Все для работы: Разработка. Протокол видеоэндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного канала. ЭГДС А03.16.001

ПРИМЕР ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛА В НОРМЕ!

Протокол видеоэндоскопическая исследование верхних отделов пищеварительного канала (ЭГДС) А03.16.001

ЛПУ (название организации, сайт, адрес, телефон, название отделения).

Пациент:_________________________________ Возраст:__________ № карты:_______ Телефон:_________

Кинический диагноз: направительный диагноз, анамнез, результаты предыдущих исследований.

Дата, время: ______________________________2022 г.

Семейный анамнез по раку желудку: осложнён/не осложнён. 

Лечение в настоящее время: препараты

Клиническая проблема:
Исследование: первичное /повторное
Цель исследования:

Фото\видео протокол: снимков.

Переносимость исследования:

Оборудование:
Технологии улучшения визуализации, применяемые пв время исследования:

ВИДЕОКОЛОНОИЛЕОСКОПИЯ ВЫСОКОЙ ЧЁТКОСТИ. ИССЛЕДОВАНИЕ В УЗКОМ СПЕКТРЕ СВЕТА (NBI) С РЕЖИМОМ ОПТИЧЕСКОГО УВЕЛИЧЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ (DUAL FOCUS). ХРОМОСКОПИЯ. БИОПСИЯ.

Подготовка: схема подготовки  пеногаситель симетикон +АЦЦ (¼ флакона эмульсии … ).

Качество подготовки: ?????  отличное, 9 баллов (3-3-3) по ????? шкале.

Премедикация, внутривенная анестезия: см. протокол течения анестезии (пропофол в/в дробно).

Оборудование: эндоскопическая видеосистема Olympus EVIS EXERA III, видеогастроскоп Olympus GIF-НQ190L (с режимом NBI, Dual Focus), монитор высокого разрешения HDTV Olympus OEV262H, эндоскопический инсуффлятор СО2 (углекислого газа) Olympus, водоструйная помпа Olympus AFU-100.

Время осмотра на выходе: 12 минут.

Ротоглотка

Аппарат свободно проведен в пищевод. 

Пищевод

Пищевод xx см от резцов


Глотка

Верхняя треть

Средняя треть

Нижняя треть

Z-линия


Кардия

Уровень пищеводного отверстия диафрагмы расположен на 39-40 см от резцов. На этом же уровне расположена область пищеводно-желудочного перехода (верхний край желудочных складок и дистальная граница продольных сосудов слизистого слоя (палисадниковые сосуды) и зубчатая линия (линия плоскоклеточно-цилиндрического перехода).
При осмотре в инверсии из просвета желудка слизистая области пищеводно-желудочного перехода полностью обхватывает эндоскоп.
При осмотре в инверсии из просвета желудка область пищеводно-желудочного перехода представлена в виде воронки, слизистая неполностью обхватывает эндоскоп.
зияет в виде овального кольца, диаметром до 20 мм, слизистая неполностью обхватывает эндоскоп.

Пищевод в целом


Анастомоз

Желудок

Большая кривизна

Кардиальный отдел желудка

Малая кривизна

Дно

Передняя стенка

Тело

Задняя стенка

Угол желудка xx см от резцов

Антральный отдел xx см от желудочно-пищеводного перехода

Препилорическая область xx см от привратника

Привратник      

Выполнено отмывание слизистой оболочки раствором пеногасителя - орошение слизистой оболочки раствором Эспумизана, содержимое полностью аспирировано.

Объем проведенного исследования: перечислить все исследованные в рамках текущего исследования отделы и участки, анатомические образования ВОПК.
Изменения, выявленные при исследовании с учетом применения технологий улучшения визуализации и выполненные диагностическиие/оперативные вмешательства.

Коллекторные венулы: визуализируются/не визуализируются по всей поверхности тела желудка / не визуализируются в н/3 по малой кривизне

ДПК

Проксимальная часть

Луковица двенадцатиперстной кишки

D2 - вторая часть двенадцатиперстной кишки
В целом

D3 - третья часть двенадцатиперстной кишки
Полностью исследована


D4 - четвертая часть двенадцатиперстной кишки

Верхний изгиб двенадцатиперстной кишки
Область ампулы
Большой сосочек
Малый сосочек

Нижний изгиб двенадцатиперстной кишки
Анастомоз

Тонкая кишка

Тощая кишка xx см от связки Трейца
Связка Трейца xx от привратника

При необходимости выполнение хромоскопии (0,2–0,4% раствора индигокармина, 1,5% раствор уксусной кислоты и т.д.).

Описание патологических находок…

Например, на всём протяжении ДПК (преимущественно нижнегоризонтальной части, определяются единичные дивертикулы, округлой формы, диаметром до 5–7 мм, некоторые дивертикулы заполнены кишечным содержимым, слизистая оболочка в области дна и по краям без признаков воспаления.

В ... определяется:

– поверхностно приподнятое эпителиальное образование (тип IIa);

– выступающее эпителиальное образование на широком основании (тип Is);

– выступающее эпителиальное образование на ножке (тип Ip);

– округлой формы, размером до ... мм, высотой до ... мм.

При исследовании в режиме NBI + zoom определяется I II IIIs IIIL IV VN VI тип структуры ямок эпителия (по классификации S. Kudo) и СР-I CP-II CP-III тип капиллярного рисунка (по классификации

Y. Sano), что может соответствовать…

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:  

Рекомендации после проведенного исследования/оперативного вмешательства