Статьи: Синдром Мириззи: клинический случай

Полный текст статьи:

Как ожирение, так и снижение веса связаны с повышенным риском возникновения желчнокаменной болезни: во-первых, ожирение этот риск удваивает, во-вторых, болезнь развивается после бариатрических вмешательств у 30–50% пациентов.

Синдром Мириззи (СМ) — классифицируется как осложнение желчнокаменной болезни, определяемое как полная или частичная обструкция общего печеночного протока, вызванная камнем, расположенным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря. Лечение СМ состоит в удалении камня — по возможности с применением эндоскопических технологий. После шунтирований это представляет собой достаточно сложную задачу из-за изменений в анатомии.

Авторами из Франции приводятся[1] результаты лечения 59-летней пациентки с синдромом Мириззи, перенесшей холецистэктомию в 2012 году по поводу острого холецистита и оперированной в 2013-м по поводу ожирения — ей было проведено шунтирование на Y-образной петле по Ру (Roux).

Пациентка была госпитализирована в декабре 2016 года с жалобами на боли в животе, лихорадку и желтуху.

УЗИ брюшной полости выявило расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков. Для обеспечения эндоскопического доступа к большому дуоденальному сосочку и купирования обструкции желчных путей была выполнена лапароскопическая гастростомия исключенного из пассажа пищи желудка. Через неделю после вмешательства проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки располагался рядом с небольшим дивертикулом. Был обнаружен дефект со стенозом дистальных отделов желчных протоков, указывающий на наличие конкремента в длинной и широкой кистозной культе, расположенной в 2 см выше сосочка. Конкремент перекрывал общий желчный проток, который был слегка расширен до 12 мм. Эндоскопическая сфинктеротомия прошла без осложнений, но извлечь камень не удалось из-за его размера (около 3 см) и локализации в культе протока. Для разгрузки желтухи был установлен пластиковый стент в основной желчный проток. Далее были предприняты попытки интракорпоральной лазерной литотрипсии.

После удаления стента выполнена дилатация протока баллоном 18 мм (рис. 1), но добиться изменения положения конкремента не удалось.

Рисунок 1 [1].

С использованием системы Spyglass (Boston Scientific, Марлборо, Массачусетс, США), проведенной через инструментальный канал дуоденоскопа (Olympus TJF160, Токио, Япония), удалось визуализировать конкремент. Литотрипсия проводилась с применением гольмиевого лазера (Auriga QI, Boston Scientific) мощностью 800 мДж, затем 1200 мДж и частотой 4 Гц, затем 6 Гц (рис. 2).

Рисунок 2 [1].

Интракорпоральная литотрипсия длилась 25 минут и позволила раздробить и извлечь фрагменты конкремента с помощью корзины Dormia и баллонного катетера (рис. 3).

Рисунок 3 [1].

В конце процедуры проходимость общего желчного протока и культи пузырного протока была восстановлена (рис. 4).

Рисунок 4 [1].

Пациентка была выписана из стационара через 4 дня после литотрипсии. КТ брюшной полости, проведенная через 2 месяца, нарушений не выявила. Гастростома ликвидирована.

В заключение авторы делают выводы о возможном эндоскопическом лечении пациентов с синдромом Мириззи, в том числе и после операции при ожирении — шунтировани я по Ру.