Статьи: Первичная профилактика портального кровотечения

Полный текст статьи:

Патогенез

Мы не будем подробно рассматривать вопросы патогенеза ВРВ, т.к. они прекрасно изложены в ряде руководств, например «Кровотечения портального генеза» Борисова А.Е. с соавторами. Кратко затронем лишь основные моменты. Портальная гипертензия это повышение давления в портальной венозной системе выше 5 мм ртутного столба. Кровотечение из вен пищевода развивается только при его повышении до 12 мм ртутного столба и выше [8]. Повышение портального давления это лишь один из факторов риска развития кровотечения, другими являются диаметр вен, толщина их стенки (истончение стенки проявляется при эндоскопическом исследовании появлением так называемых «красных маркеров»), а также степень тяжести поражения печени (группа по Чайлду).

Первичная профилактика

Учитывая факт, что у, по крайней мере, 30 % пациентов с портальной гипертензией разовьется кровотечение из ВРВ [7] с летальностью до 50 % уже при первом эпизоде [11] первичная профилактика кровотечения кажется вполне оправданной.

В руководстве Британской гастроэнтерологической ассоциации по лечению кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом выставляются следующие показания для проведения первичной профилактики [11]:

1. ВРВ третьей степени вне зависимости от тяжести поражения печени.
2. ВРВ второй степени при поражении печени В или С по Чайлду.

Авторами используется следующая классификация ВРВ по степеням:

• 1 ст. ВРВ спадающиеся при инсуффляции воздуха.
• 2 ст. ВРВ промежуточного размера между 1-й и 2-й степенями.
• 3 ст. ВРВ достаточно большие для облитерации просвета пищевода.

В настоящее время медикаментозное лечение рассматривается в качестве метода выбора при первичной профилактике кровотечения из ВРВ пищевода. Неселективные бета-блокаторы вызывающие брадикардию, снижение сердечного выброса и вазоконстрикцую и таким образом снижающие давление в портальной системе доказали свою эффективность в ряде исследований [10, 15, 16]. Например, по данным одной из этих работ, у 74 % пациентов с ВРВ на фоне цирроза получавших пропранолол в течение 2-х лет наблюдения кровотечение отмечено не было, по сравнению только с 39 % больных в группе контроля [16]. Двухлетняя выживаемость была 72 % и 51 % соответственно. Существует, по крайней мере, 2 мета анализа эффективности данного препарата с целью первичной и вторичной профилактики кровотечения. Так по данным Hayes P.S., et al., при использовании пропранолола для первичной профилактики наблюдается достоверное снижение вероятности развития кровотечения [9]. Опубликованный в прошлом году мета анализ, проведенный Cheng J.W., et al., так же продемонстрировал значительное снижение риска развития кровотечения и смертности при применении пропранолола [3]. При оптимальной дозировке пропранолола пульс должен снижаться до 55-60 ударов в минуту (или на 25 % по сравнению с исходным). К сожалению, ряд пациентов плохо переносят препараты данной группы.

По некоторым данным изосорбид мононитрат оказывает действие сходное с пропранололом [1]. Однако в другом исследовании применение данного препарата не привело к явному снижению уровня кровотечения и летальности [6]. Комбинация изосорбида мононитрата с пропранололом значительно снизило частоту кровотечения не приведя, однако, к достоверному снижению летальности [13].

Мнения по склеротерапии в качестве первичной профилактики далеко не однозначны. Крайне разочаровывающие данные были представлены Duhamel O., et al [4]. Автор сообщает об отсутствии статистически достоверной разницы в частоте кровотечения и выживаемости в группах склеротерапии и контроля и о высоком проценте осложнений (46 %) склеротерапии. Хотя в других работах уровень летальности и частота кровотечения при использовании склеротерапии были достоверно ниже, чем в контрольной группе. Так Witzel L., et al., приводит данные о риске кровотечения при использовании склеротерапии всего в 9%, тогда как в контрольной группе она составляла 57 %, общая смертность равнялась 23% и 55 % соответственно [21]. При периоде наблюдения в 6 лет Potzi R., et al., отмечал тенденцию к снижению частоты кровотечения и летальности в группе склеротерапии, однако разница не достигала уровня статистически достоверной [17]. Последнее, из доступных нам, рандомизированное многоцентровое исследование, посвященное этой проблеме, было опубликовано в 2003 году [2]. По его данным в средний период наблюдения в 32 месяца кровотечение из ВРВ пищевода развилось у 25 % пациентов после профилактической склеротерапии (в контрольной группе у 28 % больных). В обеих группах 3-х-летняя выживаемость составила 62 %, однако причиной смерти кровотечение было у 1 и 9 пациентов из группы склеротерапии и контроля соответственно. Мета анализ работ посвященных не хирургической первичной профилактике кровотечения из ВРВ продемонстрировал эффективность бета-блокаторов, а роль склеротерапии обозначил как «неопределенную» [14]. Было подчеркнуто, что только в исследованиях с высокой частотой кровотечений в контрольных группах использование склеротерапии было достоверно эффективным в плане снижения частоты кровотечений и летальности.

Лигирование ВРВ, по данным Sarin S.K., et al., приводило к значительному снижению частоты кровотечения по сравнению с группой контроля не оказывая сильного влияния на уровень летальности [18] Сравнение эффективности эндоскопического лигирования и медикаментозной терапии пропранололом с целью первичной профилактики показало отсутствие статистически значимых различий в частоте кровотечений и уровне смертности между этими двумя подходами [20]. У 2х (2,6 %) пациентов в результате лигирования развилось летальное кровотечение, в тоже время 16 % больных принимавших пропранолол были вынуждены прекратить его использования в связи с побочными эффектами. В другой работе посвященной сравнению этих способов профилактики хоть и было продемонстрировано значительное снижение риска кровотечения из ВРВ в группе лигирования уровень летальности в обеих группах был одинаков [19].

При сравнении пропранолола, изосорбида мононитрата и лигирования первый и третий подходы оказались одинаково эффективны и имели достоверное преимущество перед использованием изосорбида мононитрата [12]. Необходимо отметить, что побочные действия медикаментозной терапии привели к отказу от лечения 30 % больных принимавших пропранолол и 21 % использовавших изосорбид мононитрат.

В заключение приведем рекомендации по первичной профилактики кровотечения из руководства Британской гастроэнтерологической ассоциации по лечению кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом [11]:

1. Фармакологическая терапия прапронололом является в настоящее время лучшим методом профилактики. Цель терапии пропранололом: снижение градиента портального давления ниже 12 мм ртутного столба.
2. Цель терапии пропранололом – снижение портального давление ниже 12 мм ртутного столба.
3. Дозировка – начальная доза 40 мг два раза в день, с увеличением, при необходимости, до 80 мг два раза в день.
4. При противопоказаниях к приему пропранолола или его непереносимости терапией выбора является лигирование варикозных вен.
5. В сложных ситуациях, когда пропранолол и лигирование использоваться не могут лечением выбора является изосорбид мононитрат в дозе 20 мг два раза в день.