Клиническое применение
Заболевания пищевода
Существуют два общепринятых показания для установки СМС в пищеводе: паллиативное лечение злокачественной дисфагии и закрытие пищеводно-респираторного свища злокачественной природы. Использование СМС в лечении доброкачественный стриктур пищевода дискутабельно.
Обструкция пищевода злокачественной природы. Восстановление просвета пищевода является основой паллиативного лечения пациентов с некурабильным раком пищевода (рис. 3-4).
Возможность применения СМС для этой группы пациентов четко установлено [1,7-9]. Установка стента до противоопухолевой терапии относительно противопоказано т.к. уменьшение размеров опухоли в результате лечения может увеличить вероятность миграции стента. До установки стента необходимо выполнить полное эндоскопическое обследование для определения распространения опухолевой стриктуры в проксимальном и дистальном направлении. Дилатация, в качестве первого шага, может быть необходима для проведения полного обследования, но оптимальная степень дилатации перед установкой СМС не определена. Учитывая наличие современных систем доставки обычно рекомендуется дилатация по крайней мере до 12 см, когда это возможно. В случае опухоли полностью закрывающей просвет, когда дилатация невозможна, для создания просвета перед постановкой стента может использоваться лазерная терапия. В нашей практике мы воздействуем на полностью обтурирующие опухоли фотодинамической терапией (ФТ) для создания просвета и устанавливаем стент в плановом порядке примерно через 4 недели. Nd:YAG лазер может также использоваться для создания просвета, хотя при его применении уровень перфорации выше, чем при ФТ [10].
Большинство стентов частично сокращается и следовательно, учитывая такое их сокращения после установки, необходимо использовать стент по крайней мере на 4-6 см длиннее чем пораженный сегмент. Проксимальные и дистальные границы стриктуры могут быть отмечены путем инъекции контраста или установкой рентген контрастных маркеров. Инъекция в прилежащие к опухоли нормальные ткани пищевода (вместо опухолевых тканей) может замедлить исчезновение водо-растворимого контраста. В нашей клинике, при установке стента непосредственно рядом с верхним или нижнем пищеводным сфинктером мы также проводим дополнительную инъекцию контраста для того чтобы отметить точку где мы хотим освободить стент. Это действие наиболее полезно при использовании стента Ultraflex. После маркировки протяженности опухоли, жесткий проводник проводится через стриктуру и эндоскоп извлекается.
При стентировании проксимального отдела или средней части пищевода рациональным подходом является оставление последнего (наибольшего) дилататора для оценки ухудшения респираторной функции, в связи со смещением опухоли. Если такое ухудшение имеет место то установка эндотрахиального стента, обеспечивающего сохранения просвета дыхательных путей, должно предшествовать установки пищеводного стента.
Система доставки стента затем проводится по проводнику и при достижении необходимой позиции производится установка стента, под контролем рентгеноскопии. Извлечение системы доставки должно проводиться с осторожностью, чтобы не сместить стент. Затем положение проксимального края стента должно быть верифицировано эндоскопически, но прохождение через установленный стент эндоскопом не рекомендуется из-за возможного его смещения. В нашем эндоскопическом отделении большинство стентов устанавливаются в амбулаторных условиях. Пациент находиться под наблюдением 2 часа после процедуры и при стабильном состоянии и возможности перорально принимать жидкости выписывается с дачей ряда диетических рекомендаций.
Установка СМС в области гастроэзофагиального соединения является проблематичной по двум причинам: увеличенном риске миграции (т.к. только проксимальная часть стента играет якорную функцию) и в связи с возникающем в результате установки стента гастроэзофагиальном рефлюксом. Один из вариантов Z-стента (см. рис. 5) содержит односторонний клапан для предупреждения рефлюкса (Пищеводный Z-стент с антирефлюксным клапаном, Wilson-Cook) [11]. Хотя система установки Z-стента достаточно громоздка, он может являться стентом выбора при необходимости преодоления гастроэзофагиального соединения.
Злокачественные пищеводно-респираторные свищи. Рак поражающий проксимальную и среднюю часть пищевода связан с риском эрозирования в трахею и бронхи. В дополнение к этом, первичный рак легких может также приводить к образованию свищей в пищевод. Закрытие пищеводно-респираторных свищей злокачественной природы является установленным показанием к использованию СМС [7,9,12]. Необходимо использовать только стенты с покрытием способные "запечатать" дефект. При установке стента по этому показанию, абсолютно необходимо оценить ухудшение респираторной функции во время дилатации. При развитии респираторных нарушений установка эндотрахеального стента должно быть выполнено до установки пищеводного стента. В течении 24 часов после установки пищеводного стента необходимо провести тест с пероральным приемом бария, с целью документирования факта закрытия свища.
Доброкачественные заболевания пищевода. Из-за легкости установки клиническое применение СМС расширилось до использования в паллиативном лечении доброкачественных стриктур. Имеются сообщения об использовании СМС в паллиативном лечении рефрактерных стриктур [13, 16], ахалазии [17], для закрытия пищеводно-трахеальных свищей [12, 17] и при спонтанном разрыве пищевода [18, 20]. Однако использование СМС при доброкачественных заболеваниях дискутабельно. Опыт такого использования ограничен и, следовательно, существует недостаток данных об отдаленных результатах. В связи с высоким уровнем осложнений и повторных вмешательств, рутинное использование СМС при доброкачественных стриктурах пищевода в настоящее время поддержано быть не может [13, 21]. Хотя недавние исследования и показали значительное уменьшение степени дисфагии у таких больных, у 50 % пациентов наблюдались осложнения требующие повторного вмешательства [22]. Однозначен факт, что риск и польза установки стента должны быть предельно внимательно взвешены при решении вопроса об его использовании у пациента этой группы.
Гастродуоденальная обструкция
Гастродуоденальная обструкция злокачественной природы может развиваться в результате внутрипросветного роста опухоли или сдавления извне. Это может произойти в случае первичных опухолей желудка и ДПК, прорастания опухолевых клеток из соседних органов (рак поджелудочной железы) или сдавления пораженными метастазами лимфатическими узлами [23]. Этим пациентам может быть выполнено паллиативное хирургическое вмешательство (гастроеюностомия), но многие из них находятся в ослабленном состоянии и имеют плохой краткосрочный прогноз, таким образом, риск хирургического вмешательства в этой группе достаточно высок [24].
За последние 7 лет, СМС были установлены с целью паллиативного лечения более чем 100 пациентам с гастродуоденальной или тонкокишечной обструкцией злокачественной природы. Несмотря на небольшой опыт, применение СМС при этой патологии доказало свою эффективность - примерно 90 % пациентов отмечали уменьшение тошноты, рвоты и улучшение питания [23,25-27]. Для стентирования по этим показаниям использовались пищеводные стенты, но большинство из них имеют покрытие. Системы доставки для стентов с покрытием обычно больше по размерам и более жесткие, делая установку тем более трудной, чем дистальнее она производится.
Недавно на рынок поступили эндопротезы Wallstent Enteral (Boston Scientific/Microvasive, Natick, Massachusetts), специально созданные для паллиативного лечения злокачественной обструкции ДПК и толстой кишки. Это оригинальное устройство, сходное с билиарным протезом Wallsten устанавливается через систему доставки размером 10F которая может быть проведена через эндоскоп с рабочим каналом диаметром 3,5 мм. Для сохранения гибкости и небольшого диаметра, дающих возможность эндоскопической установки, этот стент выпускается без покрытия [3]. Обычно проблемы с врастание опухоли, ведущим к повторной обструкции, не возникает, принимая во внимание низкую ожидаемую продолжительность жизни пациентов, у которых используются эти стенты [23,25]. Установка стентов с покрытием в ДПК может вести к билиарной обструкции и холангиту.
Wallstent Enteral стент имеет длину 6 см или 9 см и различный внутренний диаметр. Система доставки проводится по проводнику размером 0,035- или 0,038-inch через фиброскоп под контролем рентгеноскопии и под эндоскопическим контролем (рис. 6) [3].
Рекомендуется сначала определить проксимальную и дистальную границы стриктуры путем введения водо-растворимого контраста по билиарному катетеру. Затем границы могут быть промаркированы рентген контрастными маркерами установленными на пациента или путем инъекции контраста в слизистую. Проводник может быть проведен либо через билиарный катетер или непосредственно через эндоскоп, в зависимости от морфологии стриктуры. Обычно необходимость баллонной дилатации стриктуры отсутствует [25]. Для установки стента необходим ассистент, снимающий "ножны" стента тем временем как эндоскопист сохраняет правильную его позицию. После процедуры пациент может принимать жидкость и медленно переходить на низко-шлаковую диету, при ее переносимости.
Колоректальная обструкция
Основными показаниями к установки СМС в толстой и прямой кишке являются: (1) предоперационная декомпрессия острой злокачественной обструкции, что позволяет очистить кишку для проведения одноэтапной хирургической резекции и (2) длительная декомпрессия толстой кишки у пациента с не резецируемой опухолью с обструкцией [23].
До 30 % пациентов со злокачественными колоректальными заболеваниями испытывают симптомы обструкции [28, 29]. Экстренная хирургическая резекция по поводу острой толстокишечной обструкции злокачественной природы связанна с летальностью варьирующей от 7,2 % до 22,4 % [28, 30]. Установка толстокишечного стента дает возможность проведения подготовки, стабилизации пациента и выполнения плановой, одноэтапной хирургической операции [31].
Стент Wallstent Enteral был первым одобренным для использования при злокачественной колоректальной обструкции в 1996 году 1996 [3]. Он является наиболее широко используемым в настоящее время толстокишечным стентом. В литературе имеются свидетельства о 125 случаях его установки [31]. Хотя пищеводные стенты и используются в левой части толстой кишки и прямой кишке, при попытке установки их в петлистые дистальные отделы толстой кишки могут возникнуть проблемы с проведением [23, 31, 32]. Учитывая возможность установки через эндоскоп, стент Wallstent Enteral является единственным металлическим стентом который может быть установлен в поперечно-ободочную и правую половину толстой кишки [33]. Он устанавливается путем сходным с его установкой в дистальной части тонкой кишки. Баллонная дилатация не рекомендуется из-за увеличения риска перфорации [32]. Nd:YAG лазер может быть использован для увеличения диаметра просвет перед установкой стента, но повышение эффективности вмешательства при его использовании не доказано [34]. Ни баллонная дилатация, ни лазерная деструкция являются обычно рекомендуемыми вмешательствами проводящимися перед стентированием толстой кишки [34].
Клизма с водо-растворимым контрастом выполняется после процедуры или на следующий день для проверки проходимости просвета кишки и отсутствия затеков. Очистка кишки может быть начата после подтверждения факта проходимости.
Эффективность СМС в паллиативном лечении или в обеспечении предоперационной подготовки у пациентов со злокачественной колоректальной обструкцией достигает 90 % [23, 31, 32]. Стент может также быть установлен в условиях доброкачественной (например, дивертикулярной) обструкции для восстановления просвета органа и обеспечения очистки кишки перед оперативным вмешательством. Стентирование заведомо доброкачественной стриктуры другой этиологии противопоказано.
Потенциальные осложнения
Осложнения связанные с установкой стента включают перфорацию, боль в груди, кровотечение, миграцию стента, врастание/обрастание опухолью и формирование свища. Из-за постоянно меняющегося дизайна, сложно сравнить уровень осложнений при применении различных стентов. Хотя можно сделать несколько общих выводов.
Снижение диаметра систем доставки сделало перфорацию редкой и обычно связанной с предшествующей баллонной дилатацией. Боль в груди видимо, связанна с экспансивным давлением стента и обычно проходит через несколько дней. Большинству пациентов с болью в груди их удается эффективно снять наркотическими препаратами. Пациенты также могут испытывать чувство инородного тела при проксимальной установки стента. В результате этого установка стента в пределах 2 см от верхнего пищеводного сфинктера относительно противопоказана. Уровень миграции стентов с покрытием выше (3-31 %) [8,9,13,35] и при ней может потребоваться удаление, в том числе и хирургическое, эндопротеза. Однако некоторые стенты смещаясь в желудок не вызывают каких либо симптомов, а некоторые без осложнений выходят через прямую кишку [13]. Частота врастания опухоли очевидна выше при использовании стентов без покрытия, но обрастание стента с дистального или проксимального конца может наблюдаться и при использовании стентов с покрытием. Врастание/обрастание опухолью зависит от пролиферации опухоли, длительности наблюдения, вида стента и возможно от предшествующей терапии [5]. Это осложнение может ликвидироваться коаксиальной установкой другого стента [36, 37], лазеротерапией [38, 39], аргоновой плазменной коагуляцией [40], фотодинамической терапией [41] и дилатацией [36].
Установка толстокишечных стентов связанно с 5 % уровнем перфорации [31]. Дилатация злокачественных колоректальных стриктур не показана из-за увеличения риска перфорации. Уровень перфорации должен снизиться в течение времени из-за использования стентов Wallstent Enteral и избежания дилатации как до, так и после стентирования. Уровень миграции в толстой кишке высок (до 40 %), видимо вследствие усиления перистальтики. Стент обычно может быть легко извлечен или самостоятельно выйти через прямую кишку без последствий [23].
Направления будущего развития
Технология производства и дизайн стентов продолжают постоянно развиваться с целью улучшение параметров их безопасности. Разработка надежных, перерабатывающихся биологически стентов привело бы к прогрессу в лечении рефрактерных доброкачественных стриктур. Было разработано устройство в виде пружины изготовленное из поли-L-лактида, материала из которого изготавливаются адсорбируемые шовные материалы, но его клинические испытания закончились провалом из-за спадения и фрагментации стента [42, 43].
Легко удаляемые стенты также были бы полезны. Хотя в литературе существуют сообщения об успешном эндоскопическом извлечение стентов [17, 19, 20, 44], все выпускаемые в настоящее время стенты являются "постоянными" эндопротезами и их удаление связанно с определенным риском [45]. Стенты импрегнированные химиотерапевтическими агентами или состоящие из радиоактивной проволоки могут также иметь преимущества в лечении злокачественной обструкции.
.jpg)
.png)
Комментарии