Статьи: Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Технические аспекты

Полный текст статьи:

Необходимое оборудование

ПСТ выполняется при помощи стандартного дуоденоскопа, электрохирургического блока и сфинктеротома. На видах и особенностях последних и остановимся подробнее. В большинстве случаев используется натяжной (pull type) сфинктеротом. Он представляет собой пластиковый катетер внутри которого находится металлическая струна. В дистальной части катетера струна проходит вне его и вновь прячется в оболочку у конца папилотома. Натяжение сфинктеротома приводит к сгибанию его дистального конца и установке струны в режущее положение. Сфинктеротомы этого типа различаются по длине носика и количеству каналов (для проводника, введения контраста). Длинна режущей струны варьирует от 20 до 40 мм. Не вдаваясь в дискуссии об удобстве того или иного сфинктеротома скажем только, что для канюляции и предотвращения "выскальзывания" инструмента из билиарных путей во время ПСТ более удобны таковые с длинным носиком, хотя короткий носик в свою очередь позволяет легче манипулировать сфинктеротомом во время рассечения. Большая длинна режущей струны облегчает правильную ее ориентацию в БДС. Наиболее же удобными нам кажутся сфинктеротомы с дополнительным каналом для проводника. Во первых их использование позволяет избежать трудностей повторной канюляции желчевыводящих путей сфинктеротомом после первичной канюляции катетером, ведения контраста и обнаружении показаний к выполнению ПСТ - сфинктеротом свободно устанавливается по проводнику, во вторых проводник предупреждает "выскальзывание" инструмента из БДС во время рассечения.

Выполнение ПСТ

Во время ПСТ больной должен быть адекватно седатирован (мы используем реланиум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофол), а перистальтика снята (мы применяем атропин внутримышечно в сочетании с метацином внутривенно). Резкое движение или перистальтическая волна в момент рассечения может привести к крайне нежелательным последствиям. С профилактической целью перед манипуляцией вводится сандостатин и антибиотики.

Важнейшую роль в проведении ПСТ играет правильная ориентация режущей струны папилотома. В идеале она должна располагаться в БДС на 12 часах, но пределы 11-1 вполне допустимы. Хотя конструкция папилотома подразумевает его положение в БДС на 6 часах, а натянутой струны на 12, правильной ориентации и адекватного контакта с тканями режущей струны путем простого натяжения сфинктеротома добиться удается далеко не всегда. Кроме того, только небольшая часть режущей струны должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При большой массе тканей соприкасающихся со струной подаваемый ток рассеивается и его сила становиться недостаточной для разреза тканей. Важную роль в достижении правильного расположения режущей струны играет положение дуоденоскопа. Оптимальным считается нахождение папилотома в нижней части поля зрения эндоскопа (в таком положении направление канала аппарата наиболее близко к таковому желчевыводящих путей). Чаще всего этого можно добиться более глубоким введением аппарата в ДПК, как бы начиная формировать длинную петлю. Ориентацию режущей струны на 12 часов так же можно добиться путем манипуляции винтами аппарата и им самим. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адекватного контакта струны с тканями во время рассечения.

Большинство специалистов советуют применять смешанный ток с преобладанием резки (например 30W коагуляционного и 30W режущего тока в пропорции 1/3 к 2/3). Существует мнение, что при использовании чистого режущего тока более высок риск кровотечения, а при чистой коагуляции - панкреатита. Полностью соглашаясь со вторым, мы не вполне согласны с первым утверждением. Используя чистый режущий ток при выполнении ПСТ мы не столкнулись с увеличением числа клинически значимых кровотечений.

Если пытаться выполнить ПСТ путем простого натяжения сфинктеротома, то со струной будет соприкасаться слишком большая масса тканей, ток будет рассеиваться и его сила будет недостаточна для рассечения тканей. Упорная подача тока, увеличение его силы и дальнейшее натяжение сфинктеротома приведет к выполнению не контролируемого "в виде молнии" (zipper) рассечения, которое ассоциируется с высоким риском кровотечения и перфорации.

Активно дискутируемым вопросом является объем сфинктеротомии. Надо ли стремиться в выполнению максимально широкого рассечения или достаточна ПСТ решающая непосредственные задачи, например удаление небольшого конкремента. Мы в своей работе придерживаемся последнего подхода, стараясь ограничить размеры разреза согласно стоящей перед нами задачи, а не выполняя максимально возможную ПСТ в каждом случае. Разрез при ПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха. Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интрамуральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длинны ПСТ. Однако она не всегда достаточно выражена, кроме того, ее можно спутать с другими складками слизистой в области крыши БДС и выполнить неадекватно маленький разрез. Мы в своей практике стараемся ориентироваться не только на вышеперечисленные анатомические признаки. Так к признакам адекватной ПСТ можно отнести следующие: слизистая интрамуральной части холедоха видна из ДПК, свободный отток желчи из разреза, частично согнутый папилотом свободно входит и выходит через разрез. Необходимо комплексно оценивать вышеперечисленные признаки для определения адекватности и максимальной длинны рассечения.

Заключение

В данном обзоре были затронуты только основы выполнения ПСТ. Вопросы и ответы на них будут появляться с опытом выполнения процедуры.