Статьи: Влияние первичной антибиотикорезистентности на эффективность последующей терапии Хеликобактерной инфекции: уроки 5-летнего исследования большого количества штаммов

Полный текст статьи:

Влияние первичной антибиотикорезистентности на эффективность последующей терапии Хеликобактерной инфекции. Уроки 5-летнего исследования большого количества штаммов.

Увеличение распространенности штаммов, резистентных к противомикробным препаратам, является критической проблемой в лечении инфекции Helicobacter pylori (H. pylori). Открытие H. pylori произвело революцию в патофизиологии и клиническом подходе к заболеванию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Н. pylori вызывает пептические язвы, лимфому лимфоидной ткани слизистой желудка (MALT-лимфому) и рака желудка. Стандартные методы лечения инфекции полагаются на противомикробные препараты (например, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, левофлоксацин или соединения висмута) в сочетании с ИПП. Первичная резистентность может значительно снизить эффективность схем эрадикации, особенно тех, которые включают макролиды (например, кларитромицин). Всемирная организация здравоохранения недавно опубликовала свой первый в истории список устойчивых к антибиотикам "приоритетных патогенов" - каталог из 12 семейств бактерий, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека. Они указали три приоритета (критический, высокий и средний), а кларитромицин–резистентная H. pylori классифицировалась как высокоприоритетная бактерия того же уровня, что и золотистый стафилококк с промежуточной резистентностью и резистентный к ванкомицину, и метициллин–резистентный золотистый стафилококк. Устойчивость к фторхинолонам (таким как левофлоксацин) также может снижать эффективность схем эрадикации.

Если рассматривать все три противомикробных препарата вместе, более 60% штаммов были устойчивы по крайней мере к одному из них. Если рассматривать только кларитромицин и метронидазол, 55% штаммов были устойчивы, по крайней мере, у одному из этих препаратов. Кроме того, уровень первичной резистентности к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину значительно увеличился в период с 2001 по 2015 год.

Изменения в распространенности первичной резистентности в основном зависят от потребления антибиотиков в данном географическом регионе. В Северной Америке этот показатель составляет 10,2 - 16,4% к кларитромицину и 20.3 - 29,1% к метронидазолу, а для левофлоксацина 31.3%. Эти цифры в Южной Америке составляют 12%, 53% и 15% соответственно. В Японии, рост устойчивости к кларитромицину 18,9 - 27,7%, а к метронидазолу 3,3 - 5,3%. В Европе цифры оказались 17.5% к кларитромицину, 14.1% к левофлоксацину и 34,9% к метронидазолу. Уровень резистентности к кларитромицину и левофлоксацину был значительно выше в Южной Европе, чем в Северной.

По другим данным Американского континента резистентность к кларитромицину, которая изначально была довольно низкой, на уровне 1% -8%, выросла до 16% -24%. Резистентность к метронидазолу было изначально высоко и стабилизировалось на уровне 20% -40%. Резистентность к тетрациклину и амоксициллину менее чем 1% для тетрациклина и 1% -3% для амоксициллина, таким образом они остаются неимоверно хорошими лекарствами. Поскольку мы стараемся активно ограничивать антибиотики, когда они нам не нужны, нам необходимо учитывать неоднократное применение этих препаратов для различных заболеваний и лечения—инфекций мочевыводящих и дыхательных путей—распространенность вторичной резистентности к кларитромицину и метронидазолу значительно возросла до 67%-82% для кларитромицина и 52%-77% для метронидазола. Таким образом, эффективность этих препаратов резко сократилось. После того, как Вы использовали их, Вы не можете использовать эти препараты снова.

Консенсус Торонто

На конференции Торонтовского консенсуса пришли к выводу. Что эмпирическую терапию, стандартную 10-дневную тройную терапию кларитромицином, амоксициллином и ИПП, следует продлить до 14 дней. Но в областях, где резистентность к кларитромицину превышает 15% или показатели эрадикации менее 85%, эту терапию применять не следует.

Если Вы не знаете уровень резистентности к кларитромицину в вашем регионе, вы можете просто оставить тройную терапию в стороне; в таком случае, квадротерапия становится новым стандартом. Квадротерапия на основе висмута будет включать ИПП плюс субсалицилат висмута, амоксициллин или метронидазол и тетрациклин в течение 14 дней.

Альтернативой в районах с низкими показателями резистентности к кларитромицину может быть тройная терапия на основе ИПП с применением амоксициллина или метронидазола и кларитромицина в течение 14 дней.

Если первоначальная эрадикация была неудачная с использованием кларитромицина или левофлоксацина, эти препараты не следует использовать вообще. Таким образом, в качестве ответа на неудачное лечение, Вам лучше держаться подальше от тех препаратов, которые используются по умолчанию с висмутом в квадротерапии.

Группа консенсуса также рассмотрела вопрос об использовании пробиотиков. Она отметила, что пробиотики не способствуют ослаблению побочных эффектов 14-дневного курса лечения антибиотиками и не способствуют проактивному улучшению показателей эрадикации. Пробиотики предлагаются в эти дни по многим причинам, не основанным на фактических данных, и, очевидно, эта целевая группа заявила, что они не должны использоваться в дополнение к эрадикации H pylori.

L. Gatta; C. Scarpignato; G. Fiorini; J. Belsey; I. M. Saracino; C. Ricci; D. Vaira. Impact of Primary Antibiotic Resistance on the Effectiveness of Sequential Therapy for Helicobacter Pylori Infection. Lessons From a 5-year Study on a Large Number of Strains. |Aliment Pharmacol Ther. 2018;47(9):1261-1269.

https://www.medscape.com/viewarticle/895482?nlid=123496_465&src=WNL_mdplsfeat_180703_mscpedit_gast&uac=293577HV&spon=20&impID=1675484&faf=1

https://www.medscape.com/viewarticle/867932#vp_2