Статьи: Эндоскопическая резекция слизистой. Технические варианты

Полный текст статьи:

Определение

Эндоскопическая резекция слизистой это резекция фрагмента кишечной стенки включая слизистую мембрану и мышечную пластинку слизистой. Во время ее чаще всего удаляют часть или весь подслизистый слой [2]. Основным показанием для этой процедуры является ранний рак ЖКТ и доброкачественные образования на широком основании. В данном обзоре мы рассмотрим технические варианты эндоскопической резекции слизистой, показания к использованию данной техники при раннем раке и другие вопросы эндоскопической резекции слизистой будут рассмотрены отдельно.

Техника

Проведение эндоскопической резекции слизистой можно разделить на несколько этапов:

• Определение границ образования. Для определения границ образования, особенно стелющегося можно использовать метод хромоскопии. Так в пищеводе используется 2,5 % раствор Люголя, который окрашивает нормальный плоский эпителий пищевода, реагируя с его гликогеном, оставляя очаги дисплазии и рака не окрашенными. Если мы хотим резецировать участок слизистой пищевода с изменениями по типу пищевода Барретта то для четкого ограничения этих участков мы может использовать окраску не только раствором Люголя, но и метиленовым синим, который связывается с эпителием кишечного типа, но не окрашивает плоский эпителий. В желудке и толстой кишке контрастные вещества как 0,5 % метиленовый синим или 0,5 % индиго кармин позволяют более точно идентифицировать границы поражения (особенно в случае стелющегося характера образования). После того как границы идентифицированы необходимо отметить их либо путем коагуляции в 4-8 точках вокруг образования (закрытой диатермической петлей) либо, что дольше и сложней, татуировкой. Необходимо помнить, что в случае раннего рака надо стараться добиться 2 мм отступа от границы опухолевых тканей до границы резекции.
• Определение глубины инвазии. Для этого во всем мире существует эндоскопическое УЗИ. Ультразвуковые зонды с высокой частой (20 Герц), как правило, дают высокую точность в идентификации глубины инвазии. Однако этот метод у нас в стране не развит, в связи с отсутствием необходимой аппаратуры. О большой глубине инвазии с определенной долей вероятности говорит: центральное вдавление или изъязвление образования, его широкое основание и невозможность "приподнять" опухоль путем введения под нее физиологического раствора.
• Удаление. Есть несколько основных технических вариантов эндоскопической резекции.
  1. Введение жидкости и удаление. Заключается в приподнимании слизистой с патологическим очагом путем введения в подслизистый слой жидкости (чаще физиологического раствора) с последующим удалением диатермической петлей. Этот метод был предложен еще в 1973 году Dehle для удаления полипов на широком основании [1]. Можно сочетать физиологический раствор с адреналином в разведении 1: 10000, хотя необходимость его добавления дискутабельна. Средний объем жидкости 10-20 мл, хотя иногда и до 50 мл. Некоторые авторы для предупреждения кровотечения предлагают вводить высококонцентрированные растворы, например 15-40 мл раствора следующего состава - 40 мл гипертонического 50 % глюкозы, 1 мл эпинефрина и индигокарми [3]. Введение гипертонических растворов применялось и в толстой кишке [8]. Для введения используется стандартный эндоскопический инъектор. Введение осуществляется с 3-4 равноудаленных от образования точек. Затем набрасывается электрохирургическая петля, затягивается, образование отводится от стенки и удаляется чередованием коагуляции и резанья. Риск перфорации даже в толстой кишке не высок из-за "подушки" между слизистой и подслизистой выполненной жидкостью. Некоторые авторы вместо петли используют игольчатый папилотом, что позволяет удалить образования больших размеров, но увеличивает риск перфорации. Использование недавно разработанного для эндоскопической резекции слизистой эндоскопического ножа с изолированным кончиком (он закрыт керамической насадкой) позволяет уменьшить риск перфорации и успешно удалять плоские опухоли до 20 мм [4, 5], однако при работе в желудке эта техника не вполне безопасна в плане контроля гемостаза. Данная техника, по нашему мнению лучше всего применима для плоских, образований толстой кишки, желудка и пищевода. Эндофотографии иллюстрирующие эту технику можно абсолютно бесплатно посмотреть в статье Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer опубликованной в журнале Gut.
  2. Подтягивание и удаление. Tada et al в первые применил эту технику для резекции слизистой [6]. Для этой цели нужен 2-х просветный эндоскоп, хотя есть и сообщения об использовании двух тонких эндоскопов одновременно [7]. Петля открывается вокруг образования, образование берется и подтягивается биопсийными щипцами и петля закрывается и образование удаляется. Мы стараемся не применять этот метод в ободочной кишке (но не в прямой) из-за опасений (возможно и не обоснованных) втянуть в петлю слишком большую порцию (по глубине) кишечной стенки. Вообще этот метод (по нашему мнению) более удобен для удаления образований на длинной тонкой ножки, когда накинуть петлю достаточно сложно, а не для резекции слизистой. Тем более, что 2х просветный аппарат не всегда доступен.
  3. Подсасывание и удаление. Для этого можно использовать прозрачную пластиковую насадку на конец эндоскопа, по типу таковой применяющейся для лигирования варикозных вен пищевода. Кроме того, этот метод требует использования специальной пели, открывающейся внутри насадки. Вы подходите в плотную к образованию, открываете петлю в насадке, засасываете его в насадку, закрываете петлю и отходите от образования выталкивая петли с захваченным образованием из насадки и затем идет непосредственное удаление. Недостатка этого метода два: нужны специальные приспособления (насадка, петля) и размер образования должен быть не более диаметра эндоскопа с насадкой. Да и до купола слепой кишки со стеклянным колпачком на конце аппарата добираться сложно. Т.е. метод, по нашему мнению, подходит в основном для мелких образований пищевода и желудка. Кстати, если нет специальной насадки и петли, можно использовать стандартный лигатор для варикозных вен пищевода: подошел в плотную к образованию, всосал его в прозрачную насадку, сбросил резиновое кольцо, отошел (т.е. все так же как и при лигировании варикозных вен) и затем удалил образование обычной диатермической петлей. Еще одной модификацией такой техники (особенно для мелких стелющихся опухолей толстой кишки) может быть следующая: петля (в этом случае лучше использовать тонкую высокоэластичную петлю) открывается над образованием, как правило полностью (но пластмассовая оболочка петли должна оставаться в канале), аппарат подводится к образованию и присасывает (также как Вы удаляете воздух из кишки), незначительно отводится от стенки (вместе с присосанным образованием) и петля закрывается. Нужен мощный отсос, широкий канал и гибкая петля.
  4. Существуют еще ряд оригинальным методик с использованием дополнительных многоканальных насадок на эндоскоп (предложенных Японскими авторами), однако опыта в их использовании мы не имеем и останавливаться на них здесь не будем.
• Оценка результатов. Основными осложнениями являются кровотечение и перфорация. Кровотечение опасно в желудке и прямой кишке из-за богатого кровоснабжения и возможного угрожающего жизни характера. В ободочной кишке и пищеводе гораздо страшнее перфорация. На особенностях морфологической оценки результатов резекции слизистой мы здесь подробно останавливаться не будем т.к. собираемся посвятить этому вопросу отдельный обзор.