brelvi Z. –

Reprogramming of Gastric Motility with «Pulse Therapy» (Metoclopramide and Erythromycin) in Severe Gastroparesis. – J Family Med Prim Care. 2013 Oct- Dec;2(4):399-401. doi: 10.4103/2249-4863.123944