Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Главная Статьи ВИДЫ ПОЛНОСТЕННОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ СЛИЗИСТОЙ И ОБЗОР УСТРОЙСТВ ДЛЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Статьи: ВИДЫ ПОЛНОСТЕННОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ СЛИЗИСТОЙ И ОБЗОР УСТРОЙСТВ ДЛЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

4 мин
1 / 168
Оцените материал:

Полный текст статьи:


ВИДЫ ПОЛНОСТЕННОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ СЛИЗИСТОЙ И ОБЗОР УСТРОЙСТВ ДЛЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Эндоскопическая резекция слизистой (EMR) и эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) — технологии, которые облегчают резекцию новообразования слизистой оболочки, в том числе при инвазии в подслизистый слой, без нарушения целостности стенки органа. Кроме того, эти методы могут быть применены и при других видах опухолевых поражений. С разработкой и внедрением в практику надежных методов эндоскопического закрытия дефектов стенки органа — при субэпителиальных опухолях, неоплазиях, распространяющихся за пределы слизистой оболочки, либо при наличии фиброза в подслизистом слое — вариантом лечения может быть полностенная резекция.

В недавно опубликованных рекомендациях1 Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии приводится обзор современного состояния этой проблемы и устройств, предназначенных для выполнения таких вмешательств.

В ходе полностенной резекции важно надежно закрыть дефект, чтобы избежать утечки содержимого кишечника или желудка.

Существуют два принципиальных подхода для удаления субэпителиальных новообразований с выполнением или без выполнения полностенной резекции: открытый и закрытый. В первом варианте в ходе процедуры осуществляется проникновение в брюшную полость. Это вмешательство, в свою очередь, может быть классифицировано на туннелированный и нетуннелированный методы. Полностенная резекция проводится с последующим закрытием дефекта (рис. 1 — А, B).

Техническая основа для открытой методики полностенной резекции берет свое начало с метода диссекции в подслизистом слое. Подслизистая туннельная эндоскопия широко применяется при пероральной эндоскопической миотомии.

Чаще всего полностенная резекция — незапланированное вмешательство, но в конечном итоге она может быть выполнена для обеспечения резекции R0.

Нетуннелированный метод подобной операции может быть проведен в случае неоплазии слизистой оболочки или большого субэпителиального новообразования, исходящего из собственного мышечного слоя органа. Этот метод использует аналогичный подход, что и ESD.

Рассечение осуществляется по окружности образования. Для закрытия дефектов возможно применение эндопетли и клипс. Также возможно закрытие при помощи клипс, надеваемых на эндоскоп OTSC (Ovesco Endoscopy, Тюбинген, Германия; Padlock, Aponos Medical Corporation, Кингстон, Нью-Йорк, США), и применение устройств Overstitch (Apollo Endosurgery Inc., Остин, Техас, США).

При туннелированном методе (submucosal tunnelling endoscopic resection, STER) разрез слизистой делается на некотором расстоянии от удаляемого объекта. Длина туннеля составляет около 5 см, образование затем удаляется через сформированный туннель, а дефект слизистой закрывается эндоскопическими клипсами из-за особенностей доступа (разделены зоны доступа и зоны вмешательства). При данном варианте дефект мышечной стенки, оставшийся после удаления новообразования, не требует клипирования. Такой вид вмешательства используют при субэпителиальных новообразованиях размером до 4 см.

В закрытом варианте сегмент стенки кишечника или желудка с поражением инвагинируется в просвет органа таким образом, что на него возможно наложить клипсу, которая позволит безопасно, без проникновения в брюшную полость, выполнить удаление образования (рис. 2).

Закрытая методика основана на клиновидных резекциях опухолей желудка. При этом виде вмешательства участок измененной стенки или слизистой отводится в просвет органа, а специальное устройство, обеспечивающее фиксацию двух серозных оболочек, позволяет выполнить полностенную резекцию выше его. В таком случае возможно использование клипс (рис. 3), надеваемых на эндоскоп, различных шовных устройств с использованием комбинированных — лапароскопических и эндоскопических методов удаления.

Что касается устройств для выполнения данных вмешательств, то могут быть использованы различные ножи и инъекторы, клипсы, в том числе надеваемые на эндоскоп, и эндопетли.

Отдельно следует остановиться на эндоскопических сшивающих и ушивающих устройствах. Plicator (NDO Surgical Inc, Мэнсфилд, Массачусетс, США), который был изначально разработан для антирефлюксной терапии, создает аппозицию между двумя серозными поверхностями с использованием политетрафторэтилена. Подобное ему устройство — GERDX (G-Surg, Seeon, Германия, рис. 4) — в настоящее время разрешено для использования в качестве антирефлюксного в Европе. Возможность его применения при полностенной резекции также описана, но значительный размер устройства и небольшой набор манипуляций, совершаемых с его помощью, ограничивают его использование при патологии желудка. Устройство Overstitch применяется для закрытия полностенного дефекта после нетунеллированного удаления субэпителиального новообразования, при этом оно отсутствует во многих странах. Другие инструменты, разработанные для закрытия дефектов, не выпускаются из-за их малой маневренности.

Данные, полученные при сравнении эндоскопических методик с лапароскопическими, указывают на высокую эффективность первых, отмечено сокращение длительности вмешательства.

Но при всех положительных моментах есть определенные ограничения в их применении. В частности, утечка CO2 из просвета органа приводит к снижению инсуффляции в просвете и нарушению визуализации, а попадание содержимого ЖКТ в брюшную полость может привести к перитониту. При глубоком залегании образования есть сложности в его выделении и риск кровотечения. Полностенная резекция не имеет смысла при наличии увеличенных лимфатических узлов. Методика STER эффективна при размерах образования до 4 см, поскольку его можно удалить через туннель. Между тем существуют сложности с закрытием дефектов нелинейной формы и при выделении новообразований больших размеров, а такие образования должны быть удалены полностью. Кроме того, в ряде случаев выполнить туннелирование не позволяет локализация новообразований: дистальный отдел пищевода, кардия, малая кривизна тела желудка и большая кривизна антрального отдела желудка.

Исследователи полагают, что эти технологии высокоэффективны и в будущем распространятся шире.


1 ASGE Technology Committee, Aslanian H.R., Sethi A., Bhutani M.S., Goodman A.J., Krishnan K., Lichtenstein D.R., Melson J., Navaneethan U., Pannala R., Parsi M.A., Schulman A.R., Sullivan S.A., Thosani N., Trikudanathan G., Trindade A.J., Watson R.R., Maple J.T. ASGE guideline for endoscopic full-thickness resection and submucosal tunnel endoscopic resection. VideoGIE. 2019. Jun 29; 4 (8): 343–350. DOI: 10.1016/j.vgie.2019.03.010.

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть
30.07.21 ©
Оцените материал: Рейтинг: 8.5
Написать

Рекомендуемые статьи

Синдром Ахенбаха-Линча-Двайта

проявление неспецифического язвенного колита в виде идиопатического ульцерозного эзофагита.

При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется

частично диффузный бронхит I степени воспаления

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры