Статьи: Оценка акта глотания в эндоскопической практике

Полный текст статьи:

Введение

Глотание – комплексный двигательный акт с вовлечением координированного сокращения многих мышц артикуляционной системы, гортани и пищевода. Нарушение нормального поступления пищи из полости рта в пищевод (орофарингеальная, ротоглоточная, «высокая» дисфагия) является важной междисциплинарной проблемой, с которой сталкиваются врачи различных специальностей. В основе расстройств глотания могут лежать неопластические процессы верхних дыхательных путей, верхних отделов желудочнокишечного тракта, нервной системы, сосудистая неврологическая патология, эндокринные заболевания, функциональные расстройства [1–4].

Опасность нарушения глотания заключается в высоком риске развития дыхательных осложнений, аспирационных пневмоний, дегидратации тканей и обусловленной недостаточностью питания активации катаболических процессов [5–9].

Физиологически акт глотания является рефлекторным и состоит из трех фаз (поражение нервной системы обусловливает нарушение первых двух фаз): оральной (ротовой) – произвольной, орофарингеальной (глоточной, ротоглоточной) – быстрой, короткой, непроизвольной; эзофагеальной (пищеводной) – медленной, длительной, непроизвольной. При этом cтволовые центры регуляции глотания связаны с дыхательным и сосудодвигательным центрами ретикулярной формации, что обеспечивает задержку дыхания и учащение сердечной деятельности во время глотания [1, 10, 11].

Диагностика расстройств глотания носит многоплановый характер и включает в себя анамнестический метод, методы клинического обследования (неврологический осмотр мягкого неба в покое и фонации, определение небного или глоточного рефлексов, осуществление глотательного теста), а также инструментальные методики, среди которых максимальное распространение получили рентгенологические исследования (видеофлюороскопия, видеорентгеноскопическое исследование глотания с барием), эндоскопические методы (с преимущественным использованием трансназального доступа) и электромиография субментальной группы мышц [9, 10, 12, 13].

Несмотря на достаточно большую проработанность вопросов эндоскопического исследования верхних дыхательных путей [1], достаточно широкое внедрение бронхологического исследования в неврологическую практику [14, 15] и даже признания рядом исследователей эндоскопических методик «золотым стандартом» в исследовании патологии глотания [11, 16], регламентация чисто эндоскопических параметров оценки акта глотания практически отсутствует. Нередко эндоскопические методы нацелены на поиск опухолей пищевода, верхних дыхательных путей, в частности орофарингеальной зоны [17, 18].

Большинство предлагаемых опросников являются все-таки опосредованными методиками, нередко зависящими от субъективных оценок пациента. Клинико-неврологические методы осмотра, фиксируя функциональные нарушения, все же не могут детально определить патологию как дистальных отделов верхних дыхательных путей, так и верхнего пищеводного сфинктера.

Рентгенологические методики часто носят стационарный характер, а контингент пациентов нередко требует проведения исследования «на месте», т.е. у постели больного. Поэтому представляется логичным привлечение к оценке акта глотания эндоскопических методик, обеспечивающих как непосредственную визуальную картину орофарингеальной фазы акта глотания, так и максимально мобильных. При этом представляется важным предложить совершенно конкретные параметры визуального эндоскопического осмотра, чтобы эндоскопическая оценка орофарингеальной фазы акта глотания могла бытьприспособлена для скрининговых исследований проблемных к онтингентов пациентов, тем более что до 2/3 всех эпизодов патологической аспирации не имеют клинических проявлений [19]. Необходимость этого шага и определила цель работы: разработать и внедрить в практическое здравоохранение алгоритм эндоскопической оценки орофарингеальной фазы акта глотания.

1. Материалы и методы

2. Результаты и их обсуждение

На первом этапе исследования была предложена Технологическая карта визуальной оценки орофарингеальной фазы акта глотания.

Примечание. *Предлагаемая технологическая карта предназначена для скрининговой эндоскопической оценки орофарингеальной фазы акта глотания и выполняется с помощью бронхоскопа. При этом последовательно бронхоскоп, по возможности, проводится в полость рта как оральным, так и назальным доступом. **Оценка орофарингеальной фазы акта глотания построена по качественному принципу с использование только двух критериев: плюс или минус. ***Оценка данного критерия проводится лишь при условии положительной оценки одновременно всех предыдущих параметров.

В основу карты был заложен тот каскад физиологических процессов в орофарингеальной зоне, который можно наблюдать визуально. Непременным условием продвижения пищевого комка из полости рта в пищевод является адекватное функционирование верхнего пищеводного сфинктера. Его своевременное расслабление должно быть непременным условием нормального глотания. Поэтому критерий «Расслабление верхнего пищеводного cфинктера» был выбран в качестве первого. Кроме того, эволюционно сложились механизмы, препятствующие такому грозному потенциальному осложнению, как аспирация. Одним из таких механизмов является спазм голосовой щели, препятствующий попаданию пищи в нижние дыхательные пути. Дополнительной мерой защиты является изменение положения свободного края надгортанника: он накрывает спазмированную голосовую щель по типу двускатной крыши, обеспечивая дополнительный барьер безопасности. Таким образом, были определены следующие критерии визуального осмотра «Смыкание голосовой щели» и «Характерное изменение положения надгортанника (накрывание им сомкнутой голосовой щели)». Но залогом реализации указанных защитных механизмов служит определенная подвижность (активная и пассивная) гортани, обеспеченная в норме бесперебойной работой соответствующей скелетной мускулатуры с одной стороны, строением хрящевого остова гортани. Интегральным показателем такой подвижности служит подъем гортани во время глотания, также определяемый визуально и рассматриваемый поэтому в качестве отдельного критерия.

Наконец, залогом безопасности является синхронное развитие этих процессов, что вынесено в качестве пятого параметра технологической карты. Поскольку технологическая карта изначально задумывалась как скрининговое средство, сама оценка расстройств была максимально упрощена: она носит исключительно качественный характер с использованием только двух критериев – плюс и минус. Предполагается, что с помощью карты лишь выявляются расстройства глотания, что служит поводом для более углубленного обследования пациентов.

Выявление визуальной симптоматики нарушения глотания у всех пациентов с бульбарным и псевдобульбарным синдромами было вполне ожидаемо, так как нарушение глотания является одним из ключевых признаков этих патологических состояний. Всем пациентам этих подгрупп потребовалась установка назогастрального зонда для обеспечения питания и перорального приема медикаментов (рис. 1).

Среди остальных 103 пациентов (53,09 %) нарушение орофарингеальной фазы акта глотания выявлено в 18 случаях (9,28 %). Примечательно, что из этой подгруппы лишь у 7 пациентов (3,61 %) отмечалась соответственная клиническая симптоматика (поперхивание при приеме пищи, затруднение при жевании, депонирование пищи в полости рта, выпадение пищи изо рта во время еды). У 11 пациентов (5,67 %) расстройства глотания были выявлены № 4 (40), 2016 Медицинские науки. Клиническая медицина Medical sciences. Clinical medicine 73 только в процессе проведения ВООФАГ. В этих случаях чаще всего отмечалось отсутствие адекватных движений голосовых складок и надгортанника во время глотания.

Среди пациентов пульмонологического профиля прямых признаков нарушения глотания (поперхивание при глотании, срыгивание пищи) отмечено не было. Обследовались потенциальные группы риска. Максимальное число находок отмечено в подгруппе пациентов с изменением тембра голоса. Нарушения орфарингеальной фазы акта глотания выявлены в четырех случаях. Во всех этих случаях был отмечен парез гортани. В двух случаях (1,03 %) речь шла о раке легкого со сдавлением гортанного нерва и метастазированием в головной мозг (наличие метастазов было подтверждено при проведении компьютерной томографии). В одном случае (0,52 %) у пациента отмечался рак гортани с распространением процесса в полость рта и верхний пищеводный сфинктер. Примечателен один эпизод нарушения орофарингеальной фаз акта глотания у ВИЧ-инфицированного пациента с лимфомой средостения.

У него отмечен правосторонний парез гортани, недостаточное смыкание голосовых складок во время глотания и замедленная реакция верхнего пищеводного сфинктера. Замедленная реакция верхнего пищеводного сфинктера в сочетании с угнетением адекватного объема движений гортани было отмечено у одного пациента (0,52 %) с обострением тяжелой ХОБЛ, осложненной выраженной дыхательной недостаточностью и энцефалопатией. В подгруппе пациентов с усилением кашля после приема пищи сходная эндоскопическая симптоматика во время ВООФАГ была отмечена у одного пациента, обострение тяжелой ХОБЛ у которого осложнялось развитием частых приступов беталепсии.

Заключение

Предложенная технологическая карта визуальной оценки орофарингеальной фазы акта глотания позволяет задействовать диагностический потенциал эндоскопического метода для скринингового выявления дисфагии, в том числе и на стадии субклинических проявлений.

Читайте по теме: 

• Статьи: ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДИСФАГИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ