Статьи: Дивертикулотомия Ценкера с сохранением слизистой оболочки

Дивертикул Ценкера (ZD) - редкое заболевание с распространенностью от 0,01% до 0,11%.1Основа лечения - крикофарингеальная миотомия. В последнее время гибкая эндоскопическая крикофарингеальная миотомия (FECM) ( рис. 1 ) становится все более популярной как безопасная и эффективная альтернатива открытой хирургии и жесткому эндоскопическому доступу. Тем не менее, частота рецидивов колеблется от 0% до 32%,2вероятно, из-за отсутствия стандартизации процедуры и сложности выполнения адекватной миотомии из-за страха перфорации, учитывая отсутствие сохранения слизистой оболочки. Кроме того, не существует стандартизированного инструмента для оценки клинического ответа. Это привело к таким методам, как измерение растяжимости внутри процедуры для оценки адекватности миотомии.3 и эволюция пероральной эндоскопической миотомии (POEM), первоначально разработанной для лечения ахалазии, до Zenker-POEM (Z-POEM).
Миниатюра рисунка gr1
Рис. 1. Традиционная гибкая эндоскопическая крикофарингеальная миотомия. A. Перегородка (в центре ) разделяет дивертикул Ценкера ( слева ) и просвет пищевода ( справа ). B, инструмент вводится непосредственно в перегородку. C, выполнена миотомия крикофарингеального отдела.
Просмотр большого изображенияСредство просмотра фигурСкачать изображение в высоком разрешенииСкачать (PPT)
В процедуре Z-POEM ( рис. 2 ) делается разрез слизистой оболочки на несколько сантиметров проксимальнее перегородки в гортани. Затем выполняется подслизистое туннелирование, чтобы обнажить перстно-глоточную мышцу перед ее пересечением. Теоретически это должно уменьшить рецидив, позволяя выполнить полную миотомию и снизить риск перфорации за счет сохранения вышележащей слизистой оболочки. Текущая литература поддерживает это, по крайней мере, при краткосрочном наблюдении.4 Примечательно, что небольшие ZD (<2 см)5может вызывать серьезные симптомы и представлять собой терапевтическую проблему. Во время FECM сложно стабилизировать дивертикулоскоп в короткой сумке. Точно так же в случае Z-POEM становится технически сложной задачей создать туннель от 1 до 2 см проксимальнее перегородки и закрыть дефект слизистой оболочки (из-за ограниченного рабочего пространства в гипофаринксе). В недавних сообщениях о случаях предлагается дивертикулотомия с сохранением слизистой оболочки, которая позволяет получить прямой доступ к перстно-глоточной мышце без необходимости подслизистого канала ( рис. 3 ).6,7 Серия случаев из 20 пациентов, пролеченных этим методом.7сообщили о 100% техническом успехе без побочных эффектов, 95% клиническом успехе и отсутствии рецидивов при среднем сроке наблюдения 12 месяцев. Мы представляем пример, демонстрирующий эту технику ( видео 1 , доступно на сайте www.VideoGIE.org ).
Миниатюра рисунка gr2
Рисунок 2 Пероральная эндоскопическая миотомия Ценкера. A, краниокаудальный вид и (B) вид сбоку подслизистой инъекции на 1-2 см проксимальнее перегородки, создавая пузырек слизистой оболочки. C. Эндоскоп входит в подслизистое пространство для выполнения подслизистого туннелирования. D, туннелирование продолжается до тех пор, пока не обнажится мышечная перегородка и не будет выполнена миотомия. E, закрытие слизистой оболочки выполняется с помощью зажимов для прицела.
Просмотр большого изображенияСредство просмотра фигурСкачать изображение в высоком разрешенииСкачать (PPT)
Миниатюра рисунка gr3
Рис. 3. Дивертикулотомия Ценкера с сохранением слизистой оболочки. A, краниокаудальный вид и (B) вид сбоку подслизистой инъекции на уровне перегородки для создания пузыря слизистой оболочки. C. Разрез слизистой оболочки выполняется на уровне перегородки, а затем выполняется рассечение подслизистой оболочки с обеих сторон мышечной перегородки. D, Подслизистая диссекция выполняется до полного обнажения перстно-глоточной мышцы, после чего следует полная миотомия. E, закрытие слизистой оболочки выполняется с помощью зажимов для прицела.
Просмотр большого изображенияСредство просмотра фигурСкачать изображение в высоком разрешенииСкачать (PPT)
78-летняя женщина обратилась с жалобой на дисфагию и периодическую регургитацию в течение 1 года. 2-сантиметровый ZD был подтвержден при исследовании проглатывания бария ( рис. 4 ) и верхней эндоскопии ( рис. 5 A). Когда пациент находился под общей анестезией, стандартный гастроскоп высокого разрешения (Olympus HQ190; Olympus, Center Valley, Penn, США) взаимозаменяемо оснащался коротким капюшоном (Fujifilm, Valhalla, Нью-Йорк, США) или мягкой дистальной насадкой на улучшить визуализацию и позиционирование оборудования. Подслизистую инъекцию выполняли в перегородку с использованием предварительно смешанного раствора физиологического раствора и метиленового синего. В общей сложности 5 мл было использовано для создания пузыря слизистой оболочки ( рис. 5 B). Разрез слизистой оболочки 1,5 см был выполнен с помощью HookKnife на EndoCut I (ERBE, Мариетта, штат Джорджия, США) (Рис. 5 C). Затем HookKnife использовали для рассечения подслизистой оболочки (силовая коагуляция: эффект 2, 50W) по обеим сторонам мышечной перегородки ( рис. 5 D) и для миотомии после обнажения перстневидной мышцы ( рис. 5 E). Миотомия была увеличена до 1 см мышцы пищевода, что обеспечило полное рассечение перегородки. Закрытие слизистой оболочки осуществлялось с помощью пяти зажимов SureClip диаметром 11 мм (Microtech, Ann Arbor, Mich, USA), проходящих через прицел ( рис. 5 F).
Миниатюра рисунка gr4
Рис. 4. Предварительная процедура с проглатыванием бария, демонстрирующая удержание контраста в 2-сантиметровом дивертикуле Ценкера ( белая стрелка ).
Просмотр большого изображенияСредство просмотра фигурСкачать изображение в высоком разрешенииСкачать (PPT)
Миниатюра рисунка gr5
Рис. 5 Дивертикулотомия Ценкера с сохранением слизистой оболочки, эндоскопические изображения. A, дивертикул Ценкера ( слева ), перегородка (в центре ) и просвет пищевода ( справа ). B, Подслизистая инъекция в перегородку. C, разрез слизистой оболочки. D - рассечение, чтобы обнажить подлежащую мышечную перегородку. E, миотомия. F, закрытие дефекта слизистой оболочки.
Просмотр большого изображенияСредство просмотра фигурСкачать изображение в высоком разрешенииСкачать (PPT)
Послеоперационное течение протекало без осложнений, и пациентка сообщила о немедленном симптоматическом ответе. Перипроцедурные антибиотики (ампициллин / сульбактам) вводили внутривенно до тех пор, пока исследование проглатывания бария на следующий день не показало отсутствие утечки или задержки контраста на уровне ZD ( рис. 6 ). Пациент перешел на диету с прозрачной жидкостью и перешел на пероральные антибиотики, чтобы пройти полный 5-дневный курс. Пациент был выписан на 1 день с инструкциями оставаться на мягкой диете в течение 1 недели перед переходом на обычную диету. Через 6 недель пациент чувствовал себя хорошо, переносил полноценную диету без остаточной дисфагии.
Миниатюра рисунка gr6
Рис. 6. Постпроцедурный проглот бария, демонстрирующий отсутствие контраста на уровне предыдущего дивертикула Ценкера ( белая стрелка ).
Просмотр большого изображенияСредство просмотра фигурСкачать изображение в высоком разрешенииСкачать (PPT)
Создание входа в слизистую оболочку непосредственно над перегородкой Ценкера обеспечивает прямой доступ к перстно-глоточной мышце. Этот гибридный метод включает в себя традиционный FECM и новый Z-POEM, что позволяет выполнить полную миотомию. Мы предпочитаем использовать HookKnife, потому что мы считаем, что режущее движение вверх полезно; однако другие варианты включают нож с треугольным наконечником, нож с изолированным наконечником и двойной нож (все Olympus). Они успешно использовались при эндоскопии подслизистого отдела пищевода, поэтому выбор должен основываться на опыте и предпочтениях эндоскописта. Мы считаем, что этот метод может уменьшить количество рецидивов по сравнению с традиционным FECM и может сократить время процедуры по сравнению с Z-POEM, хотя это еще не подтверждено проспективными сравнительными исследованиями.

.