Статьи: Исследование верхних дыхательных путей во время медикаментозного сна. Слип-эндоскопия.

СОАС — синдром обструктивного апноэ сна

ВДП — верхние дыхательные пути

ПСГ — полисомнография

ИАГ — индекс апноэ-гипопноэ

НХ — неосложненный храп

СРАР — режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением

BIS — биспектральный индекс

ИМТ — индекс массы тела

Общепринятым стандартом диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) является полисомнография (ПСГ) [1—5]. Впервые она была описана в 1965 г. А. Gastaut и соавт. для определения диагноза и оценки степени тяжести СОАС [6]. Метод ПСГ включает в себя одномоментную регистрацию электроэнцефалограммы, электрокардиограммы, электроокулограммы, электромиограммы, артериального давления, двигательной активности, дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, носоротового потока воздуха, уровня сатурации, представленности храпа. На основании показателей датчиков строится сомнограмма, с помощью которой оценивается динамика стадий и фаз сна [7]. Кроме того, ПСГ дает возможность определить степень тяжести СОАС в зависимости от величины индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ). В норме он составляет до 5 эпизодов в 1 ч, при легкой степени СОАС колеблется от 6 до 15, при средней — от 16 до 30, при тяжелой достигает более 30 эпизодов в 1 ч [8]. Несмотря на высокую информативность, ПСГ не позволяет определить уровни обструкции и структуры верхних дыхательных путей (ВДП), за счет которых развивается СОАС, в то время как это является основой для определения показаний к хирургическому лечению и выбора тактики ведения пациента с данным синдромом [4].

Для решения вышеперечисленных задач проводят исследование ВДП во время медикаментозного сна, которое на сегодняшний день дает наиболее четкую, относительно объективную (оценка проводится исследователем) информацию об уровнях, степени и форме сужения ВДП во сне. Данный метод достаточно продолжительно и широко используется за рубежом в соответствии с европейским консенсусным документом «European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE)» [4]. Однако дискуссии о показаниях, анестезиологическом пособии, интерпретации данных на основе различных классификаций слип-эндоскопии продолжаются [4]. В литературе обсуждаются вопросы о достоверности слип-эндоскопии, в частности о степени соответствия состояния ВДП во время физиологического сна с таковым при слип-эндоскопии [4]. Одним из важнейших на стадии внедрения слип-эндоскопии был вопрос о целесообразности применения данного метода при наличии более простой и менее затратной пробы Мюллера, которая позволяет выявить коллапс на уровне мягкого неба. Под контролем гибкой оптики пациент в положении лежа или сидя после форсированного выдоха производит вдох при закрытом носе и рте [9]. Ранее эта проба широко использовалась при увулопалатофарингопластике и являлась одним из критериев прогноза ее эффективности [10]. Проведенные зарубежными коллегами исследования позволяют сделать заключение о существенно более высокой информативности слип-эндоскопии по сравнению с пробой Мюллера, в связи с чем последняя теряет свою значимость в детальной диагностике СОАС [11, 12]. По некоторым данным, после слип-эндоскопии хирургическая тактика меняется в 62% случаев, что подчеркивает клинико-диагностическое значение и перспективы использования данного метода у пациентов с СОАС [13].

Впервые слип-эндоскопия была выполнена в 1978 г. B. Borowiecki и соавт. во время физиологического сна [14], а в 1991 г. C. Croft и M. Pringle провели оценку ВДП при СОАС под седацией [15]. Это позволило превратить процедуру в рутинное исследование и увеличить комплаентность пациентов. Показаниями к слип-эндоскопии являются неосложненный храп (НХ), СОАС легкой и средней степени тяжести, неудовлетворительные послеоперационные результаты, контроль эффективности хирургического лечения или режима искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением (СРАР), титрование СРАР [4]. К противопоказаниям относят СОАС тяжелой степени. Однако если пациент отказывается от использования CPAP-аппарата или CPAP-терапия неэффективна, то проведение слип-эндоскопии становится обоснованным для определения причины низкой эффективности CPAP-терапии и идентификации структур ВДП, хирургическая коррекция которых может уменьшить ИАГ [16]. В таком случае нужно учитывать возможное возникновение необходимости в экстренной интубации [4]. Стандартные противопоказания к проведению слип-эндоскопии — это беременность и непереносимость препаратов, используемых для седации (пропофол, мидазолам, дормикум и севоран) [4].

Для седации при слип-эндоскопии лучше использовать пропофол: он обладает коротким периодом полувыведения и не влияет на дыхательный центр и тонус мускулатуры [17]. Исследование проводится в операционной или эндоскопическом кабинете в условиях, приближенных к обычному сну. Премедикация, анемизация, локальная анестезия при слипэндоскопии не осуществляются во избежание изменения состояния слизистой оболочки и искажения данных. Внутривенно с помощью инфузомата вводится в среднем 30—50 мг пропофола. Глубина седации поддерживается на таком уровне, чтобы пациент мог реагировать на вербальные стимулы, как при физиологическом сне [4]. Для контроля глубины седации используется BIS (биспектральный индекс)-мониторирование. BIS — это параметр, который обеспечивает прямое измерение эффекта общей анестезии и седации головного мозга. Он вычисляется на основе непрерывно регистрируемой электроэнцефалограммы [18]. При значениях BIS на уровне 60—70 с помощью гибкого эндоскопа проводится осмотр носо-, рото-, гортаноглотки. Описаны специальные маневры: стабилизация мягкого неба фиброскопом, позволяющая прогнозировать эффективность операций по укреплению мягкого неба, jaw-lift (выдвижение нижней челюсти) и chin-lift (запрокидывание подбородка) для определения показаний к применению внутриротовых устройств и ортогнатических операций, CPAP-маневр (при СОАС тяжелой степени) для оценки эффективности СРАР-терапии у конкретного обследуемого [3]. Ротация головы используется для определения позиционной зависимости. Показано, что поворот головы ведет к уменьшению коллапса ВДП у пациентов с позиционно-зависимой формой СОАС. При этом достоверной разницы в результатах, полученных при слип-эндоскопии в положении пациента на боку и только при повороте головы в сторону, нет [19].

К осложнениям слип-эндоскопии относят носовые кровотечения, аллергические реакции, ларингоспазм, дыхательные расстройства, влекущие за собой экстренную интубацию или трахеостомию [4].

По данным слип-эндоскопии оценивают уровень, степень обструкции ВДП; форму сужения стенок глотки; форму надгортанника; область вибрации анатомических структур; положение корня языка, мягкого неба и язычка по отношению к стенкам глотки [4]. Все эти параметры регистрируются в протоколе исследования на основании классификации, используемой исследователем.

Попытки систематизировать полученные при слип-эндоскопии данные и разработать единую систему их оценки предпринимаются более 20 лет. Однако на сегодняшний день существует более 10 классификаций для оценки слип-эндоскопии, каждая из которых, на наш взгляд, имеет свои достоинства и недостатки. Наиболее распространенными системами оценки считаются NOHL (Nose — Oropharynx — Hypopharynx — Larynx), которая учитывает носовой, орофарингеальный, гипофарингеальный, ларингеальный уровни обструкции, и VOTE (Velum — Oropharynx — Tongue base — Epiglottis), в соответствии с которой оцениваются сужения в области мягкого неба, ротоглотки, корня языка и надгортанника. Именно эти системы преимущественно лежат в основе европейского согласительного документа по слип-эндоскопии [4].

Система VOTE включает 3 степени тяжести (1-я — отсутствие обструкции, 2-я — частичная и 3-я — тотальная обструкция ВДП), а также 3 формы сужения (переднезаднее, латеральное и концентрическое) [4]. Выделяют 4 уровня обструкции: нос, ротоглотку, корень языка и надгортанник. Эта классификация более простая и удобная, ее активно используют в Нидерландах и Германии [4].

В системе NOHL, которая получила широкое распространение в Испании и Италии, выделяют аналогичные формы сужения — носовой, орофарингеальный, гипофарингеальный и гортанный уровни. Корень языка в этой системе относят к гипофарингеальному уровню. Степень обструкции оценивается в процентах: 0—25, 25—50, 50—75, 75—100% [4]. Противники настоящей методики считают, что при слип-эндоскопии в исследовании носового уровня необходимости нет, поскольку на сегодняшний день устранение обструкции на носовом уровне существенно не снижает ИАГ и значимо не уменьшает храп [20—25]. Коррекция носового дыхания у пациента может и должна проводиться безотносительно к наличию храпа и СОАС [22, 24, 25].

Представляет большой интерес изучение корреляции между данными, полученными при исследовании ВДП во время медикаментозного сна, и данными ПСГ у пациентов с СОАС. Несмотря на отсутствие статистически достоверной разницы между степенью обструкции на различных уровнях ВДП и ИАГ, было установлено, что обструкция на уровне корня языка чаще встречается при средней степени СОАС, чем при легкой [26]. Кроме того, была выявлена корреляция между сужением на каждом из уровней и степенью тяжести апноэ. При этом степень тяжести СОАС оказалась выше при боковом типе сужения, нежели при переднезаднем, вне зависимости от его уровня [27]. Как правило, для СОАС тяжелой степени характерна обструкция на уровне корня языка, которая составляет 65,9% [28]. Гипертрофия корня языка может быть вызвана гипертрофией мышц и (или) лимфоидной ткани. В классификации K. Moore и С. Phillips не учитывается степень гипертрофии того или иного компонента корня языка [29]. Классификация N. Friedman и соавт. для оценки обструкции на уровне корня языка в основном применяется в детской практике. Исследователи выделяют 4 степени обструкции (1-я — обструкции нет или она минимальна, 2-я (легкая) — валлекулы заполнены лимфоидной тканью язычной миндалины более чем на 50%, 3-я (средняя) — валлекулы заполнены менее чем на 50%, 4-я (тяжелая) — надгортанник не визуализируется) [30]. Одним из этапов осмотра ВДП при слип-эндоскопии является оценка состояния надгортанника, которая позволяет выявить редкие и труднодиагностируемые причины обструкции дыхательных путей. В норме задняя поверхность надгортанника слегка вогнутая, но существуют варианты строения, способные вызывать симптоматику СОАС [26]. Предпосылки для этого существуют при глубоковогнутой и О-образной форме надгортанника. В последнем случае у пациентов с СОАС отмечался более высокий ИАГ [26]. В связи с этим представляют интерес данные, согласно которым отмечена значительная корреляция между индексом массы тела (ИМТ) и степенью вогнутости задней поверхности надгортанника. Так, у больных с нормальным ИМТ задняя поверхность надгортанника была минимально вогнутой. На основании полученных данных был сделан следующий вывод: степень тяжести СОАС, как и аномальная форма надгортанника, коррелирует с ИМТ [31].

Цель исследования — изучить корреляцию между клиническими проявлениями храпа и СОАС и функциональными характеристиками ВДП.

В течение 2015—2018 гг. нами проведена слип-эндоскопия (назофаринголарингофиброскоп Richard Wolf, Германия) 113 пациентам с НХ и СОАС на базе ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации. Из них мужчин было 65 (57,5%), женщин — 48 (42,5%). Средний возраст больных составил 47,4 года (от 21 года до 64 лет). Основными жалобами были храп и остановка дыхания во сне. Всем пациентам перед проведением исследования ВДП была выполнена ПСГ (полисомнограф SomnoStar Pro, Германия). Данные слип-эндоскопии оценивались по системам NOHL, VOTE и по собственной системе МРКН (Мягкое небо — Ротоглотка — Корень языка — Надгортанник), разработанной в целях детализации информации и оптимизации анализа полученных данных с учетом вспомогательных проб, а также адаптированной для использования русскоязычными исследователями.

По данным ПСГ были выявлены НХ (n=24) и СОАС различной степени тяжести (n=89). Легкая степень СОАС регистрировалась в 33 случаях, средняя — в 30, тяжелая — в 26. У всех пациентов с НХ при слип-эндоскопии отмечалась флотация мягкого неба и язычка, обструкции не обнаружено.

В процессе работы был выявлен ряд недостатков системы оценки NOHL. Так, с одной стороны, данные, полученные при исследовании полости носа, носоглотки и гортани во время медикаментозного сна, существенно не отличались от таковых при стандартном эндоскопическом осмотре. С другой стороны, отсутствовала детализация основных структур глотки, таких как мягкое небо, язычок, язычная и небные миндалины, каждая из которых играет важную роль в формировании храпа и СОАС и может быть точкой приложения конкретного хирургического вмешательства. Учитывая вышеперечисленное, мы не использовали систему NOHL при анализе результатов исследования.

По системе VOTE обструкция на уровне мягкого неба отмечалась у 88 пациентов, причем у 25 больных она была тотальной. На уровне мягкого неба было выявлено переднезаднее (n=60), концентрическое (n=25) и боковое (n=3) сужение (по форме). На уровне ротоглотки, который включает в себя небные миндалины и латеральные стенки глотки, у 68 пациентов сужения не отмечалось. На уровне корня языка (включая язычную миндалину) у 56 больных обструкция отсутствовала, у 8 наблюдалась тотальная обструкция, у 25 — частичная. У 79 обследуемых уровень надгортанника оставался интактным, у 6 отмечалась тотальная обструкция, у 4 — частичная (табл. 1).

У всех пациентов с СОАС легкой и средней степени регистрировалась обструкция на уровне мягкого неба, причем у всех больных с легкой степенью и у 27 со средней было выявлено переднезаднее сужение. У 22 обследуемых с тяжелой степенью СОАС имело место концентрическое сужение на уровне мягкого неба, а у 3 — боковое. У 25 пациентов со средней степенью СОАС отмечался 2-й уровень сужения — корень языка. Этот же уровень наблюдался у 8 обследуемых с СОАС тяжелой степени, причем обструкция была тотальной. Кроме того, у пациентов с тяжелой степенью отмечалась обструкция за счет надгортанника как изолированно, так и в сочетании с другими изменениями. Сужение на уровне ротоглотки встречалось у 5 больных со средней степенью и у 16 с тяжелой.

С помощью предложенной нами системы МРКН на гипофарингеальном уровне оценивалось состояние корня языка и язычной миндалины. В связи с низкой информативностью не проводилась оценка носового уровня. На уровне корня языка были выделены подуровни (гипертрофия мышц корня языка, гипертрофия язычной миндалины) для определения объема хирургического вмешательства.

В нашей классификации мы выделяем следующие уровни обструкции (табл. 2):

1-й — мягкое небо (М): п (переднезаднее сужение), б (боковое), к (концентрическое); 2-й — ротоглотка (Р); 3-й — корень языка (К) за счет гипертрофии мышц (м) или язычной миндалины (ям); 4-й — надгортанник (Н).

Нами также внесены в систему вспомогательные пробы:

1. Стабилизация мягкого неба фиброскопом.

Мягкое небо неподвижно — проба положительная (+), операция по укреплению мягкого неба прогностически эффективна. Мягкое небо продолжает вибрировать — проба отрицательная (–), эффективность операции сомнительна.

2. Выдвижение нижней челюсти.

Обструкция уменьшается — проба положительная (+), обструкция не изменяется — проба отрицательная (–).

3. Поворот головы в сторону.

Обструкция уменьшается — проба положительная (+), обструкция не изменяется — проба отрицательная (–).

Оценка степени сужения:

0 степень — нет обструкции;

1-я степень — незначимая обструкция;

2-я степень — значимая обструкция.

По нашей классификации обструкция на уровне мягкого неба отмечалась также у 88 пациентов, причем у 80 больных она была значимой. На уровне мягкого неба было выявлено переднезаднее (n=60), концентрическое (n=25) и боковое (n=3) сужение (по форме). На уровне ротоглотки, который включает в себя небные миндалины и латеральные стенки глотки, у 68 пациентов сужения не отмечалось, у 15 больных обструкция была значимой, у 6 — незначимой. На уровне корня языка у 56 обследуемых обструкция отсутствовала, у 10 — наблюдалась незначимая, у 23 — значимая (из числа последних у 15 обструкция возникла за счет гипертрофии язычной миндалины, у 8 — за счет гипертрофии мышц языка). У 79 пациентов уровень надгортанника оставался интактным, у 8 — отмечалась значимая обструкция, у 2 — незначимая. Проба с выдвижением нижней челюсти была положительной у 35 больных. Стабилизация мягкого неба фиброскопом положительна у 88 пациентов. При повороте головы в сторону положительная динамика в отношении уменьшения обструкции и храпа регистрировалась у 43 обследуемых. Ранее по данным ПСГ у них была выявлена позиционная зависимость (табл. 3).

Таким образом, отмечена корреляция степени тяжести СОАС с уровнем и формой сужения. Для СОАС легкой степени наиболее характерно изолированное переднезаднее сужение на уровне мягкого неба. При СОАС средней степени чаще всего встречается комбинация переднезадней обструкции на уровне мягкого неба и частичной на уровне корня языка. Концентрическое сужение на уровне мягкого неба и тотальное на уровне корня языка характерны для СОАС тяжелой степени. Интерес представляет тот факт, что лишь у 1 пациента с СОАС не было выявлено той или иной степени обструкции на уровне мягкого неба.

Всем пациентам со значимой обструкцией и НХ было подобрано лечение: при переднезадней обструкции на уровне мягкого неба, гипертрофии язычной и небных миндалин — соответствующее хирургическое вмешательство, при положительном маневре выдвижения нижней челюсти — подбор внутриротового устройства либо ортогнатическая операция, остальным пациентам — CPAP-терапия.

В основе слип-эндоскопии лежит прямая визуализация анатомических особенностей ВДП в состоянии, близком к физиологическому сну, оценка которых определяет дальнейшую тактику лечения пациента (как хирургического, так и консервативного) в виде позиционной и СРАР-терапии, а также применения внутриротовых устройств. Проведенное нами исследование позволило подтвердить клинико-диагностическое значение использования данного метода в комплексном обследовании больных с храпом и СОАС. Разработанная собственная методика оценки слип-эндоскопии дает возможность оптимизировать анализ полученной информации, не перегружая ее незначимыми данными, такими как носовой уровень обструкции и полная оценка структур гортани, за исключением надгортанника, а также процентной шкалой степени сужения ВДП. Вместе с тем учитываются не только анатомические причины (гипертрофия корня языка), но и изменения просвета ВДП при проведении специальных маневров, которые принципиально влияют на выбор метода лечения СОАС. Система оценки данных адаптирована к использованию в России.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Д., В.А., Ю.Р., Е.Л.

Сбор и обработка материала: М.Д.

Статистическая обработка данных: А.К., М.Д.

Написание текста: М.Д., В.А.

Редактирование: Ю.Р., Е.Л., В.А.

Сведения об авторах

Джафарова Марьям Зауровна, врач-оториноларинголог [Maryam Z. Dzhafarova, MD]; адрес: Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 [address: 30 Volokolamskoe sh., corp. 2, 123182 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-5895-5764; e-mail: mariasha_22@mail.ru

Авербух Владимир Михайлович, к.м.н. [Vladimir M. Averbukh, MD, PhD]

Кузнецов Александр Олегович, к.м.н. [Alexander O. Kuznetsov, MD, PhD]

Русецкий Юрий Юрьевич, д.м.н., профессор [Yuriy Y. Rusetskiy, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 119991, Москва, Ломоносовский пр., 2 [address: 2 Lomonosovsky Ave., 119991 Moscow, Russia]

Латышева Елена Николаевна, к.м.н. [Elena N. Latysheva, MD, PhD]

.