Статьи: ЖЕЛУДОЧНАЯ ПЕРОРАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ МИОТОМИЯ (G-POEM): ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ

Полный текст статьи:

#парезжелудка #пилороспазм #лечениепарезажелудка #эндоскопия #ПОЭМ #гастроскопия #эндоскопическаямиотомия #G-POEM

Парез желудка — патологическое состояние, приводящие к нарушению эвакуации пищи из желудка. Это набор симптомов, включающих в себя тошноту, регургитацию, рвоту, чувство переполнения в желудке, дискомфорт в эпигастральной области и боль, снижение аппетита, вздутие живота. Примерно у 90% пациентов с парезом желудка причинами являются сахарный диабет и ранее перенесенное хирургическое вмешательство. Возможен идиопатический вариант заболевания [3]. В эвакуации пищи из желудка принимают участие блуждающий нерв, гладкая мускулатура желудка, интерстициальные клетки и кишечные нейроны, которые регулируют сокращения антрального отдела желудка и расслабление привратника [4, 23]. Патофизиология пареза желудка до конца не выяснена. По мнению ряда авторов следует учитывать, что вовлечение одного или нескольких звеньев, участвующих в сокращении желудка, в патологический процесс. При патоморфологическом исследовании обнаруживаются нарушения морфологии нейронов тонкой кишки, гладкой мускулатуры желудка, интерстициальных клеток. При этом в тканях стенки желудка отмечается воспалительный процесс [5, 6]. Слабое сокращение дна желудка, нарушение моторики антрального отдела, пилороспазм, нарушение антропилородуоденальной координации, нарушение работы желудка и автономная нейропатия, создают нарушения для эвакуации содержимого из желудка и разнообразие клинических симптомов [7].

Постваготомический пилороспазм встречается у 15–50% пациентов после экстирпации пищевода с пластикой желудка и может приводить к аспирационной пневмонии, постоянной тошноте и рвоте, которая влечет снижение массы тела и ухудшение качества жизни [1, 8, 26]. В свою очередь это приводит к росту заболеваемости и смертности у данной категории пациентов.

Эффективность пилоротомии как профилактического метода постваготомических расстройств не совсем ясна. Из-за сложности понимания патофизиологии пареза желудка все лечение является эмпирическим и паллиативным.

Тоннельные вмешательства (POEM и G-POEM)

Подслизистые вмешательства не привлекали внимания эндоскопистов, но в эру NOTES-технологий (Natural orifice transluminal endoscopic surgery) интерес к ним появился из-за возможности ликвидации дефекта органа после NOTES-вмешательства. В 2007 году Sumiyama c соавторами опубликовали результаты применения клипирования слизистой оболочки в качестве метода закрытия дефекта стенки органа [9, 23]. После этой публикации Pasricha с соавторами предложили концепцию POEM на экспериментах с животными, а Н. Inoue с соавторами опубликовали результаты первых POEM при ахалазии пищевода [10, 11, 26]. Тем временем Park с соавторами повторили пилотомию по Гейнеке — Микуличу в эндоскопическом варианте, применяя нож-иглу, а Kawai с соавторами выполнили эндоскопическую пилоромиотомию на биомодели [12, 13]. В 2013 году Khashab с соавторами опубликовали данные о первой G-POEM, которая выполнена пациенту с рефрактерным пилоростенозом на фоне сахарного диабета, а Chung с соавторами первыми опубликовали результаты G-POEM у пациента с рефрактерным послеоперационным пилоростенозом [14, 15, 26]. С тех пор в литературе было несколько сообщений о том, что G-POEM безопасна и эффективна и может влиять как на симптомы, так и на эвакуацию из желудка [2, 16, 26].

G-POEM

Техника вмешательства. G-POEM и POEM технически не отличаются друг от друга. Оба вмешательства выполняются с соблюдением принципов POEM: подслизистая инъекция, рассечение слизистой, формирование тоннеля в подслизистом слое, миотомия и закрытие дефекта слизистой оболочки [10, 17, 22, 23]. Вмешательство проводится под общим обезболиванием с использованием инсуффляции углекислого газа (CO₂), необходимого для минимизации риска возникновения напряженного пневмоперитонеума и возможности чрескожной хирургической декомпрессии: углекислый газ в 160 раз быстрее азота (является основным компонентом атмосферного воздуха) подвергается резорбции [18]. Во время выполнения вмешательства пациент может находиться в положении на спине или на левом боку.

Перед выполнением подслизистой инъекции желудок должен быть отмыт от содержимого. При выполнении вмешательства лучше применять стандартный гастроскоп с водной помпой для дополнительной ирригации. На дистальном конце эндоскопа находится колпачок для лучшей визуализации. После предварительного введения в подслизистый слой 3–5 мл раствора хлорида натрия, подкрашенного метиленовым синим или индигокармином, на 5 см проксимальнее привратника на 5 часах условного циферблата выполняется разрез слизистой длиной 1,2–2 см при помощи ножа для диссекции [17, 23, 26].

Продольный разрез является предпочтительным, поскольку его проще закрыть путем клипирования, но может быть использован и поперечный разрез. Предпочтительна установка следующих режимов на электрохирургическом блоке (например, ERBE VIO 300D) (EndoCut I 2:3:3 или 2:3:2 либо EndoCut Q 3:1:1) [17, 26]. После выполнения разреза слизистой аппарат осторожно — во избежание надрывов разреза и возможного кровотечения из мышц желудка — проводится в подслизистый слой. Для этого необходимо соблюдение следующих рекомендаций: после проведения аппарата в подслизистый слой начинается формирование тоннеля по направлению к привратнику с использованием эффекта спрей-коагуляции (эффект 2, 50W). Инъекции раствора необходимы для быстрого и безопасного формирования тоннеля без повреждения слизистой оболочки, так же как при POEM. В отличие от процесса формирования тоннеля в пищеводе, определение правильного направления к привратнику не всегда просто и может потребовать нескольких попыток выхода из туннеля и повторного входа. Мелкие кровеносные сосуды могут быть коагулированы в режиме спрея. Крупные кровеносные сосуды следует коагулировать превентивно, используя коагуляционные щипцы в режиме soft-коагуляции (30–50W). По достижении привратника сфинктер определяется как беловатый округлый участок мышцы. Длина миотомии составляет 1,5–3 см. С учетом того, что толщина привратника составляет менее 1 см, дополнительно рассекают мышцы в антральном отделе желудка на протяжении 1–2 см. Миотомия может быть выполнена как в антеградном, так и в ретроградном направлении. Рекомендовано выполнить рассечение только внутреннего слоя мышц, избегая полностенной миотомии. Как и при POEM, дефект слизистой оболочки закрывается путем клипирования эндоскопическими клипсами (рис. 1. источник фото: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5806910/figure/f1-ce-2018-001/) [17, 22, 26].

Рисунок 1. Пероральная желудочная миотомия, выполненная пациенту с идиопатическим парезом желудка (источник фото):

a — подслизистая инъекция выполнена на 5 см проксимальнее привратника на 5 часах условного циферблата;

b — подслизистый тоннель сформирован до кольца привратника;

c — определяется привратник;

d — пилоротомия выполнена с использованием ножа и без повреждения стенки двенадцатиперстной кишки;

e, f — дефект слизистой оболочки закрыт с использованием клипс.

Клинические результаты. Клинические результаты были оценены у 130 пациентов в пяти исследованиях [2, 16, 19–21]. Все исследования были ретроспективными. При этом не было ни одного проспективного или рандомизированного контролируемого исследования (табл. 1) [26]

Shlomovitz с соавторами опубликовали результаты первой серии операций у семи пациентов с гастропарезом (у пяти из которых – идиопатический, у двух – послеоперационный) [2]. Все вмешательства были успешными без интраоперационных осложнений. Имелось небольшое число послеоперационных осложнений: один случай кровотечения из верхних отделов ЖКТ через две недели после операции, один случай нарушения глотания, возникший через сутки после вмешательства, и один случай госпитальной пневмонии. У шести из семи пациентов отмечено улучшение состояния. Через три месяца после операции рентгеноскопия пищевода и желудка выполнена пятерым пациентам. Нормальная эвакуация из желудка (в течение четырех часов) отмечена у четырех из пяти пациентов.

В 2017 году Khashab с соавторами [20] опубликовали результаты мультицентрового исследования. У 30 пациентов с гастропарезом (11 — с диабетическим, 12 — с послеоперационным, семь — с идиопатическим) вмешательство выполнено без технических сложностей, средняя длительность вмешательства составила 72 минуты, а длина миотомии — 2,3 см. Осложнения были у двух пациентов (6,7%), включая один случай капноперитонеума и случай препилорической язвы. Оценка клинической эффективности проведена у 86% через 5,5 месяца. Четверо пациентов (двое с диабетическим гастропарезом, один — с послеоперационным и один — с идиопатическим) не приняли участия в исследовании. Из 17 опрошенных пациентов, проходимость из желудка восстановлена у 14 (82,4%).

Gonzalez с соавторами публикуют результаты вмешательства у 29 пациентов [22]. Показатели тяжести по индексу главных симптомов пареза желудка (Gastroparesis Cardinal Symptom Index, GCSI) на 3 и 6 месяц в послеоперационном периоде снизились. Технически операция была успешна у 100% пациентов (средняя длительность — 47 минут) с минимальными осложнениями (один случай кровотечения, один — абсцесса). Клиническая эффективность была отмечена у 79% пациентов через три месяца и у 69% — через шесть месяцев, а эвакуация из желудка нормализовалась в 70% случаев. При проведении однофакторного анализа слабая эффективность вмешательства отмечена у женщин, страдающих сахарным диабетом.

Dacha с соавторами опубликовали результаты эффективности вмешательства, включая оценку уровня качества жизни у 16 пациентов [21]. Вмешательство G-POEM было технически успешно во всех случаях [21]. Улучшение отмечено в 81% случаев, а оценка уровня качества жизни проведена в среднем через 7,7 месяца. У всех опрошенных в послеоперационном периоде пациентов длительность эвакуации и желудка не превышала 4 часов после приема пищи.

Rodriguez с соавторами оценили результаты лечения 47 пациентов (57,4% — с идиопатическим гастропарезом, 25,6% — с диабетическим, 17% — с послеоперационным) [16]. Частота задержки эвакуации из желудка снизилась с 37 до 20%, а GCSI значимо улучшился. В целом G-POEM имеет высокую клиническую эффективность, которая составляет 70–90%.

Перспективы. Несмотря на то что в нескольких исследованиях сообщалось о благоприятных ближайших и отдаленных клинических результатах, а также о значительном улучшении состояния пациентов, доказательств все еще недостаточно. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование необходимо для сравнения этого метода с обычными методами лечения. Учитывая сложную патофизиологию пилороспазма и результаты предыдущих исследований, можно сделать вывод, что, похоже, существуют разные подгруппы пациентов [26]. Необходимы исследования для выяснения факторов, связанных с благоприятным или слабым клиническим ответом на G-POEM. G-POEM может быть эффективна у пациентов с пилороспазмом и/или антропилородуоденальной дискоординацией, поскольку при вмешательстве воздействие производится на привратник и дистальную часть антрального отдела желудка. Для оценки функции привратника используется несколько методов. Стандартным методом является манометрия, но ее использование ограниченно из-за малого пространства между датчиками и их миграцией, приводящей к дискомфорту пациента [23]. Известно, что дисфункция привратника связана с более серьезным ранним насыщением, а пилороспазм наблюдался примерно у 60% пациентов с сахарным диабетом [24, 25, 26]. Поэтому для достижения наилучших результатов при G-POEM необходима оценка факторов риска и функции привратника [26].

Заключение. G-POEM — достаточно безопасное, эффективное и минимально инвазивное лечение рефрактерного пареза желудка с высокой эффективностью. Для уточнения результатов необходимы проспективные сравнительные исследования с долгосрочным наблюдением. Кроме того, должны быть проведены исследования по оптимальному определению показаний и факторам, связанным с ответом на лечение.