Статьи: ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА)

 1. Правильные показания. Индикатор включает в себя определение обоснованности проведения эндоскопического исследования и наличие направления на исследование.

В целом, эндоскопия показана в том случае, когда ожидается, что полученная в ходе процедуры информация или оказанное лечение поможет в ведении пациента. Процедура не показана, если информация или лечение не повлияют на принятие клинического решения или общие результаты ведения пациента. Существует четкий перечень показаний для эндоскопических исследований, утвержденный приказом № 222 МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 31 мая 1996 г. « О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СЛУЖБЫ ЭНДОСКОПИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» [1], которые должен выполнять эндоскопист.

Основная часть может быть разделена на 3 периода: предманипуляционный, манипуляционный и постманипуляционный.

Таким образом, определение показаний и отражение их в направлении на эндоскопию — это очень важный момент. Показания должны быть указаны для каждой процедуры, а в нестандартных случаях дополнительно обоснованы в истории болезни/амбулаторной карте.

В специальных исследованиях Американского общества гастро-интестинальной эндоскопии (АБСЕ), проведенных в 2000-2002 г.г. [16, 17], было продемонстрировано, что при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и ко-лоноскопии (КС) по адекватным показаниям достоверно увеличивается число клинически значимых диагнозов.

Цель оценки этого индикатора качества — минимизировать число процедур, проведенных по неадекватным показаниям [11]. При этом следует учитывать, что эндоскопия относится к инвазивным вмешательствам, имеющим риск развития осложнений в процессе их проведения (от 0,2 до 10,8 % в зависимости от категории сложности). В связи с этим, неоправданны повторные в течение года эндоскопии у больных с установленным диагнозом, при патологии, не требующей эндоскопического мониторинга или осмотра в динамике при отсутствии других диагностических соображений.

При этом следует учитывать, что для выявления ранних форм онкологии необходимо обеспечить достаточный охват жителей эндоскопической диагностикой. Поэтому недостаточная оценка показаний к исследованию также вредна, так как приводит к тому, что на прием к эндоскописту попадают пациенты уже с более выраженной патологией [11].

Данному разделу как никакому другому подходит определение равновесия — как одного из залогов отменного душевного и физического состояния. Именно равновесие позволяет человеку ощущать уверенность и безопасность каждого его шага в жизни в прямом и переносном смысле.

2. Правильное получение от пациента информированного согласия на проведение местной анестезии, непосредственно самого исследования,

операции или манипуляции, а также премедика-ции и седации (по необходимости) и согласия на сохранение фото- и видеодокументации. Информированное согласие оформляется врачом-эндоскопистом. Медсестра должна проконтролировать наличие информированного согласия, прежде чем начать подготовку необходимого оборудования и проведение местной анестезии. В экстренных случаях, при нарушенном сознании решение принимается и оформляется консилиумом врачей.

При получении согласия пациенту должны быть перечислены все возможные осложнения, такие как: кровотечение, перфорация и др., а также пропущенный диагноз и осложнения, связанные с седацией.

Получение информированного согласия дает несколько преимуществ с точки зрения пациента. Оно свидетельствует о пациент-ориентированном подходе в медицинской помощи, уважающем самостоятельность пациента и его право на принятие решения. Оно позволяет пациенту получить необходимую информацию и осознанно подойти к процессу обследования и лечения. Наконец, оно дает пациенту возможность задать все интересующие его вопросы и укрепить доверие к медицинским работникам.

3. Ограниченный сбор анамнеза и физикальное обследование. ASGE и Американское общество анестезиологов (ASA) [16,17] рекомендуют перед всеми инвазивными процедурами, в число которых входит эндоскопия, проводить проверку анамнеза и ограниченное физикальное обследование. Опрос должен быть сфокусирован на показаниях к процедуре и состояниях, которые могут повлиять на ход и результаты эндоскопии (предшествующие операции на органах брюшной полости, имплантированнй кардиостимулятор и т. д.). При сборе анамнеза следует уделять внимание факторам, которые могут повлиять на проведение седации, анестезии и самой процедуры [9, 10,19]:

• аномалии основных органов и систем (например, situs viscerum inversus);

• предшествующий отрицательный опыт седа-ции, анальгезии, местной и общей анестезии;

• наличие аллергической реакции на лекарственные препараты, текущая медикамен-тозна терапия, возможное лекарственное взаимодействие. Так общеизвестен факт, что ингибиторы протонной помпы пролонгируют действие антикоагулянтов, а дебют или рецидив почечной патологии снижает элиминация антикоагулянтов из организма. Все это имеет непосредственное значение для проведения эндоскопических внутрипросветных манипуляций, которые могут носить как диагностический, так и лечебно-оперативный характер;

• время и характер последнего приема пищи;

• анамнез курения, приема алкоголя или наркотиков;

• наличием приема ежедневно необходимых лекарственных средств (гипотензивных, кардиологических, гормональных препаратов);

• контроль АД.

Действующие требования к документации вышеописанного процесса оценки состояния пациента могут отличаться в различных учреждениях и регионах. Однако, в каждом учреждении должен быть разработан и соблюден порядок обследования пациента перед эндоскопией, в соответствии с местными требованиями органов управления.

4. Стратификация риска. Перед началом седации и эндоскопического обследования необходимо провести оценку риска, чтобы причислить пациента к группе высокого или низкого риска осложнений [19, 20,22,23]. Врач или медсестра должны документировать эту оценку.

Существует несколько систем оценки. При эндоскопии чаще используется шкала анестезиологического риска ASA и шкала Mallampati. Шкала ASA, в основном, учитывает сопутствующие заболевания и присваивает баллы от 1 до 5 (1=полностью здоров, 5=критическое состояние, малая вероятность выживания). Согласно исследованиям, проведенным в крупных центрах, а также данным PubMed, Cochrane Library, балл ASA коррелирует с частотой осложнений при эндоскопии, самые частые из которых связаны с седацией. В шкале Mallampati использована визуально-аналоговая шкала для оценки состояния верхних дыхательных путей, что опосредованно может влиять на проведение эндоскопической процедуры. Однако балл Mallampati больше коррелирует с трудностями, возникающими при интубации. Специальных исследований по приемлемости этой шкалы в качестве инструмента для стратификации риска при эндоскопии проведено не было.

5. Профилактическое назначение антибиотиков.

ASGE и Европейское общество гастро-интести-нальной эндоскопии (ESGE) рекомендуют проведение антибиотикопрофилактики пациентам высокого риска, направляемым на процедуры высокого риска [16,17]. К пациентам высокого риска относятся люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими риск бактериального эндокардита или внутрисосудистой инфекцией (например, с искусственным клапаном сердца), с эндокардитом в анамнезе, системно-легочными шунтами, синтетическими сосудистыми протезами, имплантированными менее 1года назад, или сложными врожденными пороками сердца. Процедуры высокого риска включают вмешательства, сопровождающиеся повышенным риском бактеремии, например, дилатация стриктур, склеротерапия варикознорасширен-ных вен в пищеводе или ЭРХПГ при обструкции желчного протока. Эти пациенты должны профилактически получать антибиотики [28].

Кроме того, в корректном исследовании с контролем на пациентах, перенесших чрезкожную эндоскопическую гастростомию, была продемонстрирована эффективность антибиотикопрофилактики в снижении частоты инфекционных осложнений.

Антибиотики перед эндоскопией назначаются также пациентам с циррозом печени и острыми желудочно-кишечными кровотечениями.

6. Своевременность процедуры. Эндоскопия должна выполняться своевременно. Необходимо зарегистрировать временной интервал между решением об эндоскопии и выполнением процедуры [22, 24, 25, 34].

В некоторых клинических ситуациях задержка с выполнением эндоскопии может нанести вред или свести на нет пользу от процедуры. Приемлемые интервалы времени были рассчитаны Институтом медицины США и Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) и оформлены в виде Национальных клинических рекомедаций. Они зависят от показаний, характера процедуры и желания пациента. По мнению рабочей группы сроки могут быть условно разделены на оптимальные и приемлемые. Эти показатели могут использоваться как индикаторы качества.

В Российской Федерации подобные рекомендации еще находятся в стадии разработки.

7. План седации. Перед введением любого седатив-ного средства уточняется планируемый уровень седации (минимальная, умеренная, глубокая) или общая анестезия. Кардиореспираторный риск седации зависит от ее глубины. В рекомендациях ASA и ASGE указано, что уровень подготовки персонала и характер мониторинга показателей сердечно-легочной деятельности должны соответствовать планируемой глубине седации [4, 9, 10, 11].

Манипуляционный этап

Этот этап начинается с введения местной анестезии, седации и заканчивается удалением эндоскопа. Этот период охватывает все технические аспекты процедуры, включая проведение диагностического исследования и всех лечебных манипуляций.

Существуют следующие манипуляционные и специфические клинические индикаторы качества эндоскопии пищеварительного тракта: 1. Контроль за состоянием пациента в период манипуляции.

Минимальный набор элементов, выполняемых с применением седации, включает в себя: мониторинг состояния пациента, введение лекарственных препаратов, купирование побочных эффектов и реанимационные мероприятия. В связи с этим на современном уровне развития эндоскопии необходимо иметь в кабинете соответствующую аппаратуру для мониторинга: пульсоксиметр, систему мониторинга ЭКГ [3, 4, 9,10].

Контролируются следующие параметры состояния пациента: насыщение крови кислородом, частота сердцебиения и артериальное давление.

Хотя теоретически адекватный контроль состояния пациента повышает безопасность процедуры, до настоящего времени не было проведено исследований в строгой постановке, в которых доказывалось бы, что мониторинг физиологических параметров улучшает клинические исходы. Там не менее,

8. Контроль антикоагулянтов. Необходимо отметить принимает ли пациент антикоагулянты или антитромбоцитарные средства. По данным мировой литературы по данному вопросу, в целом, прием антикоагулянтов должен быть приостановлен у пациентов, направляемых на процедуры высокого риска кровотечений, такие как удаление крупных полипов, эндоскопическая папиллосфинктеротомия или дилатация/бужи-рование пищевода. Пациенты с высоким риском тромбоэмболических осложнений должны получать промежуточную терапию низкомолекулярным гепарином. План терапии антикоагулянтами должен быть составлен при назначении времени эндоскопической процедуры [27,34].

Хочется отметить, что для большинства эндоскопических процедур прерывание приема нестероидных противовоспалительных препаратов, обладающих антиагрегантным эффектом, не требуется.

9. Пауза перед началом процедуры. Перед началом седации или введением эндоскопа врач должен сделать паузу. В литературе она носит название time-out. Ее цель еще раз проверить соответствие личности пациента выполняемой процедуре, а также напомнить бригаде данные анамнеза, лабораторных и клинических исследований, которые могут повлиять на ход и результаты эндоскопии. Хотя в литературе не обнаружено научных фактов, подтверждающих эффективность организационной паузы, но проведение ее может быть важным моментом в клинической практике крупных, особенно скоропомощных, медицинских учреждений, со значительным потоком пациентов [21, 23].

эти рекомендации соответствуют руководствам ASA и ASGE и помогают своевременно распознать опасные изменения в состоянии пациента [17 19].

Дозы и путь введения всех лекарственных средств, использованных во время эндоскопии, должны быть документированы.

Документируется также использование антидотов (например налоксона, или тиосульфата натрия при применении 1,5 % раствора Люголя для витального окрашивания слизистой в пищеводе). В некоторых случаях факт использования антидота служит косвенным признаком небезопасного проведения процедуры или побочной реакции. Однако в рекомендациях ASA и ASGE подчеркивается, что применение этого показателя не должно носить обвинительных характер, чтобы врачи не избегали использованиях этих средств, когда это действительно необходимо.

2. Наличие фотодокументации.

Фотодокументация анатомических ориентиров и патологических образований — необходимый индикатор качества эндоскопии, в идеале, требует наличия локальной сети. Однако, автономные системы являются также разумным компромиссом, если они охватывают самые важные позиции сбора данных и управления: поддержание правил приема, планирование записи на

исследование, видеозапись и составление отчетов эндоскопических вмешательств [26].

С практической точки зрения, наличие фото-и видеодокументации позволяет [21, 23]:

• повторно просмотреть запись исследования в сложных диагностических, особенно спорных случаях, в том числе с привлечением экспертов, в рамках консилиума,

• провести оценку адекватности проведенной эндоскопической операции, манипуляции, выявить ошибки/осложнения или их отсутствие,

• при необходимости определить места ранее проведенного вмешательства при операциях «second look», а также определить места ранее взятой биопсии для повторного прицельного забора (рис.1), особенно в случаях подозрения на наличие онкопроцесса и оценки патологического процесса в динамике [11, 12, 13].

3. Полнота обследования. За исключение случаев обструкции полых органов ЖКТ, любая эндоскопическая процедура должна включать их полную визуализацию. В идеале все патологические образования документируются в виде фотографий. Полное обследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки включает также обязательный осмотр inversio розетки кардии. Полное обследование толстой кишки включает осмотр терминального отдела подвздошной кишки [16].

Полный осмотр предусматривает предварительную адекватную подготовку органов [13, 15].

Значительное число отечественных и зарубежных рекомендаций посвящены вопросу подготовки в эндоскопическим исследованиям. Для выполнения этого идикатора качества необходимым является тесное сотрудничество отделения эндоскопии с клиническими подразделениями стационара и врачами амбулаторного звена. Принцип «обратной связи» здесь может быть ключевым моментом.

4. Забор биопсии из всех визуально измененных участков с адекватным в качественном и количественном составе материала для дальнейшего (по показания) морфологического, иммуномор-фологического, микробиологического, моле-кулярнобиологического, иммунологического и других видов исследования. Адекватное взятие проб тканей отражает понимание врачом важности полногои тщательного обследования, хотя в настоящее время нет установленных норм для оптимального количества и типа (стандартного или макимального объема). Все зависит от квалификации эндоскописта, патоморфолога, а также диагностических возможностей конкретной клиники

5. Оценка протяженности пищевода Барретта (при его наличии). Вопрос о пищеводе Баррета как облигатном предраке с высоким индексом малигнизации продолжает обсуждаться в мировой литературе [2, 14]. В связи с эти актуальным остается эндоскопическое описание данной патологии и адекватный забор материала.

Пищевод Барретта — это морфологический диагноз. Эндоскопическое исследование позволяет выявить и оценить изменения в дистальном отделе пищевода. Описание сегмента пищевода Барретта целесообразно проводить по Пражским критериям, где сегмент С- это высота цилиндрического эпителия от складок желудка до зубчатой линии, и М- протяженность «язычка»-сегмента (рис 2.)

Существуют две методики забора биопсийно-го материала [24]:

• сиэттлский протокол (биопсия из всех визуально измененных участков + 4-х квандрант-ная биопсия — забор биоптатов по периметру пищевода в проксимальном направлении с интервалом в 1-2 см на протяжении сегмента (рис.3)

• прицельная биопсия (рис 4.) Прицельная биопсия возможна при проведении эндоскопии с применением витальных красителей, увеличительной (ZOOM), аутофлуоресцент-ной (AFI) эндоскопии и осмотре в монохроматическом свете (NBI- (Olympus), FICE (Fuginon), i-scan (Pentax)).

6. При наличии кровотечения (и при отсутствии противопоказаний): эндоскопический гемостаз с описанием в дальнейшем типа кровотечения, локализации источника и факта достижения цели (стойкий/нестойкий гемостаз).

«Хирургическое сознание не может мириться с тем, что больные гибнут на наших глазах от не остановленного кровотечения»,— писал С. С. Юдин еще в первой половине XXвека.

Однако и до сегодняшнего дня проблема желудочно-кишечных кровотечений продолжает оставаться одной из наиболее серьезных проблем экстренной хирургии и экстренной эндоскопии (рис.5) [5, 6, 7, 8]. Наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК): язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желудка, с-м Меллори-Вейсса, эрозивный эзофагогастродуоденит, острые гастроду-оденальные язвы, рак, варикозное расширение вен пищевода, язвенный колит. Однако ЖКК могут являться следствие других заболеваний (геморрагические диатезы), травмы, а также приема стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов [18, 31, 34]. Не стоит забывать о ятрогенных кровотечениях во время эндоскопических операций и манипуляций [11, 13].

Проведение эндоскопии во время ЖКК крайне сложно и особенно требует слаженной работы коллектива. Раздел В Венского консенсуса по кровотечениям гласит: при проведении эндоскопии по поводу кровотечения необходимо наличие медицинского персонала с надлежащей квалификацией, который мог бы в срочном порядке ассистировать при проведении эндоскопии [29, 30, 32].

Основным критерием качества современной эндоскопии является выполнение необходимых лечебных манипуляций, направленных на остановку кровотечения. Достижение гемостаза, в виду высокой клинической значимости,

свидетельствует о высоком качестве эндоскопической и общей медицинской помощи учреждения.

Первая задача эндоскописта состоит в обнаружении причины и места кровотечения. Описание источника кровотечения должно быть достаточно подробным, чтобы в последующем другой врач мог его найти. Необходимо подробно описать патологическое образование, включая риск повторного кровотечения.

Следует помнить, что летальность при рецидивном кровотечении составляет от 19 до 27 %. Однако не каждое кровотечение может быть

Постманипуляционный период

Этот этап начинается с момента завершения эндоскопии. Его элементы включают инструктирование пациента, оформление документации, диагностику и регистрацию осложнений (при их наличии), контроль результатов исследования биопсийного материала, оценку удовлетворенности пациента.

Индикаторами его качества являются [22, 24]:

1. Инструкции для пациента. Перед уходом пациент должен получить инструкции об ограничении в питании, возобновлении приема лекарственных средств и повседневной активности, особенно управлению автомобилем. Пациент должен быть также информирован о необходимости обратиться к врачу при появлении боли в груди или животе, при повышении температуры или ознобе, при признаках ЖКК, таких как рвота с кровью, кровавый или дегтеобразный стул. Следует также проинформировать пациента о том, как ему будет сообщено о результатах биопсии.

2. Отчет о процедуре. Эндоскопический протокол оформляется сразу же после окончания диагностической или лечебной манипуляции. Он должен содержать:

• дата процедуры;

• идентификационные данные пациента;

• состав бриганы: эндоскопист, ассистент, эндоскопическая медицинская сестра, анестезиолог, медицинская сестра-анестезистка;

Документация, относящаяся к анамнезу и фи-зикальному обследованияю;

• информированное медицинское согласие;

• название эндоскопической процедуры;

• эндоскопическое оборудование;

• лекарственные средства, использованные во время эндоскопического исследования;

• анатомическая область исследования;

• ограничения исследования;

• непосредственно сам протокол исследования с указанием забора биопсийного материала;

• заключение;

• осложнения (при наличии);

• куда направлен пациент;

• рекомендации по последующему лечению.

Возможно, многие эндоскописты уже используют электронные медицинские карты и истории болезни. Создание формализованного

остановлено эндоскопически. В частности, кровотечение из ветвей a. gastrica sinistra остановить практически невозможно. В связи с этим необходимо вовремя передать пациента хирургам [7].

Если установить источник кровотечения не удалось, то необходимо указать причину неудачи.

Особого внимания заслуживает остановка кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода, но эта тема для отдельного обсуждения, в связи с чем не рассматривается в данной статье.

протокола ускоряет при этом их задачу, но не снимает ответственности в описании особенностей проведения исследования у конкретного пациента.

3. Отчет об осложнениях. Повышение безопасности пациента является одним из важных направлений развития отечественной медицины. Причины осложнений эндоскопических диагностических и лечебных мероприятий могут быть связанны с работой эндоскописта, анестезиолога, с естественным течением заболевания, с техническими характеристиками и исправностью эндоскопического оборудования, соблюдением санэпидрежима в эндоскопической манипуля-ционной.

Сбор данных об осложнениях с целью выявления их причин и дальнейшей коррекции является прогрессивным направлением деятельности клиники.

4. Результаты исследования биопсийного материала нередко меняют лечебные планы. В связи с чем врач-эндоскопист должен не только сам ознакомится с результатами этих исследований, но и проверить получение информации лечащим врачом, особенно в случаях выявления онкологической или редкой патологии (редкие инфекции, эозинофильный и вирусный эзофа-гит и т.д.).

5. Взаимодействие с врачами, направившими пациента на эндоскопию. Документация по результатам эндоскопии, проведенным манипуляциям и рекомендации по последующему лечению также должны быть направлены врачу, выписавшему направление на эндоскопию. Незнание результатов эндоскопии другими специалистами может привести к ошибкам в последующем ведении пациента. Такой двойной контроль является одним из факторов обеспечения безопасности пациента [33].

6. Возобновление приема антикоагулянтов. Если пациенту были выполнены лечебные манипуляции, то сроки возобновления антикоагулянтной терапии определяются индивидуально, с учетом типа эндоскопического вмешательства и показаний для антикоагулянтной или антитробо-цитарной терапии по согласованию с лечащим врачом [29, 31].

7. Удовлетворенность пациентов работой медперсонала. Индикаторами качества является наличие благодарностей или объективных жалоб и замечаний пациентов на работу медицинского персонала. Для достоверного получения информации может быть рекомендована организация анкетирования пациентов с помощью стандартизованных, прошедших тестирование анкет [21, 23].

Общая часть включает в себя:

1. Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима. Индикаторами его качества являются: результаты бактериологических смывов и азо-пирамовых проб; правильность и четкость ведения журнала по учету и расходованию дезинфицирующих средств; проведение генеральных уборок в согласии с графиком с отметкой о проведении в журнале генеральных уборок; ведение журнала по контролю работы бактерицидных ламп с учетом их наработки.

2. Соблюдение правил учета и хранения лекарственных средств и перевязочных материалов. Индикаторами его качества являются: соблюдение правил хранения лекарственных препаратов и перевязочных материалов в соответствии с фармакологической группой; правильное и четкое ведение журналов по учету препаратов, находящихся на предметно — количественным учете; соблюдение температурного режима хранения лекарственных препаратов с отметкой в журнале температурного режима; соблюдение сроков годности препаратов.

3. Соблюдение этики и деонтологии и правил внутреннего трудового распорядка отделения или кабинета. Индикаторами его качества являются: моральный климат в коллективе; отсутствие конфликтов; отсутствие нарушения трудовой дисциплины; внимание и максимально быстрое исправление объективных замечаний заведующего отделением, адиминистрации лечебного учреждения, эпидемиолога.

4. Оценка индивидуальной нагрузки. Индикаторами качества является оценка индивидуальной нагрузки по количеству и сложности.

Выводы:

Находящие в последнее время в се более широкое применение программы повышения качества и оплаты по показателям работы должны опираться на проверенные и практичные индикаторы качества. 

Очень важно, чтобы эндоскописты играли ведущую роль в разработке этих индикаторов качества, а не получали готовые результаты «со стороны».