Статьи: Ранний рак толстой кишки

Полный текст статьи:

Терминология

Ранний рак толстой кишки это аденокарцинома ограниченная слизистой или подслизистым слоем [7].

Согласно переработанной Венской классификации [4] в понятие ранний рак могут быть включены пункты 4-2, 4-3, 4-4 и 5 (рис. 1).

Венская классификация:

1. Без интроэпителиальной неоплазии
2. Сомнительная интроэпителиальная неоплазия
3. Интроэпителиальная неоплазия низкой степени
   • Аденома/дисплазия
4. Неоплазия высокой степени без инвазии (интроэпителиальная или внутрислизистая)
   1. Аденома/дисплазия
   2. Неинвазивная карцинома
   3. Подозрение на инвазивную карциному
   4. Внутрислизистая карцинома (инвазия в собственную пластинку)
5. Карцинома с подслизистой инвазией

Макроскопическая классификация раннего рака толстой кишки соответствует парижской классификации эпителиальных неоплазий приведенной на рис. 2.

Как в случае хирургического так и эндоскопического лечения рака толстой кишки опухоль должна быть удалена в пределах здоровых тканей. Однако, в отличие от хирургического лечения при эндоскопической резекции слизистой регионарные лимфатические узлы удалены быть не могут. Таким образом, местное удаление опухоли показано только пациентам с минимальным риском метастазирования в региональные лимфатические узлы.

Край

Основным критерием полноты местного удаления опухоли считается расстояние от границы резекции до нижнего края опухоли. Существуем мнение о минимальном расстоянии в 2 мм [19], 1 мм [3] или просто отсутствие опухолевых клеток по границе коагуляционного повреждения тканей [17]. Мы в своей работе придерживаемся последнего подхода т.к. считаем, что два других значительно увеличивают число пациентов подвергающихся необоснованной лапаротомии.

Факторы риска

Лимфатические сосуды не распостраняются на слизистую оболочку толстой кишки, а присутствуют только в подслизистом и мышечном слое [6]. Таким образом не инвазивные (т.е. не распространяющиеся на мышечную пластинку слизистой) карциномы не могут давать метастазы в регионарные лимфатические узлы и следовательно для них эндоскопическое удаление всегда радикально (при условии, что местно опухоль удалена в пределах здоровых тканей).

Ряд факторов рассматривается в качестве возможных индикаторов наличия или отсутствия метастазов в региональные лимфатические узлы при раннем инвазивном КРР. Это качественные критерии, как: степень дифференцировки опухоли, наличие или отсутствие инвазии в сосуды, отсевы и макроскопический тип раннего КРР. Единственным количественным фактором риска поражения лимфатических узлов является глубина подслизистой инвазии.

Дифференцировка опухоли

Считается общепризнанным, что низкая дифференцировка опухоли является независимым фактором риска метастазирования в лимфатические узлы и гематогенной диссеминации [9, 11, 16, 17]. Правда, по некоторым данным, встречается она не более чем в 10 % случаев раннего рака толстой кишки и чаще всего в сочетании с другими факторами риска [11]. Наибольшую роль играет дифференцировка опухоли в месте наиболее глубокой полслизистой инвазии.

Инвазия в сосуды

Под инвазией в сосуды подразумевается инвазия в лимфатические или венозные сосуды (рис. 3).

По данному вопросу существует два противоположенных подхода. Так Nedzer считает, что венозная инвазия сама по себе не может рассматриваться в качестве изолированного фактора обуславливающего выполнение лапаротомии при раннем КРР [11]. Он также полагает, что изолированная инвазия в лимфатические сосуды встречается редко. Существует и мнение о сложности дифференциального диагноза между лимфатической и венозной инвазией или артефактами [18].

По другим данным необходимость дифференцировки между венозной или лимфатической инвазией отсутствует, а сосудистая инвазия сама по себе является фактором риска наличия метастазов в лимфатических узлах [17]. Подобного мнения придерживаются и Egashira et al. [5] и Yamamoto S., et al. [20].

Мы в своей работе также рассматриваем сосудистую (не зависимо лимфатическую или венозную) инвазию в качестве независимого фактора риска метастазирования в лимфатические узлы.

Отсевы

Отсевы это изолированные клетки опухоли или группы клеток расположенные в других отношениях здоровых тканях (рис. 4).