Все для работы: Информированное согласие пациента на установку внутрижелудочного баллона. ИДС Эндоскопия.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА УСТАНОВКУ
ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОГО БАЛЛОНА.

1. Я (Ф.И.О., возраст пациента (ки)): ______________________________________________________________

уполномочиваю врача-эндоскописта _________________________________________________________

и врача-хирурга _______________________________________________________________(далее Врача) выполнить мне установку внутрижелудочного баллона.

2. Мне разъяснено, что внутрижелудочный баллон, изготовленный из силикона, устанавливается в желудок под контролем эндоскопа, заполняется 400 – 700 мл жидкости и остаётся в просвете желудка на

6 – 8 месяцев.

3. Мною на основании обсуждения с Врачом выбран баллон системы

4. Мною на основании обсуждения с Врачом выбран способ установки внутрижелудочного баллона:

5. Содержание и результаты этой процедуры, возможные опасности и осложнения, а также возможности применения альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом и Я их полностью
понял(ла).

Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об установке внутрижелудочного баллона:

а) данная процедура не является косметической, а выполняется с целью лечения морбидного ожирения, его осложнений, связанных с ним заболеваний, а также уменьшения риска преждевременной смерти;

б) внутрижелудочный баллон не является самостоятельным и окончательным методом лечения ожирения. Для удержания достигнутого результата после удаления баллона необходимо строго придерживаться рекомендаций Врача по питанию, поддерживать высокий уровень физической активности, по показаниям – принимать лекарственные препараты. В противном случае происходит восстановление избыточной массы тела;

в) установка внутрижелудочного баллона может выполняться как первый этап лечения ожирения с целью уменьшения риска последующей бариатрической операции;

г) лечение может предприниматься неоднократно: если после удаления баллона имеется тенденция к восстановлению массы тела, через несколько недель после удаления первого может быть установлен другой баллон; может быть предложен и другой вид оперативного вмешательства

д) в первые дни после установки баллона может беспокоить тошнота, рвота, изжога, слюнотечение, тупые боли в животе;

е) в течение всего периода лечения необходимо принимать препарат, уменьшающий желудочную секрецию; название препарата, дозировка и кратность приёма разъяснены мне Врачом;

ж) максимальный срок нахождения баллона в желудке составляет 6 месяцев. Иногда по усмотрению специалиста этот период может быть несколько увеличен. Излишне длительное нахождение баллона в желудке значительно увеличивает вероятность развития осложнений;

з) удаление баллона выполняется при помощи эндоскопа и специальных инструментов под наркозом;

и) ожидаемое снижение веса в среднем составляет 30 % от исходного избытка массы тела, однако возможны отклонения от данных значений, как в большую, так и в меньшую сторону; прогнозировать точно окончательную потерю массы тела заранее невозможно;

к) в ряде случаев существует вероятность недостаточного эффекта лечения. Недостаточное снижение массы тела либо частичное её восстановление возможно при излишне частой еде, а также при употреблении большого количества высококалорийной пищи в жидком и полужидком виде;

л) в течение всего периода лечения необходимо находиться под наблюдением специалиста;

м) в течение всего периода лечения необходимо избегать ударов в область живота;

н) в течение всего периода лечения беременность противопоказана, поскольку удаление баллона производится под наркозом. В последующем беременность возможна.

6. Осложнения после установки внутрижелудочного осложнения встречаются очень редко, но полностью гарантировать их отсутствие невозможно:

а) в редких случаях может наблюдаться непереносимость лечения, проявляющаяся тошнотой, рвотой, невозможностью приёма пищи. При непереносимости лечения возможно досрочное удаление баллона;

б) существует вероятность обострения гастрита и язвенной болезни желудка во время нахождения в нём баллона;

в) в литературе описаны случаи разгерметизации (разрыва) баллона и самостоятельное отхождение его естественным путём. Признаком разгерметизации является появление в моче голубого оттенка, обусловленного добавлением специального красителя в жидкость баллона. В мировой практике известны отдельные случаи закупорки баллоном просвета тонкой кишки, требовавшие проведения экстренной операции.

7. Я уполномочиваю Врача выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое он считает необходимым в попытке улучшить положение пункта 1 или в попытке преодоления любых непредвиденных обстоятельств, которые могут возникнуть во время операции.

8. Я даю согласие на назначение анестетиков Врачу-анестезиологу, отвечающему за анестезиологическую службу, а также согласен(сна) с предложенным мне видом анестезии.

9. Я осознаю, что медицина и хирургия не являются точной наукой и что даже авторитетный специалист не может гарантировать результат. Никакие гарантии или заверения не могут быть даны Врачом или кем-либо другим в отношении будущих результатов.

10. Я даю (не даю) согласие на присутствие в операционной посторонних наблюдателей с целью получения ими медицинского образования.

11. Я даю разрешение Врачу и его ассистентам проводить фотографирование и видеосъёмку. Моё разрешение основано на уверенности, что эти материалы останутся собственностью клиники.

12. Мне не известно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме

___________________________________________________________________________________________

13. Я понимаю, что курение увеличивает опасность развития осложнений. Мне была разъяснена необходимость отказа от курения за 3 недели до планируемой процедуры. В течение этого периода Я не принимал(ла) антикоагулянты, аспирин, антигистаминные препараты и средства от кашля.

Своей подписью Я удостоверяю, что Я ознакомился (ознакомилась) с приведенной выше информацией, что полученные мною разъяснения меня полностью удовлетворяют, что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю своё согласие на операцию.

Пациент:______________________ Свидетель:________________________

« » ________________200 г.

.