Статьи: NВI-ЭНДОСКОПИЯ КАК СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД РАННЕЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОРТАНИ

УДК 616.22-006-079.4-072.1 doi: 10.18692/1810-4800-2017-5-53-58

NВI-ЭНДОСКОПИЯ КАК СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД

РАННЕЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОРТАНИ

Осипенко Е. В., Котельникова Н. М.

ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России, 123182, Москва, Россия

(Директор - член-корр. РАН, проф. Н. А. Дайхес)

NBI-ENDOSCOPY AS AN ADVANCED METHOD OF EARLY DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS

OF LARYNX TUMORS

Osipenko Е. V., Kotelnikova N. М.

Federal State Budgetary Institution "Clinical Research Centre for Otorhinolaryngology" to the Federal Medico-Biological Аgещу of the Russian Federation, Moscow, Russia

В статье излагается значимость и эффективность NВI-эндоскопии в ранней дифференциальной диагностике различных опухолевых заболеваний гортани, позволяющей выявлять патологически из­мененные участки слизистой оболочки и идентифицировать специфический сосудистый рисунок, ха­ рактерный для новообразований. На основании исследования, проведенного в отделении фониатрии Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России, и анализа литературных данных изложена целесообразность и перспективность внедрения в практику врача-оториноларинголога NВI­ эндоскопии.

Ключевые слова: NВI-эндоскопия, рак гортани, нарушение голоса, гортань, голос, опухоли горта­ ни, злокачественные новообразования.

Библиография: 16 источников.

The article provides information about significance and efficacy of NВI-endoscopy in early differential diagnostics of various larynx tumors which makes it possiЬle to detect pathologically changed areas of mucosa and identify а specific vascular pattern characteristic of neoplasms. Based on the study conducted in the Phoniatrics Department of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Вiological Agency ofthe Russian Federation and the analysis ofliterature, the authors describe advisaЬility and prospects of NBI-endoscopy implementation in the practice of otorhinolaryngologists.

Кеу words: NВI endoscopy; larynx cancer; voice disorder; larynx; voice; larynx tumor; malignant neoplasms.

BiЬliography: 16 sources.

Ранняя диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований верхних ды­хательных путей, в частности гортани, - одна из приоритетных задач, стоящих перед оторинола­рингологами в настоящее время. Успешное реше­ние этой задачи позволяет достичь оптимальных терапевтических результатов, увеличить продол­жительность и улучшить качество жизни паци­ентов. Усовершенствование методов визуализа­ции позволяет повысить точность диагностики и результативность лечения опухолевых заболе­ваний гортани, а следовательно, улучшить вос­становление и сохранение функций гортани [1]. По данным А. И. Пачеса, лишь у 30-40% вновь выявленных больных рак гортани диагностиру­ется в 1-11 стадии заболевания, когда возможно применение органосохраняющего лечения и до­стижение 5-летней выживаемости без рециди­вов и метастазов 70-80% пациентов [2]. Среди злокачественных новообразований на долю пло­ скоклеточного рака приходится до 98% случаев, в 0,5-2% случаев встречаются злокачественные неэпителиальные опухоли [2, 3]. Практически не­заменимыми для решения вопросов ранней диа­гностики остаются эндоскопические технологии.

Цель исследования. На основании анализа литературных данных и собственных наблюде­ний изучить возможности и эффективность NВI­ эндоскопии в дифференциальной диагностике хронической патологии гортани.

Современные эндоскопические методы ис­ следования, такие как фиброларингоскопия, видеоларингостробоскопия, высокоскоростная съемка гортани, аутофлуоресцентная эндоскопия и другие, значительно расширяют возможности клиницистов. Видео- и фотодокументирование ларингоскопической картины, формирование доказательной базы, возможность наглядно объ­ яснить пациенту характер заболевания и опреде­лить наиболее адекватную тактику лечения - все это доступно для специалистов благодаря эндо­скопическим методам исследования [4].

Наиболее современной технологией улучше­ ния оптического изображения объекта является эндоскопия в сине-зеленом свете, так называ­емая narrou-band imaging (NBI), позволяющая выявлять патологически измененные участки слизистой оболочки и идентифицировать специ­фический сосудистый рисунок, характерный для новообразований. Принцип действия NВI­ эндоскопии основан на способности световых волн разной длины проникать в ткани на различ­ ную глубину. При этом используются фильтры с синим (длина волны 415 нм) и зеленым (длина волны 540 нм) светом [5, 6].

Иmользуют различные классификации изме­ нения капиллярной архитектоники в очаге пора­ жения, выявляемые при NВI-эндоскопии. Наиболее широко применяется классификация Takano (Takano J. Н.). Обнаружение однонаправленных и равномерно разветвленных капилляров позволяет исключить неоплазию эпителия. Наличие разно­ направленности и неравномерности ветвления ка­ пилляров, спиралевидных сосудов с измененным калибром, сосудистых «петель», сгущения капил­ лярной архитектоники свидетельствует о неопла­ зии эпителия различной степени [5, 7].

Визуализируя структуру сосудистого рисунка слизистой оболочки в очаге поражения, включа­ющую поверхностные и субэпителиальные сосу­ды, при NВI-эндоскопии клиницисты получают возможность понять ранее недоступные для изу­чения патофизиологические процессы и пролить свет на этиологию малоизученной патологии гор­тани. Так, отсутствие дезорганизации сосудисто­го рисунка в зоне бамбуковых узелков голосовых складок, выявляемое при NВI-эндоскопии, явля­ется дополнительным фактом, позволяющим ис­ключить травмирующий фактор как основной в этиологии данной патологии гортани [8, 9].

На сегодняшний день технология узкоспек­ тральной эндоскопии доступна во всем мире. В отечественной литературе описаны исследо­вания, проведенные в ведущих клиниках России с 2009 г., в ходе которых была доказана высокая эффективность метода NВI-эндоскопии при диа­ гностике новообразований верхних отделов ды­хательных путей [10-12].

В работе Е. А. Кирасировой и соавторов в 2010 г. доказана эффективность NВI-эндоскопии как дополнительного диагностического метода у пациентов с хроническим стенозом гортани и трахеи различной этиологии [13]. Исследователи отметили, что NВI-эндоскопия позволяет визуализировать «проблемные» участки слизистой оболочки гортани и трахеи, скорректировать те рапию, изменить характер протезирования.

В ходе работы была определена низкая инфор­мативность NВI-эндоскопии при наличии эрозив­но-язвенных изменений слизистой оболочки в стадии выраженного гнойного воспаления, фи­бринозном выпоте.

По мнению ряда зарубежных исследователей, NВI-эндоскопия обладает значительно большей диагностической точностью и чувствительно­стью по сравнению с эндоскопией в белом свете и позволяет проводить раннюю диагностику пред­ раковых состояний и рака гортани [14-16].

Так, группой китайских ученых в 2010 г. было обследовано 104 пациента с новообразованиями гортани (45 пациентов со злокачественными новообразованиями гортани, 59 пациентов с добро­качественными новообразованиями). При этом диагностическая точность и чувствительность NВI-эндоскопии составила соответственно 88,9 и 93,2%, что было достоверно выше, чем при эндо­скопии в белом свете (68,9 и 89,8%) [14].

В 2012 г. Tjon Pian Gi RE и соавторы провели исследовательскую работу, целью которой стала оценка эффективности NВI-эндоскопии в диагно­стике папилломатоза гортани. В результате иссле­дования было получено увеличение чувствитель­ ности с 80% при эндоскопическом исследовании в белом свете до 97% при использовании NВI­ эндоскопии. В то же время специфичность ока­залась на достаточно низком уровне (32 и 28% соответственно). Таким образом, было доказано, что NВI-эндоскопия является дополнительным диагностическим инструментом, повышающим чувствительность визуализации папиллом при эндоскопическом исследовании гортани [15].

А. Watanabe и соавторы в 2005 г. на основе скринингового эндоскопического исследования с применением NВI верхних отделов дыхательных путей 217 пациентов с раком пищевода доказали значительное преимущество NВI-эндоскопии по сравнению с исследованием в белом свете в диа­ гностике карциномы малых размеров (5 мм и меньше). Также бьmа отмечена целесообразность проведения данного метода исследования для раннего обнаружения новых очагов неоангиоге­неза и осуществления своевременного лечения [16].

По мнению авторов [6, 16], NВI-эндоскопия обладает рядом преимуществ по сравнению с другими эндоскопическими методиками, а имен­но - относительная простота проведения исследо­ вания в сочетании с высокой информативностью и достаточной объективностью. Все это позволя­ет использовать данный метод эндоскопической визуализации в амбулаторной практике и в каче­стве скринингового метода исследования у паци­ентов, входящих в группу риска.

Пациенты и методы исследования. В от­ делении фониатрии ФГБУ «НКЦ оториноларин­гологии» ФМБА России с 2014 г. проведена NВI­ эндоскопия 321 пациенту с различной патологией гортани (266 взрослых и 55 детей). В дизайн обследования были включены также эндоскопиче­ ское исследование с использованием белого света и видеоларингостробоскопия. Осмотр пациентов осуществлялся до операции и в послеоперацион­ ном периоде. В исследовании применялась клас­ сификация Takano (Takano J. Н.).

Результаты исследования и обсуждение. В структуре выявленной патологии гортани (рис. 1) преобладал хронический гипертро­ фический ларингит - 130 (40,5%) пациентов.

Хронический гипертрофический ларингит

Рубцовый стеноз гортани

■ Папилломатоз гортани Узелки голосовых складок

■ Контактная гранулема голосовых складок

■ Кисты гортани

■ Полипы голосовых складок

■ Новообразования гортани с явлениями неоангиогенеза Рис. 1. Структура патологии гортани. Рис. 2. Киста правой голосовой складки: а - изображение в белом свете; 6 - NВI-изображение. Рис. 3. Рубцовый стеноз гортани: а - изображение в белом свете; 6 - NВI-изображение Рис. 4. Полип правой голосовой складки: а - изображение в белом свете; 6 -NВI-изображение. Рис. 5. Папиллома левой голосовой складки: а - изображение в белом свете; 6 - NВI-изображение. Рис. 6. Рак гортани in situ. Участки дисплазии 3-й степени: а - изображение в белом свете; 6 - NВI-изображение. Рис. 7. Новообразование правой голосовой складки и области комиссуры гортани с явлениями гиперке­ ратоза и дисплазией 2-3-й степени: а -изображение в белом свете; 6 -NВI-изображение.

У 80 (24,92%) больных - узелки голосовых скла­ док, в 47 (14,66%) случаях - полипы голосовых складок, в 32 (9,96%) случаях - кисты гортани, в 10 (3,12%) случаях - рубцовый стеноз гортани, в 10 (3,12%) наблюдениях был выявлен папилло­ матоз гортани, у 10 (3,12%) пациентов - контакт­ ная гранулема голосовых складок, у 2 (0,6%) па­ циентов - новообразования гортани с явлениями неоангиогенеза.

У 99,4% исследуемых пациентов с хрониче­ ским ларингитом и новообразованиями горта­ ни при проведении NВI-эндоскопии в структуре патологического очага были визуализированы однонаправленные и равномерно разветвлен­ ные капилляры (рис. 2-5), что свидетельствовало о доброкачественности процесса.

В 0,6% случаев бьmи визуализированы очаги неоангиогенеза, соответствующие высокой сте­ пени дисплазии, характеризующиеся разнона­ правленностью и неравномерностью ветвления капилляров, наличием спиралевидных сосудов с измененным калибром, сосудистых «петель», сгущением капиллярной архитектоники (рис. 6, 7). Гистологически в одном случае был подтверж­ ден диагноз рака гортани (in situ) (рис. 6); во вто­ ром случае - диагноз атипического папиллярного кератоза с очаговой дисплазией 3-й степени, на­ рушение стратификации эпителия, койлоцитоз (рис. 7).

Заключение. Результаты исследования сви­ детельствуют о том, что NВI-эндоскопия позво­ ляет получить уникальную информацию о мор­фологических изменениях слизистой оболочки структур гортани. Технология является эффек­тивным дополнением к применяемым стандарт­ным методикам эндоскопической визуализации, позволяющим оценить эффективность хирурги­ческого, лекарственного или лучевого лечения, осуществить качественный динамический кон­ троль за пациентами в целях раннего выявления местного рецидива, облигатного предрака.

Метод видеофиброларингоскопии с NВI хоро­шо зарекомендовал себя при обследовании детей благодаря возможности получения изображения высокой четкости, неинвазивности и относитель­ной простоте проведения исследования за счет использования ультратонких эндоскопов.

NВI-эндоскопия - передовая технология, ак­тивное внедрение которой в практику врача-ото­риноларинголога позволит решать сложнейшие задачи в дифференциальной диагностике патоло­гии гортани.