Просмотренные публикации

2059

Пищевод Барретта

33239

Пищевод Барретта. Методические рекомендации Рэндо

1331

Индуцированные подготовкой колиты

1064

НОМИНАЦИЯ: TOP Комментаторы EndoExpert.ru

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.

Имя: ^*

Фамилия: ^*

Телефон: ^*

E-mail: ^*

Тема: ^*

Сообщение: ^*

Прикрепить файл или скриншот удалить

Я даю согласие на обработку персональных данных ^*

Я принимаю условия пользовательского соглашения ^*

Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.

Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.

Имя: ^*

Фамилия: ^*

Телефон: ^*

E-mail: ^*

Тема: ^*

Сообщение: ^*

Прикрепить файл или скриншот удалить

Я даю согласие на обработку персональных данных ^*

Я принимаю условия пользовательского соглашения ^*

► ► Учебное пособие "Эндоскопическая вакуумная терапия, современные подходы, методология"

Статьи: Учебное пособие "Эндоскопическая вакуумная терапия, современные подходы, методология"

Авторы:

Антипова Мария Владимировна ¹ Русанов Дмитрий Сергеевич ² Оглоблин Александр Леонидович ³ Климов Алексей Владимирович ⁴ Соловьев Иван Анатольевич ⁵ Королев Михаил Павлович ⁶ 2023г.

Об авторах:

1. к.м.н, заведующая отделением эндоскопии СПбГБУЗ городская Марииннская больница, доцент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ
2. к.м.н., врач-эндоскопист СПбГБУЗ городская Марииннская больница, ассистент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ
3. д.м.н, врач-хирург СПбГБУз городская Марииннская больница, доцент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ
4. к.м.н., врач-эндоскопист СПбГБУЗ городская Марииннская больница, доцент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ,
5. д.м.н., профессор, зам главного врача по хирургии СПбГБУЗ городская Марииннская больница
6. д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ, председатель РЭНДО

Введение:

Уважаемы коллеги! В настоящее время применение терапии отрицательным давлением является золотым стандартом и часто используемым методом лечения обширных инфицированных ран. Разрежение, передаваемое через специальную пористую губку позволяет очистить рану от раневого отделяемого, уменьшает отек, стимулирует микроциркуляцию и рост грануляций, способствует уменьшению раневой полости.
С 2008 года , когда Weidenhagen впервые применил эндоскопическое лечение несостоятельности ректальных анастомозов при помощи отрицательного давления (ЭВТ) этот метод продолжает развиваться как в нашей стране так и за рубежом.
В данной работе мы попытались обобщить международный и свой собственный опыт применения технологии ЭВТ при несостоятельности пищеводных, ректальных анастомозов, а так же при лечении синдрома Бурхаве, пищеводно-плевральных и пищеводно-трахеальных свищей различной этиологии. Не смотря на то, что методика ЭВТ известна и применяется во всем мире достаточно давно, единого подхода и тактики при ведения пациентов с применением ЭВТ в настоящее время не существует. Это подтверждают как различные отечественные и зарубежные литературные источники так и результат опроса врачей-эндоскопистов по регионам. Проведенные РЭНДО, который показал, что достаточно большое количество специалистов либо никогда не сталкивались с необходимостью ЭВТ или ничего не знают об этой методике, либо хотели бы применять, но не представляют как выполнить все практически.
В связи с тем, что в каждом стационаре применение ЭВТ связано либо с поздним поступлением пациентов, например с спонтанным разрывом пищевода, либо при тяжелом послеоперационным течением пациентов с несостоятельностью пищеводных или коло-ректальных анастомозов, создать универсальный алгоритм применения ЭВТ, опираясь только на собственный опыт, не представляется возможным в связи разнородностью групп пациентов, малым количеством случаев. С этой проблемой столкнулись наши зарубежные коллеги, которые во многих работах отмечают отсутствие стандартов применения ЭВТ. Однако, в нашей работе мы попытаемся представить и проанализировать российский и международный опыт с целью его обобщения и предложить вам возможные варианты использования ЭВТ на практике. А так же осветить возможные альтернативные методы лечения данной сложной группы больных с применением различных эндоскопических технологий
Надеемся, что данная работа будет полезна не только для врачей-эндоскопистов, но и для хирургов.

1 / 168

Оцените материал:

Полный текст статьи:

Эндоскопическая вакуумная терапия (ЭВТ, EVT) применяется для лечения полностенных дефектов желудочно-кишечного тракта с использованием пористой системы, соединённой с управляемым источником отрицательного давления. Ниже собраны технические положения и клинические наблюдения из учебного пособия 2023 года с сохранением условий и ограничений, указанных авторами.

Показания к ЭВТ в верхних отделах ЖКТ

В учебном пособии к показаниям для эндоскопической вакуумной терапии в пищеводе и желудке отнесены полностенные дефекты травматической и ятрогенной природы — как с отграниченной полостью в средостении, так и без неё. Авторы рассматривают применение ЭВТ при спонтанном разрыве пищевода (синдроме Бурхаве), повреждениях пищевода различной этиологии, несостоятельности эзофагогастро- и эзофагоэнтероанастомозов.

Применение метода при пищеводно-медиастинальных и пищеводно-плевральных свищах специфической природы, а также при длительно существующих свищах верхних отделов ЖКТ авторы относят к дискутабельным вопросам.

К относительным противопоказаниям в пособии отнесено наличие крупных сосудистых структур в отграниченной полости. Отдельно авторы указывают на ограничения при дефектах ниже кардии.

Что оценить перед установкой ВАК-системы

Первичная эндоскопия должна определить характеристики самого дефекта и полости за пределами стенки ЖКТ. Авторы предлагают оценивать:

локализацию и размеры полностенного дефекта;
наличие отграниченной полости в средостении, плевральной или брюшной полости;
грануляции, жидкий экссудат и другие компоненты содержимого полости;
анатомические структуры, формирующие стенки полости;
сообщение с другими полостями;
наличие крупных сосудистых стволов и вероятность аррозионного кровотечения;
состояние слизистой оболочки поражённого органа;
наличие дренажей в плевральной или брюшной полости и их отношение к ревизуемой полости.

До первичного эндоскопического исследования авторы используют данные спиральной компьютерной томографии и рентгеноскопии пищевода. Эти исследования позволяют уточнить размеры и локализацию отграниченной полости, свищевой ход и прилежащие анатомические структуры.

При эндоскопической работе за пределами стенки ЖКТ в пособии указано использование инсуффляции CO₂, а не воздуха.

Монтаж ВАК-системы по методике авторов

Для самостоятельного монтажа системы в пособии приведён следующий набор:

полиуретановая дренажная трубка или назогастральный зонд длиной 1,5 м, с внутренним диаметром 3–8 мм, возможностью формирования перфорационных отверстий на дистальном конце и подключения к источнику отрицательного давления;
шовный материал с иглой; авторы предпочитают немонофиламентную нить;
ножницы и зажим для моделирования и фиксации системы;
пористая губка для терапии отрицательным давлением; в пособии предпочтение отдано материалу со сквозными порами.

Размер и форму губки моделируют после оценки дефекта и отграниченной полости. При большой или неправильной полости с затёками авторы допускают установку нескольких губок.

В губке формируют продольный канал и проводят через него дренажную трубку. Перфорационные отверстия должны располагаться внутри губки, а дистальный конец трубки не должен выступать за её пределы. Губку фиксируют к трубке с дистального и проксимального концов. Из дистальной нити формируют петлю для проведения системы к зоне дефекта.

Доставка и позиционирование ВАК-системы

Для установки в отграниченную полость авторы используют эндоскопическую стойку с CO₂-инсуффляцией и водоструйной помпой. Для проведения губки описан видеогастроскоп с рабочим каналом 2,8 или 3,2 мм и биопсийные щипцы либо захват для инородных тел с длинными плоскими браншами.

В пособии установка выполняется в положении пациента на спине или на левом боку, под внутривенной или комбинированной анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ.

Перед проведением губку смачивают водой. Систему фиксируют щипцами параллельно дистальному концу эндоскопа, проводят через верхний пищеводный сфинктер и устанавливают либо в отграниченную полость, либо внутри просвета на уровне дефекта. При внутрипросветном расположении губка должна перекрывать дефект.

Если назоинтестинальный зонд уже установлен, авторы перед манипуляцией вводят в его просвет жёсткую металлическую струну-проводник для профилактики миграции зонда.

Отрицательное давление: единого режима в пособии нет

Авторы подчёркивают отсутствие единого подхода к величине и режиму отрицательного давления. В обсуждаемой ими литературе приведены варианты низкого отрицательного давления 20–50 мм рт. ст.; отдельно рассматривается значение −125 мм рт. ст., перенесённое из исследований вакуумной терапии открытых ран.

В собственной методике авторы описывают подключение к управляемому источнику постоянного отрицательного давления с возможностью создания 100–120 мм рт. ст. и отдают предпочтение программируемым аппаратам с перемежающимся давлением 70–120 мм рт. ст. В одном из клинических случаев использовалось отрицательное давление 80 мм рт. ст.

Эти значения отражают методику и клинический опыт, приведённые в пособии 2023 года, и не представлены авторами как единый стандартизированный режим ЭВТ.

Смена ВАК-системы и оценка ответа на лечение

В методике авторов основной способ контроля эффективности — эндоскопическая оценка полости при смене системы. Признаками положительной динамики служат свежие грануляции, контактная кровоточивость раневой поверхности и уменьшение объёма отграниченной полости.

Оптимальным интервалом между сменами в собственном опыте авторы называют 3 суток. После 2–3 смен в отдельных случаях описано увеличение интервала до 4–5 суток при промывании губки физиологическим раствором один раз в сутки в объёме 10–15 мл. В пособии средний полный цикл составляет 6–8 смен в зависимости от клинической ситуации.

Дополнительным методом контроля может быть КТ грудной клетки и брюшной полости для выявления недренируемых полостей и затёков.

Эндоскопическими признаками, при которых авторы прекращают вакуумную терапию, названы появление участков эпителизации, уменьшение полости до минимального размера, её самостоятельное дренирование от пищи и слюны и восстановление энтерального питания.

Осложнения и ограничения ЭВТ

В пособии описаны следующие проблемы, возникающие при эндоскопической вакуумной терапии:

миграция губчатой системы;
кровотечение из области установки;
респираторные инфекционные осложнения, связанные с условиями для хронической аспирации при расположении системы в проксимальных отделах пищевода у тяжёлых пациентов;
рубцовые стриктуры после заживления зоны несостоятельности;
ятрогенная перфорация пищевода при эндоскопической установке;
плохая переносимость процедуры;
необходимость повторных эндоскопических вмешательств и анестезиологических пособий;
трудности с обеспечением зондового питания.

Клинические наблюдения авторов

Синдром Бурхаве

У пациента 37 лет после хирургического ушивания разрыва пищевода возникла несостоятельность швов. ЭВТ начали на третьи сутки после операции. ВАК-систему меняли каждые 3 суток; использовалось отрицательное давление 80 мм рт. ст. После 6 смен за 21 день полость значительно уменьшилась, появились грануляции; полное закрытие дефекта авторы зарегистрировали на 25-е сутки.

Последовательное применение ЭВТ и стента

У пациента с пищеводно-плевральным свищом и рубцовой стриктурой после пяти сеансов ЭВТ авторы получили уменьшение полости ограниченного пиопневмоторакса приблизительно на две трети. Продолжение ЭВТ было прекращено из-за отказа пациента, после чего установлен полупокрытый стент. В дальнейшем стент удалили, выполнили бужирование грануляционной стриктуры. При контрольном эндоскопическом исследовании описано полное заживление стенки пищевода с формированием псевдодивертикула, не нарушавшего проходимость.

Несостоятельность заглушенного конца сигмовидной кишки

У пациента 76 лет после резекции ректосигмоидного отдела и формирования одноствольной колостомы возникла несостоятельность заглушенного конца сигмовидной кишки с пресакральной полостью. После четырёх смен ВАК-системы за 11 дней полость уменьшилась, покрылась грануляциями и отграничилась. Пациент был выписан на 14-е сутки от начала ЭВТ.

Эти случаи отражают опыт авторов и не позволяют переносить полученные сроки, режимы и результаты на другие клинические ситуации без отдельного основания.

Актуальность данных в 2026 году

Положение пособия 2023 года о том, что ЭВТ ещё не включена в рекомендации, требует уточнения применительно к несостоятельности анастомоза после эзофагэктомии. В международном консенсусе International Society for Diseases of the Esophagus, опубликованном в 2026 году, ЭВТ включена в число возможных методов дренирования и закрытия дефекта при несостоятельности анастомоза после эзофагэктомии.

При наличии медиастинальных или плевральных скоплений консенсус предусматривает дренирование; среди возможных вариантов перечислены ЭВТ, назомедиастинальное, хирургическое и радиологическое дренирование. Предпочтительный способ дренирования не установлен. Для закрытия дефекта могут рассматриваться ЭВТ, стентирование или их сочетание. Авторы консенсуса указывают низкий уровень доказательности сформулированных рекомендаций.

Этот консенсус относится к несостоятельности анастомоза после эзофагэктомии и не должен автоматически распространяться на другие ситуации, описанные в учебном пособии: синдром Бурхаве, иные перфорации пищевода или колоректальные дефекты.

International Society for Diseases of the Esophagus consensus on the diagnosis and treatment of anastomotic leak after esophagectomy

Источник

Антипова М. В., Русанов Д. С., Оглоблин А. Л., Климов А. В., Соловьев И. А., Королев М. П. Эндоскопическая вакуумная терапия, современные подходы, методология. Учебное пособие для врачей-эндоскопистов, хирургов, слушателей курсов повышения квалификации. Санкт-Петербург, 2023.

По теме

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

Список литературы:

1. Management of anastomotic leaks after esophagectomy and gastric pull-up Amber Famiglietti1, John F. Lazar1,2, Hayley Henderson1,2, Margaret Hamm1,2, Stefanie Malouf1,2, Marc Margolis1,2, Thomas J. Watson1,2, Puja Gaur Khaitan1,2 1Department of Surgery, 2Division of Thoracic and Esophageal Surgery, Georgetown University School of Medicine, MedStar Washington Hospital Center, Washington, DC, USA J Thorac Dis 2020;12(3):1022-1030 .
2. Rausa E, Asti E, Aiolfi A, Bianco F, Bonitta G, Bonavina L. Comparison of endoscopic vacuum therapy versus endoscopic stenting for esophageal leaks: systematic review and metaanalysis. Dis Esophagus. 2018 Nov;
3. Laukoetter MG, Mennigen R, Neumann PA, Dhayat S, Horst G, Palmes D, et al. Successful closure of defects in the upper gastrointestinal tract by endoscopic vacuum therapy (EVT): a prospective cohort study. Surg Endosc. 2017,Jun; 31(6): 2687–96).
4. Kuehn F, Loske G, Schiffmann L, Gock M,Klar E. Endoscopic vacuum therapy for various defects of the upper gastrointestinal tract.Surg Endosc. 2017 Sep; 31(9): 3449–58.
5. Bludau M, Fuchs HF, Herbold T, Maus MK,Alakus H, Popp F, et al. Results of endoscopic vacuum-assisted closure device for treatment оf upper GI leaks. Surg Endosc. 2018 Apr;32(4): 1906–14.12
6. Хатьков И. Е., Шишин К. В., Недолужко И. Ю. др. Эндоскопическая вакуумная терапия влечении несо- стоятельности анастомозов верхних отделов пищева- рительного тракта. Первый опыт и обзор литературы. Эндоскопическая хирургия. 2016; 22(2): 3-9.
7. VACStent: Combining the benefits of endoscopic vacuum therapy and covered stents for upper gastrointestinal trac tLeakage (Jonas Lange1, Arno Dormann2, Dirk Rolf Bulian1, Ulrich Hügle2, Claus Ferdinand Eisenberger1, Markus Maria Heiss1 Endosc Int Open 2021; 09: E971–E976 DOI 10.1055/a-1474-9932,ISSN 2364-3722,© 2021.
8. Impact of Endoscopic Vacuum Therapy with Low Negative Pressure for Esophageal Perforations and Postoperative Anastomotic Esophageal Leaks Carlo Felix Maria Junga Annegret Müller-Dorniedenb Jochen Gaedckeb Steffen Kunscha Mark A. Gromskic Lorenz Biggemannd Ali Seif Amir Hosseinid Michael Ghadimib Volker Ellenriedera Edris Wedia, Digestion, Received: September 3, 2019 Accepted: January 20, 2020 Published online: February 11, 202
9. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: anew method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation.Ann Plast Surg. 1997 Jun; 38(6): 553–62.2
10. Chirica M et al. Esophageal perforations. J. Vasc. Surg. 2014;147(3):117-128.
11. Артемкин Э.Н., Соколов А.А., Тычинская К.С. и др. Применение эндоскопической локальной вакуумной терапии в лечении больных с несостоятельностью швов анастомозов и повреждений верхних отделов пищева- рительного тракта. Медицинский вестник ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. 2020. № 2. С. 65-72.
12. Апэрече Б. С., Бабич А. И., Воробьев А. Ю. и др. Недостаточность пищеводных швов после ушивания спонтанного разрыва пищевода. Как лучше поступить? Медицинская наука и образование Урала. 2019; 20
13. Бреднев А.О., Котив Б.Н., Дзидзава И.И. Повреждения пищевода: диагностика и современная тактика лечения. Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. 2015; N 3: 255–260.
14. Brangewitz M., Voigtlander T., Helfritz F.A. Endoscopic closure of esophageal intrathoracic leaks: stent versus endoscopic vacuum-assisted closure, a retrospective analysis. Endoscopy. 2013; N 45: 433–438.
15. Dash M. et al. An unusual case of spontaneous esophagopleural fistula. Lung India: official organ of Indian Chest Society. 2017; 34 (3): 287–290.
16. Dent B., Griffin S.M., Jones R., Wahed S., Immanuel A., Hayes
N. Management and outcomes of anastomotic leaks after oesophagectomy. Br. J. Surg. 2016; 103 (8): 1033–1038. Doi: 10.1002/bjs.10175.
17. De Schipper J.P., Pull ter Gunne A.F., Oostvogel H.J., van Laarhoven C.J. Spontaneous rupture of the oesophagus: Boerhaave’s syndrome in 2008. Literature review and treatment algorithm. Dig Surg. 2009; 26 (1): 1–6.
18. Heits N. Endoscopic Endoluminal Vacuum Therapy in Esophageal Perforation. The Annals of Thoracic Surgery. 2015; 97 (3): 1029–1035.
19. Kim J.J. et al. A new surgical technique for spontaneous esophagopleural fistula after pneumonectomy: cervical esophagogastrostomy via presternal and subcutaneous route, using a thoracic esophageal mucosal stripping. The Thoracic and cardiovascular surgeon. 2013; 61 (6): 496–498.
20. Lainas P., Fuks D., Gaujoux S., Machroub Z., Fregeville A., Perniceni T., Mal F., Dousset B., Gayet B. Preoperative imaging and prediction of oesophageal conduit necrosis after oesophagectomy for cancer. Br. J. Surg. 2017; 104 (10): 1346–1354. Doi: 10.1002/bjs.10558.
21. Shama D.M., Odell J.A. Esophagopleural fistula after pneumonectomy for inflammatory disease. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 1985; 89 (1): 77–81.
22. Saluja S.S., Ray S., Pal S., Sanyal S., Agrawal N., Dash N.R., Sahni P., Chattopadhyay T.K. Randomized trial comparing side- to-side stapled and hand-sewn esophagogastric anastomosis in neck. J Gastrointest Surg. 2012; 16 (7): 1287–1295. Doi: 10.1007/s11605-012-1885-7.
23. Weidenhagen R, Grützner KU, Kopp R. Possibilities of vacuum therapy for the management of the septic abdomen. Viszeralchirurgie. 2006; 41: 59–68.
24. Weidenhagen R., Gruetzner K.U., Wiecken T., Spelsberg F., Jauch K.W. Endoscopic vacuum-assisted closure of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a new method. Surg Endosc. 2008; 22 (8): 1818–1825.
25. Younes Z., Johnson D.A.: The spectrum of spontaneous and iatrogenic esophageal injury. J. Clin. Gastroenterol. 1999; N 29: 306–317.

29.06.23 ©

Благодарим Антипову Марию Владимировну и Королеву Михаилу Павловичу, за возможность публикации данного учебного пособия и коллектив авторов, за труд и полезную информацию.

<< предыдущая публикация | следущая публикация >>