Статьи: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ К КОЛОНОИЛЕОСКОПИИ

Колоноилеоскопия в настоящее время является стандартным и ведущим методом исследования толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Трудно не согласиться с профессором Шин-эй Кудо (Shin-ei Kudo) в том, что «подготовка кишечника к колоноскопии играет ключевую роль при исследовании толстой кишки наряду с методикой введения эндоскопа и собственно осмотра» [142]. Сам результат исследования, его диагностическая точность и терапевтическая безопасность во многом зависят от качества подготовки толстой кишки к колоноскопии [4, 7]. Требования же к степени чи- стоты толстой кишки возрастают десятикратно, когда основной задачей колоноскопии становится выявление самых ранних, мелких и прогностически опасных неполиповидных новообразований [17] либо небольших ангиоэктазий, являющихся источником кишечного кровотечения.

Большинство специалистов единодушны в том, что метод подготовки толстой кишки к колоноскопии должен отвечать следующим требованиям [8, 86]:

· быть эффективным, то есть надежно и полноценно опорожнять толстую кишку от каловых масс, остаточной жидкости и пенистого содержимого;

· быть безопасным, не вызывать побочных эффектов со стороны органов и систем организма;

· не вызывать чувства дискомфорта у пациента, хорошо переноситься, не приводить к изменению водного и электролитного баланса;

· не усугублять тяжесть заболевания кишечника и не приводить к макро- и микроскопическим изменениям слизистой оболочки толстой кишки;

· осуществляться быстро, то есть с коротким (не более суток) периодом подготовки;

· быть нетрудоемким, выполняться пациентом самостоятельно или сводить участие медицинского персонала к минимуму;

· не требовать специальных условий, оборудования и подготовки персонала (возможность подготовки в домашних условиях);

· не давать искажений эндоскопического изображения (цвета, очертаний, отражения);

· не ограничивать применение витальных красителей или других средств эндоскопической диагностики и лечения;

· не оказывать повреждающего действия на эндоскопическое оборудование;

· быть недорогим.

К сожалению, ни один из существующих в настоящее время препаратов и методов подготовки не удовлетворяет всем этим требованиям в полной мере [86, 222, 200].

Для пациентов подготовка к колоноскопии часто является наиболее неприятной частью обследования. Важно, чтобы пациент был информирован о сути и цели колоноскопии, вовлечен в этапы процесса подготовки. В ряде проведенных работ было показано, что эффективное информирование пациента значительно улучшает качество подготовки к колоноскопии [157]. Помимо вербального общения, пациенту должны быть предложены письменные, просто и понятно изложенные инструкции по подготовке к колоноскопии, а также информированное добровольное согласие на её проведение. Нелишним может стать и наглядный материал. В недавно проведенных исследованиях было продемонстрировано, что использование образовательных буклетов улучшает как качество самой подготовки, так и качественные показатели колоноскопии, такие, в частности, как процент интубации слепой кишки и частота выявления аденом [216, 148]. В настоящее время созданы и продолжают разрабатываться специализированные интернет-сайты, на которых пациенты могут получить исчерпывающую информацию об этапах подготовки.

Схемы подготовки толстой кишки, как правило, включают диетические ограничения и пероральные слабительные препараты [60]. Наиболее частой рекомендацией является прием прозрачных жидкостей в день накануне исследования. Разрешен их прием и в день проведения колоноскопии, но не позже чем за 2 часа до начала исследования [47]. Вопрос о том, имеет ли назначение прозрачных жидкостей преимущество по сравнению с назначением бесшлаковой диеты в день накануне исследования в плане качества подготовки к колоноскопии, по-прежнему дискутируется [168, 207, 212].

Время и режим приема слабительных средств являются одними из важнейших факторов, влияющих на качество очищения кишки, и этот приоритет был признан относительно недавно [178]. В Японии средства для подготовки к колоноскопии систематически назначаются в день исследования [142], часто лишь за несколько часов до его начала, и, как правило, уже в отделении эндоскопии. Напротив, в западных странах данная концепция появилась не так давно. В 1997 г. Frommer [106] стал одним из первых авторов, утверждав- ших, что фосфат натрия позволяет лучше очистить кишечник, когда принимается в день проведения колоноскопии, а в 1998 г. то же самое было заявлено Church [74] в отношении полиэтиленгликоля (ПЭГ). Основной аргумент состоит в том, что секреция желез желудка, тонкой кишки и толстой кишки продолжается, и с увеличением временного промежутка эффект очищения кишечника нивелируется даже при полном отказе от приема пищи в это время [178]. В исследовании Siddiqui с соавт. [211] было отмечено, что качество очищения кишки становится значительно хуже, когда интервал между началом подготовки и началом колоноскопии превышает 13 часов.

Прием части (обычно половины) дозы очищающего кишку препарата накануне исследования, а оставшейся части (половины) — в день проведения колоноскопии (что называется раздельным (split) режимом подготовки) обеспечивает более высокое каче- ство подготовки толстой кишки по сравнению с приемом полной дозы препарата в день или вечер накануне колоноскопии [92, 40, 174, 176, 163, 160, 136, 49, 78]. В свою очередь, лучшее качество подготовки толстой кишки благодаря применению раздельного режима увеличивает показатель частоты выявления аденом [113]. Также применение раздельного режима улучшает переносимость подготовки пациентами, повышая их желание повторить исследование с применением этой же схемы в будущем [136].

Обычно стандартная схема раздельного режима подготовки заключается в разделении дозы препарата на две равные части и приеме одной половины вечером накануне исследования, а второй — утром в день исследования. Время начала приема второй (утренней) дозы препарата должно быть рассчитано таким образом, чтобы пациенту хватило времени на завершение приема препарата, на завершение очищения кишечника в комфортных условиях и на дорогу до кабинета колоноскопии. Рекомендуемое время между окончанием приема второй дозы препарата и началом процедуры составляет 3–6 часов (одновременно необходим контроль характера стула), но не более 8 часов [65, 206]. В том случае, если дорога до клиники занимает у пациента больше рекомендованного временного интервала, целесообразно организовать прием второй дозы препарата непосредственно в клинике. Если это невозможно по организационным соображениям, то один из возможных вынужденных вариантов подготовки для этой ограниченной категории пациентов состоит в применении полнообъемной схемы накануне колоноскопии. В оригинальном рандомизированном исследовании [75] авторы показали, что добавление 4 мг лоперами- да после прекращения жидкого стула у пациентов, прошедших подготовку со средним интервалом между окончанием приема препарата и колоноскопией составляющим 13 ча- сов, позволило в большинстве случаев достичь значительно лучшей подготовки слепой кишки, хотя эти результаты требуют подтверждения других коллективов [178].

Несмотря на очевидные преимущества, подготовка в день колоноскопии по ряду причин отвергается некоторыми врачами. Самая распространенная из них — это мнение о том, что относительно короткий интервал (2–5 часов) между приемом препарата и колоноскопией увеличивает риск аспирации при проведении седации [178]. Эмпирические доказательства отсутствия такого риска получены в ходе интенсивной клинической практики в Японии [142]. В исследовании Huffman с соавт. [127] проведено сравнение объема содержимого желудка у пациентов, которым проводилась только гастроскопия, и у пациентов, которым одноэтапно проводились гастроскопия и колоноскопия. Средний объём содержимого желудка был чуть меньше (14,6 мл) у пациентов, которым проводилась только гастроскопия, тогда как у пациентов, которым проводились оба исследования, средний объём содержимого составлял примерно 20 мл и был одинаковым независимо от того, в каком режиме принимался препарат для подготовки — в раздельном либо полнообъемном вечером накануне исследования. В соответствии с клиническими рекомендациями Американского Общества Анестезиологов (ASA), для исключения аспирации, пациенты должны закончить прием очищающих кишку препаратов как минимум за 2 часа до начала седации [47].

ОБЩАЯ ПОДГОТОВКА К КОЛОНОИЛЕОСКОПИИ

Общая подготовка включает в себя комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию выявленных при сборе анамнеза и объективном исследовании пациента нарушений и стабилизацию его общего состояния. Особое внимание уделяется оценке состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, водно- электролитного баланса, выделительной функции почек, свертывающей системы крови, профилактике инфекционных осложнений как у пациента, так и у персонала. Принципы их оценки и коррекции подробно изложены (либо будут изложены) в соответствующих специализированных пособиях и рекомендациях. Коснемся лишь основных моментов.

Пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы особенно в тех случаях, когда выполнение колоноскопии планируется под внутривенной седацией/наркозом нуждаются в тщательном физикальном и электрокардиографическом обследовании. Если пациент постоянно принимает лекарственные средства, особенно гормональные, кардиальные и гипотензивные, прерывать их прием на время подготовки и проведения колоноскопии не следует. У пациентов с водителем ритма не противопоказано выполнение лечебных вмешательств через колоноскоп с использованием современных электрохирургических блоков. Пациенты с имплантированным кардиодефибриллятором должны отключить/ скорректировать режим его использования на время проведения электрокоагуляции.

Нет необходимости в изучении гемосиндрома у всех пациентов, которым предстоит колоноскопия. Исследование параметров свертывающей системы крови необходимо проводить у пациентов со склонностью к спонтанным кровоизлияниям (геморрагическим диатезом), с хроническими заболеваниями печени или гематологическими заболевания- ми, сопровождающимися синдромом гипокоагуляции. Вопрос о прекращении приема антикоагулянтов и антиагрегантов, безусловно, должен решаться в консилиуме с леча- щим кардиологом / неврологом, так как отмена препарата(ов) на достаточно длительный срок может быть гораздо опаснее (риск повторного инсульта, инфаркта, тромбоза сосуди- стых стентов), чем угроза развития послеоперационного кровотечения. Диагностическая колоноскопия в целом безопасна у пациентов, принимающих антикоагулянты, но, несмотря на это, лучше прекратить их прием за 2–3 дня до исследования, особенно если не исключена возможность удаления новообразований (полипов) непосредственно в ходе ее проведения. При отмене варфарина желательный уровень МНО на момент вмешатель- ства должен быть менее 1,5. Отмена антикоагулянтов за 2–3 дня до вмешательства и на 3–4 дня после вмешательства необходима у пациентов, которым предполагается выпол- нение полипэктомии или резекции слизистой оболочки через колоноскоп. Использова- ние механического гемостаза (клипирования) в завершении эндоскопической операции существенно уменьшает риск послеоперационного кровотечения и обеспечивает воз- можность возобновления приема варфарина вечером в день выполнения вмешательства. Аналогичные принципы используются в подготовке пациентов, постоянно принимающих антиагреганты, в частности клопидогрель (плавикс), который рекомендуется отменить не позже чем за 7 дней до вмешательства.

Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия перед колоноскопией в большинстве случаев не показано, даже у пациентов с органическими поражениями сердца и сосудов. Однако назначение антибиотиков, в первую очередь для профилактики бактериального эндокардита, показано при выполнении более инвазивных вмешательств (например, при дилатации рубцовых стриктур межкишечных анастомозов) у иммунокомпрометированных пациентов с повышенным риском развития инфекционных осложнений (например, у пациентов с искусственными клапанами сердца).

Анестезиологическое обеспечение исследования

В течение многих лет в отечественной эндоскопической школе доминировало положение об отсутствии необходимости и даже определенной вредности обезболивания при проведении колоноскопии, так как сохранение контакта с пациентом позволяло неинвазивно контролировать его дыхательную функцию, а боль свидетельствовала о неверном выполнении колоноскопии и предупреждала о возможном повреждении кишки. Отдавая должное мастерам колоноскопии и справедливости двух последних постулатов, следует отметить, что в последние годы колоноскопия все чаще выполняется с премедикацией и анестезиологическим обеспечением, призванными обеспечить комфортное, эмоционально спокойное, безболезненное, безопасное, а самое главное, полноценное исследование. Подобные изменения обусловлены осознанием простого факта: обезболивание вмешательства дает возможность выполнить его более качественно и не увеличивает риск перфорации кишки.

Уровни анальгезии и седации для каждого исследования определяются его характером и длительностью, анатомическими особенностями строения и расположения толстой кишки, возрастом пациента, имеющимися у него сопутствующими заболеваниями, уровнем его обеспокоенности предстоящим вмешательством.

Многие пациенты, особенно при выполнении колоноскопии опытным специалистом, по-прежнему не нуждаются в системном обезболивании и седации. Желательным и достаточным оказывается выполнение местной анестезии анального канала и введение спазмолитиков для снижения повышенного тонуса и усиленной перистальтики кишки. Местное обезболивание выполняется с помощью гелей или мазей с анестетиками, таких как диоксиколь (лидокаиновая мазь на синтомициновой эмульсии), луан (официнальный 1% лидокаиновый гель), лидохлор или катеджель (гель лидокаина с хлоргексидином). Введение блокаторов М-холинорецепторов (гиосцина-N-бутилбромида — бускопана) либо глюкагона, обеспечивающих полноценный осмотр всех отделов кишки, выполняется на этапе премедикации за 20–30 минут до начала исследования в виде внутримышечной инъекции или внутривенно уже во время исследования, при осмотре кишки «на выходе».

Для проведения седации и обезболивания удобно использовать внутривенный катетер, позволяющий точно дозировать анальгетики и седативные препараты, а при необходимости проводить внутривенные вливания. Некоторым пациентам достаточно введение этих препаратов в минимальных дозах. В последние годы с целью обезболивания почти исключительно используются ненаркотические анальгетики. Для проведения неглубокой (поверхностной) седации используются седативные средства из группы бензодиазепинов: диазепам (начальная доза варьируется в пределах 2–10 мг внутривенно, пик действия 7 минут) либо мидазолам (начальная доза 1–2,5 мг, пик действия 3–5 минут; доза препарата зависит от планируемой процедуры, возраста и сопутствующих заболеваний пациента). Неоспоримым преимуществом последнего является эффект ретроградной амнезии и возможность быстрого прекращения действия препарата и, соответственно, выведения пациента из состояния седации путем введения специфического антагониста— анексата. Использование дипривана (пропофола) — быстродействующего анестетика, обеспечивающего глубокую седацию (тотальную внутривенную анестезию с сохранением спонтанного дыхания), но обладающего достаточно узким терапевтическим диапазоном, — в нашей стране является исключительной прерогативой анестезиологов.

В самых сложных случаях (у гемодинамически нестабильных пациентов с расстройствами легочной вентиляции, плохо поддающихся коррекции) возможно проведение общей анестезии с управляемым дыханием (ларингеальная маска, эндотрахеальный наркоз). Пе- ридуральная и спинномозговая анестезия для проведения колоноскопии в настоящее время не используются.

Обязательным условием проведения колоноскопии становится аппаратное мониторирование пульса, артериального давления, сатурации крови кислородом и ЭКГ, в первую очередь у соматически тяжелых пациентов, пациентов с имплантированными водителями ритма и дефибрилляторами, у пациентов, которым колоноскопия проводится с седацией или под наркозом. Постепенно в практику вводится капнография — методика, более чувствительная к первым проявлениям гипоксии, чем все другие объективные методы регистрации этого состояния.

Нелишне напомнить о том, что эндоскописты должны знать и быть готовыми к своевременной диагностике и лечению осложнений, связанных с побочным действием назначенных препаратов. Эндоскопическая бригада должна владеть навыками сердечно- легочной ресусцитации, а эндоскопический кабинет (операционная) должен быть оборудован необходимыми для этого приборами, инструментами и препаратами, включая возможность непрерывной подачи кислорода.

Предварительная беседа и осмотр

Одним из условий полноценной подготовки пациента к выполнению колоноскопии является проведение осмотра и предварительной беседы с ним, включающей подписание информированного добровольного согласия на выполнение эндоскопического исследования [2]. Информацию для пациента рекомендуется преподносить в доступной форме, понятной человеку без медицинского образования; желательно не использовать специфические медицинские термины либо объяснять их значение.

Основные задачи предварительной беседы — предоставление пациенту всей необходимой информации о предстоящем исследовании, его эмоциональная подготовка, налаживание контакта и доверия к врачу. Благоприятный настрой пациента облегчает проведение исследования и повышает его эффективность. Основные моменты, которые, на наш взгляд, необходимо затронуть во время первичного осмотра и беседы:

· подробное обсуждение показаний к исследованию с учетом конкретной клинической ситуации и особых требований (задач) исследования от направляющего врача;

· обсуждение подготовки к исследованию;

· подробное описание хода исследования — того, как проводится эндоскоп, как и какие отделы кишечника осматриваются, роль нагнетаемого газа в просвет кишки, возможность изменения положения пациента в зависимости от осматриваемого отдела кишки, а также возможность ручного пособия ассистента со стороны передней брюшной стенки пациента;

· особое внимание следует уделить неприятным моментам колоноскопии (возникновению болевых ощущений при нагнетании газа, при прохождении эндо- скопом изгибов кишки и т.д.), возможным неудачам, побочным эффектам, осложне- ниям и способам их разрешения;

· ознакомление с формой информированного добровольного согласия пациента на исследование и подписание данного документа;

· ответы на возникшие у пациента вопросы.

Отрицательно на общий эмоциональный фон пациента и последующее проведение исследования влияет получение значительного объема медицинской информации (содержание информированного согласия, объяснение этапов проведения исследования и т.д.) непосредственно перед колоноскопией. На таком своего рода стрессовом фоне пациент может забыть важные анамнестические данные; страх перед предстоящим исследованием может усугубиться, а не развеяться; могут возникнуть вегетативные и гемодинамические расстройства. Мы считаем, что все подготовительные моменты к колоноскопии (осмотр и беседа с пациентом, подписание информированного добровольного согласия) в идеале должны быть завершены заранее, а не в день исследования. Все чаще для информирования пациента о тонкостях предстоящей процедуры и подготовки к ней, наряду с традиционными листовками и брошюрами, используются электронные носители.

МЕСТНАЯ ПОДГОТОВКА К КОЛОНОИЛЕОСКОПИИ

Местная подготовка включает в себя комплекс мероприятий, направленных на очищение прямой, ободочной и подвздошной кишки от кишечного содержимого и отмывание слизистой оболочки от имеющихся наложений. В мировой практике стандартным способом подготовки толстой кишки на сегодняшний день является прием пероральных слабительных препаратов для лаважа кишечника в сочетании с диетическими рекомендациями.

В данном переработанном и дополненном издании указана информация о доступных и зарегистрированных на территории Российской Федерации слабительных препаратах, применяемых с целью подготовки толстой кишки к колоноскопии. Указание на то, что подготовка слабительным средством относится к «полнообъемной», означает, что рекомендуемый препарат назначается для употребления в объеме 4 л. Подготовка, описанная как «малообъемная», требует назначения слабительного препарата в меньшем объеме, как правило не более 2 л. При этом специалисты должны понимать, что при назначении малообъемных гиперосмотических слабительных средств, которые привлекают в просвет кишки дополнительную жидкость из сосудистого русла, для достижения оптимального качества подготовки и профилактики водно-электролитных расстройств настоятельно рекомендуется употребление дополнительного объема жидкости (воды). В совокупности с самим малообъемным препаратом (подготовкой) общий объем принятой жидкости может достигать 3–4 л [200].

ПРЕПАРАТЫ, РЕЖИМЫ И СХЕМЫ ПОДГОТОВКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ К КОЛОНОСКОПИИ

Эволюция методов подготовки толстой кишки к колоноскопии.

Методика подготовки к колоноскопии появилась вслед за методиками подготовки кишки к рентгенологическим исследованиям и хирургическим вмешательствам [55]. Вначале использовались ограничения в характере питания, слабительные средства и клизмы. Несмотря на то что эти методы позволяли очистить толстую кишку, они занимали много времени (48–72 часа), были неудобными для пациента и приводили к нарушению водно- электролитного баланса [241]. Быстрые методы подготовки включали пероральный лаваж кишечника большим количеством (7–12 л) солевого/электролитного раствора. Этот метод также был связан с тяжелыми нарушениями водно-электролитного баланса и плохой пере- носимостью.

Основные недостатки методов подготовки толстой кишки:

· плохое качество подготовки к исследованию;

· выраженные водно-электролитные расстройства в организме;

· риск взрыва (!) при подготовке маннитолом (за счет бактериальной ферментизации с выработкой водорода и метана);

· дискомфорт для пациента, плохая переносимость;

· длительность процесса подготовки (48–72 часа);

· потребность в обученном персонале, выполняющем подготовку;

· дороговизна.

В 1980 г. G.R. Davis с соавт. [84] разработали формулу осмотически сбалансированного электролитного раствора для лаважа на основе ПЭГ. Стандартный режим дозирования в объеме 4 л за день до процедуры был признан эффективным и безопасным [85, 96, 219]. Раствор ПЭГ быстро стал «золотым стандартом» подготовки к колоноскопии. В частности, профессор Ш.Кудо, в своей основополагающей книге по диагностике и лечению раннего рака толстой кишки [142] eще в 1993 г. сделал вывод о том, что самый лучший, превосходящий все другие методы способ подготовки толстой кишки к эндоскопическому исследованию — метод трансорального лаважа солевым раствором полиэтиленгликоля. Однако соленый вкус, неприятный запах, характерный для сульфатов, а также необходимость приема большого объема жидкости послужили поводом для разработки модификаций растворов ПЭГ и режимов их дозирования. Кроме того, вновь была проведена оценка других осмотических слабительных, например фосфата натрия (ФН) [77, 87, 104, 103, 106, 123, 126, 185]. В 1991 г. Chang с соавт. [71] разработали метод прерывистой ирригации прямой кишки в комбинации с применением другого слабительного осмотически активного типа — цитрата магния.

Существующие методы подготовки толстой кишки к колоноскопии и режимы их применения продолжают развиваться [42, 44, 51, 52, 54, 74, 91, 92, 109, 120, 133, 135, 139, 145, 164, 166, 183, 190, 203, 207, 228, 237]. Специалисты всех стран пытаются создать «идеальный» препарат, который был бы полностью сбалансирован по электролитному составу, обладал приятным вкусом, принимался в небольшой дозировке и обеспечивал качественную подготовку в короткий промежуток времени.

В данном документе содержатся сведения об основных способах и средствах, официально разрешенных на территории Российской Федерации, для проведения подготовки кишечника к эндоскопическому исследованию.

Стандартный способ подготовки толстой кишки к колоноскопии.

Этот способ заключается в очищении кишечника путем изменения характера питания в сочетании с пероральным приемом слабительных средств, обеспечивающих лаваж (про- мывание) кишечника.

Диета. Бесшлаковая диета составляет основу традиционного (стандартного) метода подготовки толстой кишки.

Бесшлаковая диета, как элемент подготовки, как правило, включает в себя прием легкоусваиваемой, рафинированной пищи, почти не содержащей неперевариваемых веществ, в течение 1–4 дней перед исследованием и прием прозрачных жидкостей накануне исследования.

Пациентам, находящимся на бесшлаковой диете, разрешаются:

· мучные изделия и рис: белый хлеб из обогащенной очищенной муки высшего сорта, сдоба, бисквит, баранки/бублики (без мака), простые крекеры (без добавок), вермишель и лапша из муки высшего сорта, каши (рисовая, овсяная), белый (очи- щенный) рис;

· мясо: супы на нежирном мясном бульоне без овощей; различные блюда из нежирной говядины, телятины; куры в отварном виде, также в виде котлет, фрикаделек, суфле; яйцо;

· рыба (нежирные сорта): блюда из трески, судака, окуня, щуки;

· молочные продукты: продукты богатые кальцием (нежирный творог, сыры), натуральный йогурт (без добавок), нежирный кефир, не более 2 стаканов обезжиренного молока;

· овощи: овощные отвары, картофель (без кожуры);

· фрукты и напитки: мусс, ½ банана, персик, дыня; чай, некрепкий кофе, компоты, кисели и соки (желательно прозрачные, без мякоти, сухофруктов, ягод и зерен);

· сладкое: сахар, мед, желе, сироп;

· масло (сливочное, растительное), майонез, маргарин в ограниченных количествах.

В отдельных странах, в частности США, Японии, существуют специальные диетические наборы. В Японии их основу составляет очищенный рис. Несмотря на то что рис относится к злаковым, этот продукт относится к разрешенным к употреблению в дни подготовки к колоноскопии. Дело в том, что рис содержит 8% белков, 78% — углеводов и всего лишь 3–4,5% нежелательной клетчатки.

Бесшлаковая диета исключает из рациона пищу, богатую растительной клетчаткой/ волокнами, и другие плохо перевариваемые продукты.

Из употребления исключаются:

· все зерносодержащие продукты (цельное зерно, продукты с содержанием размельченных зерен, орехов, мака, кокосовой стружки и т.д.), черный хлеб, крупы;

· все свежие и сушеные овощи и фрукты, изюм и ягоды, особенно с мелкими косточками, все разновидности зелени (петрушка, укроп, салат, кинза, базилик и т.п.);

· щи и борщи из капусты, а также капуста в любом виде (как свежая, так и прошедшая кулинарную обработку);

· молочные супы, крем-супы, окрошка;

· жирные сорта мяса, утка, гусь;

· копчености и соленья, колбасы, сосиски;

· консервы;

· жирные сорта рыбы;

· соленые и маринованные грибы, морские водоросли;

· молочные продукты: йогурт (содержащий наполнители — фрукты, мюсли), пудинг, сливки, сметана, мороженое, жирный творог;

· острые приправы (хрен, перец, горчица, лук, уксус, чеснок), а также все приправы (соусы) с зернами, травами;

· алкогольные напитки, квас, газированная вода, напитки из чернослива;

· сладости, не включенные в перечень разрешенных;

· бобовые, горох, чечевица и др.

Накануне колоноскопии рекомендуется прием прозрачных жидкостей и отнесенных к ним продуктов, а именно: прозрачного мясного бульона, кофе без сливок, чая, фруктовых соков без мякоти, желе, негазированных минеральных напитков, фруктового льда, обычной питьевой воды. Прием жидкости при этом не ограничивается.

Следует предупредить пациентов, что им не следует употреблять соки и морсы с мякотью и мелкими косточками, молоко и молочные продукты, а также соки, кисели и желе, содержащие красный пигмент.

Нет необходимости голодать (особенно если пациент болен сахарным диабетом) в день выполнения колоноскопии. Непосредственно перед началом исследования, если оно выполняется без седации, допустим прием сладких жидкостей (чая или кофе с медом, киселя), которые не помешают исследованию, но улучшат самочувствие пациента и позволят легче перенести колоноскопию. Если пациент выполняет исследование под наркозом, прием любых жидкостей следует прекратить как минимум за 2 часа до исследования.

Научные данные. Сочетание диетических ограничений и приема слабительных средств является безопасным и эффективным средством очищения кишечника перед колоноскопией [85]. В ис- следовании по подготовке кишки к колоноскопии у стационарных пациентов было показано, что употребление прозрачных жидкостей перед началом подготовки кишки было достаточным для улучшения качества подготовки [187]. В работе В.В. Веселова с соавт. [8] было показано, что соблюдение бесшлаковой диеты в течение 3 дней до начала подготовки кишки препаратом Фортранс во всех случаях позволяет добиться хорошего (45%) или отличного (55%) результата. Сокращение продолжительности бесшлаковой диеты до 1 дня снижает количество пациентов с хорошей и отличной подготовкой до 68%. При этом существенной разницы в эффективности подготовки кишечника препаратом Фортранс в зависимости от характера стула (склонности к запорам) авторы не отметили: у пациентов без жалоб на запоры хорошей и отличной подготовки удалось добиться у 69% пациентов, а у пациентов со склонностью к запорам — у 73%.

По результатам ряда проведенных работ соблюдение бесшлаковой диеты накануне колоноскопии оказалось более эффективным компонентом подготовки, нежели употребление жидкостей [60, 234], так как ассоциировалось с большей удовлетворенностью пациентов, а также переносимостью последующего приема слабительного средства [212]. Так, в одном исследовании проводилась оценка эффективности подготовки толстой кишки у пациентов, принимавших 4 л ПЭГ накануне колоноскопии на фоне жидкой диеты (в одной группе) и диеты, лишенной пищевых волокон (в другой группе) [214]. Интересно, что в данном исследовании ка- чество очищения было лучшим в группе, получавшей диету без пищевых волокон, возможно, потому, что эти пациенты действительно выпивали полный объем ПЭГ. Кроме того, в группе, принимавшей ПЭГ на фоне жидкой диеты, значительно чаще отмечались тошнота, головная боль и рвота. Однако в описательном исследовании M. Ibáñez с соавт. [130], включавшем пациентов с плохой подготовкой кишки, для повторной колоноскопии назначалась интенсивная схема очищения. Она состояла из жидкой диеты накануне и, что самое важное, разделения доз препарата для подготовки. Данная схема привела к адекватной подготовке толстой кишки более чем у 90% пациентов [130]. Таким образом, в то время как хорошо продуманная диета с низким содержанием пищевых волокон в целом является адекватной и допустимой к употреблению амбулаторными пациентами накануне колоноскопии (не позже чем за 4 часа до начала приема препаратов), пациентам с высоким риском неадекватной подготовки больше подходит жидкая диета. Дальнейшие исследования данного аспекта подготовки продолжаются [178].

Рекомендации. Изменение характера питания само по себе, например прием прозрачных жидкостей, недостаточно для подготовки к колоноскопии. Однако данный метод является полезным дополнением к другим методам очищения кишечника (класс IIB). Бесшлаковая диета, как элемент подготовки, назначается за 2–3 дня до начала приема слабительных препаратов и очищения толстой кишки.

Для повышения эффективности подготовки при использовании стандартных схем учитывается также функциональное состояние толстой кишки (M.V. Sivak 2000). У па- циентов с хроническими запорами, а также у пациентов с наличием бариевой взвеси в просвете кишки подготовка начинается за 5 дней до эндоскопического осмотра с назначения бесшлаковой диеты. Если больной пользуется слабительными, в этот период он продолжает принимать привычные для него препараты. При длительных запорах (до 6–10 дней) рекомендуется увеличить дозу слабительного вдвое или использовать комбина- цию препаратов стимулирующего и осмотического типов.

У пациентов с хроническими поносами (жидкий стул 2–3 раза в сутки) в процессе под- готовки наряду с увеличением сроков бесшлаковой жидкой диеты до 5 суток необходимо снижение дозы слабительных лекарств в 2 раза. При частоте стула до 5–6 раз в сутки и более из схемы подготовки исключается слабительное. Накануне вечером и в день иссле- дования выполняются по две очистительные клизмы, которые при необходимости можно заменить сифонными.

Для улучшения условий осмотра за 2–3 дня до начала подготовки к колоноскопии рекомендуется отменить препараты, содержащие железо. Накануне и в процессе очищения кишечника нельзя принимать вазелиновое масло.

Антеградный лаваж кишечника

Пероральный лаваж кишечника — метод общего промывания желудочно-кишечного тракта, при котором используется большой объем водно-электролитных растворов различного состава. В настоящее время лаваж осмотически сбалансированными растворами считается оптимальным и физиологичным, а также гарантирует высокое качество и относительную быстроту подготовки [23, 190]. Естественное введение и продвижение промывной жидкости сопровождаются разжижением и эвакуацией каловых масс с последующим развитием водной диареи.

Изоосмотические средства

Осмотически сбалансированный электролитный раствор для лаважа на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ-ЭЛР)

МНН: макрогол 4000

Препараты:

1. Фортранс (РУ П № 014306/01) — порошок для приготовления раствора. Один пакетик весом 73,69 г содержит: макрогол 4000 — 64 г, калия хлорид — 0,75 г, натрия гидрокарбонат — 1,68 г, натрия сульфат безводный — 5,7 г, натрия хлорид — 1,46 мг; натрия сахаринат — 0,1 г.

2. Лавакол (РУ ЛС-000443) — порошок для приготовления раствора. Один пакетик весом 14 г содержит: макрогол 4000 — 12 г, калия хлорид — 0,2 г, натрия гидрокарбонат — 0,6 г, натрия сульфат — 1 г, натрия хлорид — 0,2 г.

Высокомолекулярное соединение макрогол 4000 — это длинные линейные полимеры, которые с помощью водородных связей способны удерживать молекулы воды. Солевой раствор ПЭГ представляет собой изоосмотический раствор с электролитами, который после приема внутрь увеличивает объем жидкости в кишечнике. Раствор проходит через кишечник, не всасываясь и не метаболизируясь, в результате чего удается избежать нарушения водно-электролитного баланса и обеспечить эффективный кишечный лаваж. Традиционно считается, что для достижения очищающего эффекта необходимы достаточно большие объемы (4 л) препарата. Первый жидкий стул обычно появляется после употребления первого литра ПЭГ-ЭЛР, то есть через 1–2 часа от начала приема препарата; слабительный эффект сохраняется, а опорожнение кишечника завершается в течение 2–3 часов после окончания его приема.

Научные данные. ПЭГ более эффективен и лучше переносится, чем комбинация диеты и слабительных, применявшаяся до 1980 г. [66, 70, 85, 96, 219]. По данным отечественных исследователей, хорошая и отличная подготовка была достигнута у 89,9–91,1% пациентов, проводивших подготовку кишечника раствором Фортранса [18, 29, 32]. ПЭГ безопаснее и эффективнее, чем большие объемы сбалансированных электролитных растворов [42]. ПЭГ более безопасен, более эффективен и лучше переносится пациентами, чем растворы на основе маннитола [55, 84]. Сравнение различных способов подготовки кишки к колоноскопии, проведенное в клинике Ш.Кудо показало, что ПЭГ-электролитный лаваж — лучший метод с точки зрения очищения кишки и переносимости пациентами [142]. Эти выводы подтверждаются и в работах отечественных специалистов, изучавших эффектив- ность и безопасность применения ПЭГ-электролитного лаважа кишечника [8, 24, 29, 32]. Исследование Б.Х. Самедова [29] суммировало результаты 1219 колоноскопий, подготовка к которым производилась традиционным (слабительные + очистительные клизмы) и лаваж- ным (раствор Фортранса) методами. При этом прием Фортранса в один этап применялся у 359 больных, а 314 пациентов принимали препарат в 2 этапа. Хорошая и отличная подготовка была достигнута у 605 (89,9%) пациентов, проводивших подготовку раствором Фортранса, против 251 (46%) пациента после подготовки клизмами. П.А. Никифоров и соавт. ретроспективно проанализировали результаты подготовки кишечника к эндоскопическим вмешательствам препаратом Фортранс у 456 пациентов [24], используя 3-ступенчатую шкалу качества подготовки кишечника к колоноскопии. У 92 больных (20%) применялась схема приема Фортранса по 2 л вечером и утром в день проведения колоноскопии в сочетании с бесшлаковой диетой в течение суток. При этом хорошая и отличная подготовка имела место в 88 случаях из 92 (95,5%). 364 больных, которым была назначена одноэтапная подготов- ка, распределились следующим образом: 262 больных (72%) продемонстрировали хорошую и отличную подготовку, 80 больных (22%) — удовлетворительную и 22 (6%) — плохую. Плохая подготовка была отмечена у пациентов, которые по тем или иным причинам не смогли принять рекомендованный объем Фортранса в течение одноэтапной подготовки.

Хорошие результаты (88,6%) подготовки толстой кишки у пациентов перед хирургическими вмешательствами были достигнуты в исследовании, проведенном С.И. Ачкасовым с соавт. [3].

В дополнение к очищению толстой кишки от содержимого с помощью ПЭГ- ЭЛР хорошо зарекомендовало себя использование пеногасителей [29, 35, 175]. В проспективном многоцентровом исследовании Б.К. Поддубного с соавт. было проведено изучение эффективности подготовки кишечника к колоноскопии с помощью ПЭГ-ЭЛР (Фортранс) в комбинации с симетиконом (Эспумизан) в сравнении с методикой подготовки клизмами [181]. Сравнение результатов показало статистически достоверные преимущества методики подготовки кишки с использованием Фортранса и симетикона перед клизмами. Хорошая подготовка и отсутствие пенистого секре- та в просвете кишки обеспечили возможность проведения диагностической окраски слизистой оболочки раствором индиго карминового у большинства пациентов, подготовленных к колоноскопии в группе Фортранс + симетикон (90%).

Добавление прокинетиков к ПЭГ не приводит к улучшению переносимости или повышению эффективности очищения кишечника [56, 83, 84]. Аналогичным образом применение бисакодила в дополнение к полнообъемному (4 л) режиму приема ПЭГ не приводит к значимому повышению эффективности очищения кишечника и общей переносимости подготовки пациентами [63]. Дополнительное использование клизм не приводит к повышению эффективности растворов ПЭГ, но усиливает дискомфорт пациента [151].

Доказано, что на качество подготовки кишечника влияет схема и время назначения ПЭГ. Проводимые исследования демонстрируют превосходство режимов раздельных доз над режимами с однократным приемом препарата [8, 11, 18, 33]. Данные проведенного метаанализа представили многочисленные доказательства максимальной эффективности и наилучшей подготовки толстой кишки путем приема 4 л ПЭГ в раздельном режиме (2 л + 2 л), и именно этот подход на сегодняшний день считается критерием стандартной подготовки к колоноскопии [95].

Возможно разделение приема ПЭГ на неравные части (3 л — вечером накануне и 1 л — ранним утром (например, с 5 до 6 часов) в день исследования). Такая схема подходит для подготовки пациентов к колоноскопии, назначенной на утреннее время (с 9.00). Согласно результатам исследований, данная схема одинаково эффективна и лучше переносится, чем 4-литровая доза, принимаемая вечером накануне исследования [51]. В этом же исследовании было показано, что избранный режим и/или время введения препарата имеют большее значение для качества подготовки, чем диетические ограничения.

Несмотря на то что ПЭГ-электролитный раствор в целом хорошо переносится пациентами, от 5 до 15% пациентов не принимают всю необходимую дозу в связи с плохими вкусовыми качествами и/или слишком большим объемом препарата [27, 29, 110, 165]. В попытке улучшить переносимость солевого раствора ПЭГ были разработаны малообъемные схемы его приема. Для снижения объема вводимого раствора и уменьшения выраженности таких симптомов, как вздутие и колики, было предложено использование бисакодила либо цитрата (сульфата) магния. Используя такую комбинацию, японские специалисты сумели добиться полного очищения кишки у 90,5% пациентов [142]. В исследовании, проведенном Е.В. Ивановой с соавт., оценивалась эффективность сокращенного объема ПЭГ (Фортранс) в комбинации с бисакодилом (Дульколакс) в подготовке толстой кишки к колоноскопии [14]. Результаты данного наблюдения показывают, что использование сокращенного объе- ма ПЭГ (Фортранс) в комбинации с бисакодилом (Дульколакс), вкупе с соблюдением диетических рекомендаций, является эффективным способом подготовки толстой кишки к колоноскопии. Практически идеальная подготовка была достигнута у 45,8% пациентов, хорошие результаты достигнуты у 54,2% пациентов (оценка качества подготовки проводилась по Бостонской шкале). Авторами отмечено, что данная схема позволяет повысить комплаенс у пациентов с плохой переносимостью боль- ших объемов препарата Фортранс, значительно улучшив качество подготовки к исследованию. Многочисленные сравнительные исследования применения полной дозы и половинной (2 л) дозы раствора ПЭГ в комбинации с цитратом магния или бисакодилом продемонстрировали одинаковую эффективность очищения толстой кишки при улучшении общей переносимости подготовки пациентами [42, 180].

Солевой раствор ПЭГ даже в массивных дозировках оказывает минимальный эффект на гомеостаз пациента, так как практически не всасывается в кишечнике [142]. ПЭГ-ЭЛР не изменяет гистологическую структуру слизистой оболочки толстой кишки и может применяться при подготовке пациентов с подозрением на воспалительные заболевания кишечника, не влияя на оценку изменений слизистой оболочки в ходе диагностической колоноскопии и при гистологическом исследовании [180].

ПЭГ является относительно безопасным препаратом при применении у пациентов с нарушением водно-электролитного баланса и у пациентов, не переносящих водную нагрузку (почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность или заболевания печени в далеко зашедшей стадии, сопровождающиеся асцитом) [164]. Кро- ме того, лаваж кишечника с использованием ПЭГ через назогастральный зонд является самым эффективным методом очищения кишечника у младенцев и детей [111, 213, 221].

Рекомендации. ПЭГ-ЭЛР, являясь стандартом подготовки к колоноскопии, позволяет быстро и эффективно подготовить кишку к исследованию, а раздельный режим приема лучше переносится пациентами [200] (класс IA). Клизмы, бисакодил и метоклопрамид в качестве средств, дополняющих полнообъемные режимы ПЭГ-ЭЛР, не приводят к повышению эффективности очищения толстой кишки или переносимости подготовки пациентами; следовательно, их применение в дополнение к 4 л ПЭГ-ЭЛР нецелесообразно (класс IIB).

Режим, требующий приема 2 л ПЭГ-электролитного раствора, в комбинации с бисакодилом или цитратом (сульфатом) магния так же эффективен, как и стандартный режим (4 л), но при этом лучше переносится пациентами, а следовательно, может служить его заменой (класс IА). Учитывая то, что магний экскретируется почками, цитрат магния не следует назначать пациентам, страдающим почечной недостаточностью [200].

ПЭГ более безопасен, чем осмотические слабительные/фосфат натрия у пациентов с нарушениями водно-электролитного баланса, в частности у пациентов с почечной, печеночной или застойной сердечной недостаточностью, следовательно, его использование предпочтительно у данных групп пациентов (класс IA).

Режим дозирования

Подготовка к колоноскопии с помощью антеградного кишечного лаважа полным объемом (4 л) ПЭГ-ЭЛР (разделенная дозировка)

Если пациент страдает запорами, необходимо начать/продолжить ежедневный прием слабительных препаратов стимулирующего типа, несколько увеличив их дозу, как минимум за неделю до исследования.

В течение трех суток, предшествующих исследованию, пациенту рекомендуется соблюдать бесшлаковую диету, а накануне исследования перейти на прием прозрачных жидкостей. Последний прием прозрачных жидкостей следует завершить не менее чем за 2 часа до начала приема ПЭГ-ЭЛР.

ПЭГ-электролитный раствор рекомендуется приготовить заранее и охладить до комнатной температуры. Раствор Фортранса, в частности, готовится путем растворения 1 пакетика препарата в 1 л кипяченой и охлажденной воды, а раствор Лавакола — в 1 стакане (200 мл) питьевой воды (газированную воду использовать нельзя).

За 1 час рекомендуется постепенно и равномерно — по 1 стакану (250 мл) за 15 минут — выпивать 1 л ПЭГ-ЭЛР. Разрешается сократить время приема каждого литра препарата до получаса при его хорошей переносимости. Для преодоления идиосинкразии к вкусовым качествам препарата можно запивать препарат небольшим количеством сладкого чая с соком лимона либо добавить свежевыжатый сок лимона непосредственно в раствор препарата, а также сосать леденцы (например,

«Барбарис»). Также возможен прием прозрачного яблочного сока. Если при приеме ПЭГ-ЭЛР возникло ощущение тошноты, можно прервать прием препарата на полчаса.

Первые 2 л ПЭГ-ЭЛР рекомендуется выпить вечером накануне исследования. Прием двух следующих литров препарата (3-го и 4-го) рекомендуется начать не менее чем за 6 часов и не более чем за 10 часов до назначенного времени исследования, то есть утром в день исследования.

Непосредственно перед началом приема второй дозы ПЭГ-ЭЛР необходимо принять 30 мл пеногасителя (симетикон; саб-симплекс) в жидкой форме. Возможен прием пеногасителя в той же дозе и с первой дозой ПЭГ-ЭЛР.

Во время приема ПЭГ-ЭЛР пациенту рекомендуется двигаться (ходить, выполнять круговые движения корпусом тела) и выполнять самомассаж передней брюшной стенки.

Конечным результатом подготовки должно стать появление желтоватых или зеленоватых, но обязательно светлых и прозрачных кишечных выделений. Контроль характера стула самим пациентом и контроль со стороны персонала (медицинской сестры стационара) — крайне важный момент подготовки! Японские коллеги применяют с этой целью бланк регистрации числа позывов на дефекацию и характера стула в соответствии с разработанной шкалой.

Нет необходимости голодать (особенно если пациент болен сахарным диабетом) до окончания колоноскопии. Непосредственно перед началом исследования допустим легкий завтрак (чай или кофе с медом, кисель), который не помешает исследованию, но улучшит самочувствие пациента и позволит легче перенести колоноскопию.

· Особенности подготовки к колоноскопии с помощью антеградного кишечного лаважа сокращенным объемом (2 л) ПЭГ-электролитного раствора в комбинации с бисакодилом

Важно помнить, что наилучший эффект данной схеме обеспечивает четкое соблюдение бесшлаковой диеты и водный режим накануне исследования.

Все, что было подробно описано выше в методике подготовки к колоноскопии с помощью антеградного кишечного лаважа полным объемом (4 л) ПЭГ-ЭЛР, справедливо и для опи- сываемой схемы. Ниже приведены лишь ее особенности.

Последний прием прозрачных жидкостей следует завершить не менее чем за 2 часа до начала приема бисакодила.

Дозировка бисакодила составляет от 10 до 20 мг (от 2 до 4 таблеток по 5 мг). Слабительное действие препарата наступает в среднем через 6–8 часов, назначается перед сном (ориентировочно в 22–23 часа).

Прием 2 л ПЭГ-ЭЛР рекомендуется начать ранним утром в день исследования, за 5–6 часов до колоноскопии. Если колоноскопия назначена на позднее дневное время, ПЭГ рекомендуется применять со сдвигом времени, ориентируясь также на 6-часовой промежуток между началом приема препарата и временем колоноскопии.

Осмотически сбалансированный электролитный раствор для лаважа на основе полиэтиленгликоля без сульфата натрия

МНН: макрогол 3350

Препарат: Эндофальк (Р № ЛСР-005714/08) — порошок для приготовления раствора.

Один пакетик содержит: макрогол 3350 — 52,5 г, натрия хлорид — 1,4 г, натрия гидрокарбонат — 0,715 г, калия хлорид — 0,185 г; вспомогательные вещества: кремния диоксид коллоидный — 0,00046 г, ароматизатор фруктовый — 0,4 г, ароматизатор апельсиновый — 0,1 г, натрия сахаринат — 0,018 г.

ПЭГ без сульфата натрия был разработан Fordtran с соавт. [100] с целью улучшения запаха и вкуса раствора ПЭГ. ПЭГ без сульфата натрия содержит ПЭГ с более низкой молекулярной массой — 3350, что позволило сократить количество электролитов. Улучшение вкуса произошло в результате снижения концентрации калия, повышения концентрации хлоридов и полного исчезновения сульфата натрия.

Устранение сульфата натрия привело к снижению концентрации электролитов в препарате в 2 раза. В результате при применении препарата не происходит существенного перемещения воды и электролитов между просветом кишечника и сосудистым руслом. Макроголь же, являясь инертным соединением, не абсорбируется при прохождении через ЖКТ и не подвергается метаболизму (с мочой выделяется всего лишь 0,06–0,09% от принятой дозы макроголя) [202, 1].

Научные данные. ПЭГ без сульфата натрия менее соленый, более приятный на вкус, сравним по эффективности очищения толстой кишки, общей переносимости пациентами и безопасности с ПЭГ-ЭЛР [87].

В шести прямых сравнительных исследованиях препаратов ПЭГ, отличающихся молекулярной массой (3350 и 4000) и электролитным составом, различий между ними в отношении эффективности и переносимости отмечено не было [58].

По данным исследования, проведенного М.П. Захараш с соавт. [13] у 250 пациентов, в котором оценивалась эффективность ПЭГ 3350 (Эндофальк), хорошая и отличная подготовка толстой кишки была достигнута у 87% пациентов. В другом исследова- нии, включавшем 331 пациента, было проведено прямое сравнение ПЭГ-ЭЛР с ПЭГ без сульфата натрия [238]. Результаты продемонстрировали сопоставимую высокую эффективность (до 90%) при приеме препаратов в объеме 4 л и лишь 72% в группе, где ПЭГ без сульфата натрия применялся в дозе 3 л. Вкус препарата как отличный и хороший оценили 80% пациентов, принимавших ПЭГ без сульфата натрия, и 68% — принимавших ПЭГ-ЭЛР.

В отечественном исследовании П.Л. Щербакова с соавт. [36] эффективность сравниваемых препаратов была сопоставимой: у 87,4% пациентов, получавших Эндофальк, и 85,8%, получавших ПЭГ-ЭЛР (Фортранс), степень очистки кишечника составила 36 баллов (отличная по Чикагской шкале); у 9,4% пациентов первой группы и 7,6% пациентов второй группы оценка соответствовала 32–34 баллам; у 3,2% пациентов первой группы и 5,6% пациентов второй группы степень очищения кишечника оценивалась в пределах 28–31 балла. При этом в обеих группах количество остаточной жидкости оценивалось в 0–1 балл. Субъективная оценка пациентами вкуса препарата Эндофальк оказалась выше в сравнении с препаратом Фортранс. Схожие результаты были получены в сравнительном исследовании ПЭГ без сульфата натрия и ПЭГ-ЭЛР, проведенном Н.Д. Богатковым с соавт. [6]. Эффективность обоих препаратов была оценена как 7,81 vs 7,84 (хорошая по Бостонской шкале) без достоверных отличий качества подготовки.

Как упоминалось выше, одним из способов улучшения комплаенса пациентов является уменьшение объема раствора ПЭГ до 2 л и комбинация его с приемом слабительных стимулирующего типа (бисакодил, сеннозиды и т.д.). Согласно Американскому консенсу- су по подготовке пациентов к колоноскопии, применение этой схемы является приемлемой альтернативой, поскольку «режим 2 л раствора ПЭГ + бисакодил… лучше переносится больными при одинаковом качестве подготовки с использованием 4 л раствора ПЭГ» [230].

В Германии J. Preiss c соавт. была разработана и успешно внедрена в клиническую практику схема подготовки к колоноскопии с помощью 2 л Эндофалька в комбинации с приемом 20 мг бисакодила (4 драже по 5 мг). Согласно этой схеме 1 л Эндофалька принимается накануне вечером и еще 1 л — утром в день исследования (за 3 часа), вся доза бисакодила принимается однократно за день до исследования (как правило, днем) [184]. При использовании этой схемы отмечалось минимальное влияние на повседневную активность пациента при полном отсутствии негативных реакций с его стороны. Хорошего и очень хорошего качества подготовки удалось добиться у 90% пациентов, что сопоставимо с применением 4 л раствора Эндофалька.

В проведенном Е.В. Ивановой с соавт. проспективном рандомизированном исследовании по использованию слабительных препаратов стимулирующего типа бисакодила и сенны в комбинации с 2 л ПЭГ 3350 (Эндофальк®) для подготовки толстой кишки к колоноско- пии у 72 пациентов, была изучена переносимость режимов подготовки, а также проведена оценка их эффективности в очищении толстой кишки для эндоскопического осмотра. Результаты проведенного исследования показали возможность применения малообъемных схем на основе ПЭГ 3350 (Эндофальк) в сочетании со слабительными препаратами стиму- лирующего типа Дульколакс и Сенаде для подготовки толстой кишки к колоноскопии. Схемы приема и режимы были комфортными для 95,8% пациентов. Оценивая качество подготовки толстой кишки к колоноскопии, было выявлено, что обе схемы (Дульколакс/ Эндофальк и Сенаде/Эндофальк) обеспечивают адекватную подготовку — до 90,6%, что клинически позволило выявить и удалить аденоматозные эпителиальные образования у 37% пациентов. Важно также отметить, что, по данным исследования, применение схемы с Сенаде обеспечивало лучшую (отличную) подготовку правого и поперечного сегментов толстой кишки (54,8% против 24,2% и 64,5% против 39,4%, соответственно, p≤0,05) [15].

По данным японских исследователей, режим подготовки кишечника, включающий прием пикосульфата натрия в дозе 15 мг на ночь (накануне колоноскопии) и 2 л ПЭГ утром в день колоноскопии (начиная за 4 часа до процедуры, около 1 л в час), обеспечивает очень высокую эффективность очищения — 98,5–100% [124].

В ряде исследований ПЭГ без сульфата натрия применялся в педиатрической практике, обеспечив эффективное и безопасное очищение кишечника без изменения лабораторных показателей [41].

Рекомендации. ПЭГ без сульфата натрия имеет более приятный вкус, однако стандартный режим приема предполагает назначение 4 л препарата. ПЭГ без сульфата натрия является приемлемым альтернативным раствором для лаважа кишечника во всех тех случаях, когда для подготовки толстой кишки требуется раствор, основанный на ПЭГ (класс IIB).

Режим дозирования

Все этапы стандартного подхода к подготовке также являются обязательными и перед употреблением ПЭГ без сульфата натрия. В течение трех суток, предшествующих исследованию, пациенту рекомендуется соблюдать бесшлаковую диету, а накануне исследования перейти на прием прозрачных жидкостей. Последний прием прозрачных жидкостей следует завершить не менее чем за 2 часа до начала приема препарата.

ПЭГ 3350 без сульфата натрия рекомендуется приготовить непосредственно перед употреблением. Раствор Эндофалька готовится путем растворения 2 пакетиков препарата в 1 л теплой питьевой воды с последующим охлаждением. За 1 час рекомендуется постепенно и равномерно — по 1 стакану (250–300 мл) за 15–20 минут — выпивать 1 л раствора. Для лучшей переносимости препарата можно его запивать небольшим количеством сладкого чая с соком лимона, прозрачного яблочного сока. Если при приеме ПЭГ-ЭЛР возникло ощущение тошноты, можно прервать прием препарата на полчаса.

Первые 2 л раствора Эндофалька рекомендуется выпить вечером накануне исследования. Прием двух следующих литров препарата (3-го и 4-го) рекомендуется начать не менее чем за 6 часов и не более чем за 10 часов до назначенного времени исследования, то есть утром в день исследования.

Непосредственно перед началом приема второй дозы препарата необходимо принять 30 мл пеногасителя (симетикон или саб-симплекс) в жидкой форме. Рекомендуется прием пеногасителя в той же дозе и с первым приемом «Эндофалька» вечером накануне исследования.

Во время приема «Эндофалька» пациенту рекомендуется двигаться (ходить, выполнять круговые движения корпусом тела) и выполнять самомассаж передней брюшной стенки.

· Особенности подготовки к колоноскопии с помощью антеградного кишечного лаважа сокращенным объемом (2 л) ПЭГ без сульфата натрия в комбинации с сеннозидами

Важно помнить, что наилучший эффект данной схеме обеспечивает четкое соблюдение бесшлаковой диеты и водный режим в день накануне исследования.

Дозировка Сенаде составляет от 27 мг (2 таблетки по 13,5 мг). Слабительное действие препарата наступает в среднем через 6–8 часов, назначается перед сном (ориентировочно в 22 часа).

Прием 2 л Эндофалька рекомендуется начать ранним утром (5:30–7:30) в день исследования, за 5–6 часов до колоноскопии. Если колоноскопия назначена на позднее дневное время, ПЭГ рекомендуется применять со сдвигом времени, ориентируясь также на 6-часовой промежуток между началом приема препарата и временем колоноскопии.

Малообъемный осмотически сбалансированный электролитный раствор для лаважа на основе полиэтиленгликоля и аскорбиновой кислоты

МНН: макрогол 3350

Препарат: Мовипреп® (РУ ЛП-002630) — порошок для приготовления раствора.

Один пакетик (саше А) содержит: макрогол 3350 — 100 г, натрия сульфат — 7,5 г, натрия хлорид — 2,691 г, калия хлорид — 1,015 г; вспомогательные вещества: аспартам (E951)

— 0,233 г, ацесульфам калия — 0,117 г, ароматизатор лимонный (V3938-1 N1) — 0, 34 г. Второй пакетик (саше Б) содержит: аскорбиновая кислота — 4,7 г, натрия аскорбат — 5,9 г.

Малообъемный раствор полиэтиленгликоля был разработан с целью улучшения переносимости этапа подготовки пациентами при сохранении одинаковой эффективности с 4-литровой подготовкой ПЭГ-ЭЛР. На сегодняшний день малообъемный 2-литровый ПЭГ с аскорбиновой кислотой — единственный коммерчески доступный, одобренный FDA малообъемный ПЭГ.

Малообъемный раствор ПЭГ (макрогол 3350), натрия сульфат и аскорбиновая кислота ока- зывают осмотическое действие, вызывая слабительный эффект. Аналогично стандартным высокообъемным растворам ПЭГ основными осмотически активными компонентами препарата Мовипреп® являются макрогол, средний молекулярный вес которого составляет 3350, и сульфат натрия. Уменьшение объема раствора препарата до 2 л без ущерба для эффективности лаважа кишечника достигается за счет дополнительного компонента — аскорбиновой кислоты. Часть входящей в состав препарата аскорбиновой кислоты всасывается в тонкой кишке посредством активного натрий-зависимого насыщаемого транспорта [197, 152]. Насыщаемость транспорта обусловливает существование обратной зависимости между принятой дозой аскорбиновой кислоты и процентом ее абсорбции [170, 197, 141]. Как показали исследования, максимальное количество абсорбируемой аскорбиновой кислоты у большинства здоровых людей составляет около 2 г в сутки [141]. Количество аскорбиновой кислоты, превышающее всасывающую способность тонкой кишки, поступает в толстую кишку, где оказывает осмотический эффект, действуя синер- гически с ПЭГ и сульфатом натрия и удерживая жидкость в просвете кишки [170, 197]. Аскорбат натрия в составе препарата заменяет бикарбонат натрия, химически несовмести- мый с аскорбиновой кислотой, и служит для предупреждения нарушений кислотно-щелоч- ного равновесия [170]. Электролиты, входящие в состав лекарственного препарата, а так- же дополнительный прием 1 л жидкости препятствуют нарушению водно-электролитного баланса [16].

Научные данные. За более чем десятилетний период применения препарата Мовипреп® в мировой практике выполнены многочисленные клинические исследования по оценке эффективности, безопасности, приверженности (комплаенсу) пациентов и удобству приема препарата, в том числе в сравнении с другими часто применяемыми средствами данной группы. Учитывая известные затруднения, связанные с приемом полнообъемных растворов для лаважа кишечника, в целом ряде исследований проводилось сравнение препаратов Мовипреп® и ПЭГ-ЭЛР (4 л). Результаты наиболее значимых и хорошо спланированных слепых (для эндоскописта) рандомизированных клинических исследований свидетельствуют об одинаковой эффективности ПЭГ-ЭЛР- АсК 2 л и ПЭГ-ЭЛР 4 л, но лучшей переносимости и более удобном приеме пациента- ми ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л [93, 163, 182, 242].

В исследовании T. Ponchon и соавт. (n = 400) успешное очищение кишки, согласно шкале Арончик, было достигнуто у 94,6 и 90% пациентов, принимавших ПЭГ-ЭЛР- АсК 2 л и ПЭГ-ЭЛР 4 л соответственно в режиме раздельной дозы, при этом значимых различий в степени очищения отдельных сегментов кишки выявлено не было [182]. Бо- лее приемлемой с точки зрения вмешательства в повседневную активность, простоты приема, вкуса препарата и более переносимой пациентами была подготовка с помощью ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л. Готовность при необходимости вновь принимать тот же препарат выразили 87% участников в группе ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л и лишь 51% — в группе ПЭГ- ЭЛР 4 л (p < 0,001).

Q. Xie с соавт. (2014) выполнили метаанализ 11 рандомизированных контролируемых исследований (n = 3431), сравнивавших эффективность препаратов на основе ПЭГ-Э- ЛР-Аск (Мовипреп®) 2 л и ПЭГ-ЭЛР 4 л [235]. Результаты метаанализа свидетельству- ют о том, что эффективность препаратов сопоставима (отношение шансов (ОШ) 1,08 [95% ДИ 0,98–1,28], p = 0,34), однако приверженность пациентов к приему более чем в

2 раза выше при приеме ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л (ОШ 2,23 [95% ДИ 1,67–2,98], p < 0,00001). Кроме того, суммарная частота нежелательных явлений при приеме препарата ПЭГ- ЭЛР-АсК 2 л была значимо меньше, чем при применении ПЭГ-ЭЛР 4 л (ОШ 0,73 [95% ДИ 0,53–1,00], p = 0,05), в основном за счет достоверно реже возникающих тошноты и рвоты.

Однако, согласно мнению D.K. Rex, несмотря на лучшую переносимость малообъем- ного ПЭГ, ПЭГ-ЭЛР 4 л в раздельной дозе обеспечивает лучшее качество подготовки. Случаи плохой подготовки при приеме полнообъемного ПЭГ не превышают 5%, тогда как при назначении малообъемного ПЭГ могут доходить до 10% [192]. При этом D.K. Rex рекомендует назначать ПЭГ-ЭЛР-АсК пациентам, у которых отсутствуют факторы риска плохой подготовки (такие, например, как наличие запора).

Еще в одном рандомизированном контролируемом многоцентровом слепом исследовании фазы 3, проведенном Ell с соавт., сравнивались схемы ПЭГ-ЭЛР-АсК (Мовипреп®) 2 л с 1 л дополнительной жидкости в раздельном режиме и ПЭГ-ЭЛР 4 л, разделенный на две дозы (вечером и утром до колоноскопии). Пациентам были разрешены завтрак, легкий ланч, постный суп и/или нежирный йогурт на обед. Обед следовало закончить как минимум за 1 час до начала подготовки толстой кишки. Основным показателем эффективности было количество пациентов, у которых толстая кишка была адекватно подготовлена, в соответствии с результатами оценки видеозаписей колоноскопии гастроэнтерологами, не имевшими информации о том, какой препарат принимал тот или иной пациент. В группе пациентов, принимавших Мовипреп®, успешная подготовка была достигнута у 136 из 153 (88,9%) пациентов, тогда как в группе, принимавших полнообъемный препарат, успешно подготовились 147 из 155 (94,8%) пациентов [92]. Безопасность препаратов была одинаковой в двух группах, а переносимость препарата Мовипреп® была лучше в сравнении с ПЭГ-ЭЛР (р < 0,025).

В одном из сравнительных исследований оценки качества подготовки правой половины толстой кишки, проведенном Corporaal с соавт. [80], было продемонстрировано, что отличная подготовка после приема ПЭГ-ЭЛР была у 82% пациентов, а после ПЭГ-ЭЛР- АсК — у 54% (р < 0,0001). При этом адекватное качество подготовки было достигнуто у 90,6% пациентов в группе ПЭГ-ЭЛР-АсК и у 96% в группе ПЭГ-ЭЛР (p = 0,13).

В сравнительных исследованиях ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л в раздельном режиме с малообъемными препаратами фосфата натрия и пикосульфата натрия с цитратом магния, ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л способствовал более эффективному очищению правых отделов толстой кишки: хорошая и отличная подготовка при приеме ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л достигалась в среднем в 2 раза чаще (p < 0,05) при сопоставимом или более вы- соком качестве подготовки кишки в целом [233, 94]. Помимо этого, были показаны сопоставимая переносимость и удобство приема препаратов Мовипреп® и пикосульфат натрия с цитратом магния [233] и большая безопасность ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л посравнению с фосфатом натрия в отношении электролитного гомеостаза плазмы крови [94, 62].

Препарат Мовипреп® впервые зарегистрирован в Российской Федерации в 2014 г. По результатам регистрационного исследования, проведенного В.В. Веселовым с соавт., у 140 пациентов была установлена одинаковая эффективность препарата при приеме в виде одноэтапной утренней схемы и при приеме раздельной схемы. В данном многоцентровом слепом (для эндоскописта) проспективном рандомизированном сравнительном исследовании в параллельных группах успешное очищение толстой кишки (по шкале Хэрфилд) было достигнуто у 94,3% при одноэтапной утренней схеме и 91,4% пациен- тов при приеме раздельной схемы. При этом 71,4% пациентов в каждой группе имели высшую степень А очищения кишки. В соответствии с протоколом число неудавшихся колоноскопий после подготовки толстой кишки отмечалось только в 1,69% случаев в обеих исследуемых группах. В целом прием препарата хорошо переносился пациентами обеих групп. Серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было. Приверженность па- циентов к приему препарата составляла 97%. Был сделан вывод, что одноэтапная утренняя (в день исследования) схема применения препарата Мовипреп® не уступает раздельной схеме в отношении эффективности и безопасности и является удобной для подготовки к колоноскопии [9]. В исследовании также было установлено, что промежуток времени до первой дефекации после приема первого литра препарата Мовипреп® короче у пациентов с приемом препарата одноэтапно утром: медиана времени составила 1,08 часа по сравнению с 1,58 часа при использовании препарата по раздельной схеме (р < 0,001) [9].

В рандомизированном контролируемом исследовании M.S. Kim и соавт. (n = 319) наряду с одинаковой эффективностью ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л и ПЭГ-ЭЛР 4 л, применяемых в раздельном режиме, не было выявлено значимых различий в частоте и характере индуцируемых препаратом повреждений слизистой оболочки кишки [137].

Еще в одном исследовании оценки безопасности ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л, проведенном J.M. Lee с соавт. [150], ретроспективно оценили безопасность и эффективность препаратов на основе ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л и ПЭГ-ЭЛР 4 л, принимаемых в раздельном режиме или одноэтапном утреннем режиме, у пациентов старше 18 лет (n = 141) с хронической болезнью почек (рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2). Биохимические параметры крови (концентрация азота моче- вины, креатинина, электролитов, диоксида углерода), измеренные до начала приема препа- рата и после окончания его приема, не претерпевали значимых изменений у пациентов обе- их групп. Оба препарата не оказывали влияния на рСКФ. Эффективность очищения кишки при применении исследуемых препаратов была сопоставимой; переносимость препарата ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л, согласно оценке пациентов, была значимо лучше. Авторы сделали вывод о безопасности ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л в качестве препарата для очищения кишки перед колоноскопией у пациентов с почечной недостаточностью.

В многоцентровом проспективном слепом рандомизированном контролируемом исследовании K.J. Lee и соавт. [149], проведенном у 226 пациентов, наряду с одинаковой эффективностью и переносимостью ПЭГ-ЭЛР-АсК 2 л и ПЭГ-ЭЛР 4 л было продемонстрировано, что прием обоих препаратов не вызывал существенных, выходящих за границы нормы изменений концентрации электролитов, мочевины и креатинина плазмы крови, а также осмолярности плазмы и мочи.

Рекомендации. Применение малообъемного препарата ПЭГ с аскорбиновой кислотой с целью подготовки к колоноилеоскопии является эффективным у большинства пациентов и предпочтительным для пациентов с ожидаемым низким комплаенсом к высокообъемным дозировкам препаратов, а также не несет дополнительных рисков в отношении повреждения слизистой оболочки кишки, электролитных расстройств и поражения почек (класс IIB).

Режим дозирования

Все этапы стандартного подхода к подготовке являются обязательными и перед употреблением ПЭГ с аскорбиновой кислотой (включая рекомендации по питанию, до- полнительные рекомендации для пациентов с запором и т.д.).

Приготовление и прием раствора препарата Мовипреп®

Упаковка препарата Мовипреп® содержит два саше А и два саше Б и рассчитана на приготовление 2 л раствора для приема внутрь. Вне зависимости от веса взрослого пациента для качественного очищения кишечника общий объем раствора препарата Мовипреп® составляет 2 л. Для приготовления каждого литра раствора препарата Мовипреп® используется 1 саше А и 1 саше Б, содержимое которых растворяют в небольшом количестве питьевой негазированной воды комнатной температуры до полного растворения, а затем доводят объем раствора водой до 1 л и перемешивают.

Примечание: растворять содержимое саше непосредственно в 1 л воды менее предпочтительно, поскольку таким способом сложнее проконтролировать полное растворение порошка в воде, который осаждается на дно используемой емкости. Приготовленный раствор целесообразно хранить в холодильнике.

Приготовленный раствор препарата Мовипреп® следует принимать дробно в течение 1–2 часов, например по 1 стакану (250 мл) каждые 15–30 минут. Во время приема препарата Мовипреп® пациенту настоятельно рекомендуется дополнительно употребить минимум 1 л другой прозрачной жидкости: негазированной воды, бульона, фруктового сока без мякоти, безалкогольных напитков, чая или кофе без молока (можно с сахаром или медом). Это необходимо для предотвращения гиперосмолярности кишечного содержимого и повышения эффективности препарата.

Примечание: принимать 1 л дополнительной жидкости необходимо также дробно (после каждого принятого 1 л раствора препарата принять 500 мл дополнительной жидкости).

Во время приема раствора препарата нужно соблюдать двигательную активность: ходить, выполнять круговые движения корпусом, наклоны в стороны, вперед-назад, приседания. Начало действия препарата развивается индивидуально: в среднем через 1–2 часа от начала приема появляется первый стул. Активное действие препарата длится также индивидуально, в среднем в течение 2 часов. Критерием готовности к колоноскопии является появление жидкого прозрачного или почти прозрачного, слегка окрашенного стула.

Схемы приема раствора препарата Мовипреп®

В зависимости от времени проведения колоноскопии и повседневной активности пациента подготовку к колоноскопии с помощью препарата Мовипреп® можно осуществлять по двум схемам: раздельной (двухэтапной) или одноэтапной утренней.

Для колоноскопии, назначенной на первую половину дня, лучше всего подходит раздельная (двухэтапная) схема подготовки, при которой первый литр раствора препарата и минимум 500 мл дополнительной прозрачной жидкости принимаются вечером накануне процедуры, а второй литр раствора препарата и еще 500 мл дополнительной прозрачной жидкости — рано утром в день процедуры.

Для колоноскопии, назначенной на вторую половину дня, лучше всего подходит одноэтапная утренняя схема подготовки, при которой первый литр раствора препарата и минимум 500 мл дополнительной прозрачной жидкости принимаются в течение 1–2 часов утром в день процедуры и спустя 1 час аналогичным образом принимается второй литр раствора препарата и еще 500 мл дополнительной прозрачной жидкости.

Менее предпочтительной для подготовки к колоноскопии является одноэтапная вечерняя схема, так как время с момента окончания приема препарата и начала колоноскопии превышает рекомендованные ESGE 4 часа. Одноэтапная вечерняя схема более подходит для подготовки к хирургическим вмешательствам.

Гиперосмотические средства Жидкий фосфат натрия

Препарат: Фосфо-сода (РУ ЛС-002170).

Жидкий фосфат натрия представляет собой гиперосмотический раствор малого объема, в 100 мл которого содержится 48 г (400 ммоль) одноосновного фосфата натрия и 18 г (130 ммоль) двуосновного фосфата натрия [202]. Фосфат натрия осмотическим способом выводит воду из плазмы крови в просвет кишечника, способствуя очищению толстой кишки без использования клизм. По механизму очищения кишки это слабительное средство осмотически активного типа условно можно считать средством для эндогенного внутрипросветного лаважа. Однако подобный механизм действия препарата может приводить к значительным сдвигам водно-электролитного баланса.

T. Linden и J. Waye [156] описали фармакологические свойства фосфата натрия. По их данным, после приема первой дозы препарата стул появлялся в среднем через 1 час 42 минуты и после приема второй дозы — через 42 минуты. Средняя продолжительность действия препарата после приема первой дозы составляла 4 часа 36 минут, а после приема второй дозы — 2 часа 54 минуты. У 83% пациентов выделение кишечного содержимого прекращалось через 4 часа и у 87% пациентов — в течение 5 часов.

Научные данные. В многочисленных исследованиях проводилось сравнение фосфата натрия с полной стандартной дозой (4 л) раствора ПЭГ. В целом фосфат натрия продемонстрировал большую или аналогичную эффективность при лучшей переносимости пациентами. На определенном этапе эндоскописты склонялись к тому, чтобы расценивать фосфат натрия как альтернативу растворам на основе ПЭГ [126]. Режим приема фосфата натрия с разделением доз, при котором первую дозу назначали вечером накануне исследования, а вторую — через 10–12 часов после первой (утром в день исследования), подтвердил большую эффективность по сравнению с режимом использования двух доз накануне исследования или с режимом полнообъемного (4 л) приема ПЭГ [106]. Данный результат хорошо согласуется с фармакологическими свойствами фосфата натрия.

Второй способ использования раздельных доз фосфата натрия для подготовки к колоноскопии, проводимой утром, продемонстрировал аналогичную эффективность и переносимость в сравнении со стандартным приемом 4 л раствора ПЭГ [44]. Фосфат на- трия назначали в 16 и 19 часов накануне колоноскопии, запланированной на утро; а в 22 часа дополнительно назначали бисакодил.

Несмотря на то, что препарат противопоказан детям младше 15 лет, в нескольких исследовани- ях проводилась оценка фосфата натрия в педиатрической практике, и его эффективность ока- залась аналогичной эффективности ПЭГ [82, 111]. Эффективность фосфата натрия у пожилых людей аналогична таковой у молодых и сравнима с эффективностью ПЭГ [205, 220].

Добавление цисаприда не приводит к повышению эффективности очищения толстой кишки или к улучшению переносимости фосфата натрия [166].

Несмотря на то что имеются сообщения о лучшей субъективной переносимости препаратов фосфата натрия по сравнению с препаратами ПЭГ, особенности осмотического механизма действия фосфата натрия могут приводить к нарушениям водно-электролитного баланса, потенциально угрожающим жизни пациента. Особенно это касается пожилых пациентов, пациентов с нарушением пассажа по кишечнику, заболеваниями тонкой киш- ки, ослабленной моторикой ЖКТ, почечной или печеночной недостаточностью, застойной сердечной недостаточностью или декомпенсацией функции печени [81].

У пациентов с нарушением функции почек, обезвоживанием, гиперкальциемией, а так- же у пациентов с артериальной гипертензией, принимающих ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), после применения пероральных растворов фосфата натрия наблюдались фосфатная нефропатия и нефрокальциноз [162]. Побочные эффекты зависят от возраста пациента и применяемой дозы препарата.

В определенной степени нейтрализовать расстройства водно-электролитного баланса, воз- никающие при применении фосфата натрия, способны регидратационные препараты; в частности, назначение электролитного раствора углеводов приводит к меньшему снижению объема внутрисосудистой жидкости после приема фосфата натрия [53]. Однако следует помнить, что добавление углеводов может привести к образованию взрывоопасных газов.

Фосфат натрия также способен вызвать повреждения слизистой оболочки толстой кишки с образованием афтоподобных изменений, напоминающих таковые при воспалительных заболеваниях кишечника [188].

Рекомендации. Водный раствор фосфата натрия для очищения толстой кишки является равнозначной альтернативой растворам ПЭГ. Эта рекомендация не распространяется на детей и пожилых пациентов, пациентов с нарушением пассажа по кишке и другими органическими поражениями кишки, пациентов с нарушенной моторикой кишечника, почечной недостаточностью, застойной сердечной недостаточностью или печеночной недостаточностью (класс IA).

Предпочтение следует отдавать режиму приема раздельных доз фосфата натрия (45 мл каждая), которые следует принимать с интервалом в 10–12 часов; последняя доза принимается утром в день проведения колоноскопии (класс IIB). В настоящее время предпочтительной формой использования фосфата натрия является его водный раствор (класс IIB).

За исключением отдельных наблюдений, назначение дополнительных средств подготовки кишечника к стандартному режиму приема фосфата натрия не оказывает значимого влияния на эффективность очищения толстой кишки.

Режим дозирования. В день приема препарата разрешается употребление только прозрачных жидкостей.

Две дозы раствора объемом 45 мл каждая назначают с интервалом не менее 10–12 ча- сов. Перед началом приема раствор фосфата натрия необходимо развести водой (120 мл) для предотвращения рвоты. Перед приемом препарата рекомендуется выпить по крайней мере 1 стакан воды. После этого принимается первая доза препарата. Каждую дозу препарата запивают минимум 1 стаканом (240 мл) жидкости, например холодной воды или чая. После приема первой дозы рекомендуется употребить не менее 3 стаканов (720 мл) жидкости. Количество жидкости в процессе подготовки неограниченно. Вторую дозу следует принять не менее чем за 3 часа до исследования [172].

Комбинированные средства

Натрия пикосульфат и цитрат магния

Препарат: Пикопреп (Р № ЛП-002537) — порошок шипучий для приготовления раствора.

Один пакетик содержит: лимонная кислота безводная — 12 г, магния оксид — 3,5 г, пико- сульфат натрия моногидрат — 10,0 мг; вспомогательные вещества: калия гидрокарбонат

— 0,5 г, натрия сахарината дигидрат — 0,06 г, ароматизатор апельсиновый* — 0,06 г.

* В состав ароматизатора апельсинового входят сухой экстракт апельсина, лактоза, ксанти- новая камедь, аскорбиновая кислота и бутилгидроксианизол (Е320).

Активными компонентами препарата являются натрия пикосульфат, оказывающий местное слабительное действие в толстой кишке, и цитрат магния. Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате ускоряется продвижение кишечного содержимого, уменьшается всасывание электролитов и воды. Цитрат магния образуется из лимонной кислоты и магния оксида при растворении порошка и действует как осмотическое слабительное за счет удерживания воды в толстой кишке [125]. Очищение кишечника происходит вследствие мощного вымывающего эффекта в комбинации со стимуляцией перистальтики.

Научные данные. В соответствии с данными метаанализа 25 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивавших эффективность натрия пикосульфата и цитрата магния (НПЦМ) с растворами ПЭГ в подготовке к колоноскопии, результаты различных исследований варьируются [131]. В 14 исследованиях НПЦМ продемонстрировал аналогичную растворам ПЭГ эффективность, в 6 исследованиях НПЦМ был менее эффективен и в 5 более эффективен. Суммирующим выводом данного обзора явилось то, что НПЦМ продемонстрировал лучшую переносимость, однако эффективность очищения толстой кишки не превосходит таковую при подготовке ПЭГ [131].

Для одобрения подготовки НПЦМ FDA в США было проведено два клинических исследования 3-ей фазы. В одном исследовании НПЦМ (раздельный режим) сравнивали с ПЭГ 3350 в объеме 2 л с бисакодилом (10 мг) днем и вечером накануне колоноскопии [193]. НПЦМ продемонстрировал лучшие результаты по эффективности и переносимо- сти, чем малообъемный ПЭГ с бисакодилом. При анализе этого исследования в рекоменда- циях ASGE подчеркивается, что именно раздельный режим приема НПЦМ мог повлиять на лучший результат подготовки пациентов. Кроме того, из данного исследования были исключены пациенты с запорами, а результат адекватной подготовки при применении НПЦМ составил всего лишь 84% [200]. Второе исследование, сравнивавшее подготовку НПЦМ с ПЭГ 3350 в объеме 2 л с бисакодилом (10 мг) с применением обеих схем накануне колоноскопии, не показало преимущества в эффективности НПЦМ по сравнению с ПЭГ 3350 2 л с бисакодилом [134]. В этом исследовании адекватная подготовка при применении НПЦМ была достигнута только в 83%.

Исследование, проведенное J. Flemming с соавт. [99], продемонстрировало, что эффектив- ность раздельных доз препаратов НПЦМ, оксида магния и раствора лимонной кислоты для очищения толстой кишки перед колоноскопией превосходит традиционный режим приема препаратов (вечером накануне исследования): качество по шкале Оттава 4,05 против 5,51 (p < 0,001) соответственно.

В исследовании, проведенном V. Kojecky с соавт. [138], НПЦМ был сравнен с раздельным режимом ПЭГ (3 + 1) и полнообъемным (4 л) режимом ПЭГ вечером накануне исследова- ния. Удовлетворительное качество подготовки кишки (по шкале Арончик 1 и 2) наблюда- лось значительно чаще при применении раздельных доз препаратов, с преимуществом по качеству подготовки у ПЭГ 3 л + 1 л (81,6% — НПЦМ 2 + 2, 87,3% — ПЭГ 3 л + 1 л против 73% — ПЭГ 4 л, p = 0,024).

Пикопреп® (препарат НПЦМ) зарегистрирован в Российской Федерации в 2015 г. В иссле- довании, проведенном отечественными авторами П.Л. Щербаковым и М.В. Князевым [138], проведено сравнение эффективности препарата Пикопреп® с фосфатом натрия. У 86,4% пациентов, получавших Пикопреп®, и 83,9% пациентов, применявших раствор фосфата натрия, степень очищения толстой кишки составила 36 баллов (оценка по Чикагской шкале). Была отмечена высокая удовлетворенность пациентов при употреблении препарата Пикопреп®.

Побочные реакции, связанные с НПЦМ, включают тошноту, рвоту, головную боль и нарушения электролитного баланса и являются схожими с таковыми при применении альтернативных препаратов для подготовки к колоноскопии [37].

Режим дозирования. За день до проведения исследования рекомендуется перейти на диету и ограничить количество употребляемой пищи. Во избежание обезвоживания во время приема препарата Пикопреп® рекомендуется соблюдать питьевой режим.

Содержимое 1 пакетика растворяют в 150 мл воды, перемешивают 2–3 минуты, охлаждают до приемлемой температуры и выпивают.

Если колоноскопия назначена на первую половину дня: содержимое первого пакетика принимают после обеда или ранним вечером (16–18 часов), запивая не менее 5 стакана- ми (по 250 мл) воды или прозрачной жидкости (воды, негазированных безалкогольных напитков, чая, кофе, фруктового сока без мякоти).

Содержимое второго пакетика принимают на ночь (22–24 часа), запивая не менее 3 стакана- ми (по 250 мл) воды или прозрачной жидкости. Последний стакан можно выпить не позднее чем за 1 час до исследования (если исследование проводится без анестезиологического обеспечения).

Если процедура назначена на вторую половину дня: содержимое первого пакетика принимают вечером (в 17–21 часов) в день, предшествующий исследованию, запивая его не менее 5 стаканами (по 250 мл) воды или прозрачной жидкости.

Содержимое второго пакетика принимают утром (за 5–9 часов до исследования), запи- вая не менее 3 стаканами (по 250 мл) воды или прозрачной жидкости. Последний стакан можно выпить не позднее чем за 1 час до исследования (если исследование проводится без анестезиологического обеспечения).

Слабительные на основе солевых растворов

Препараты:

1. Натрия пикосульфат (Пиколакс, Гутталакс, Лаксигал, Слабилен и др.).

2. Магния (магнезии) цитрат, магнезии сульфат.

Большинство препаратов, относящихся к данной группе, являются солями, хорошо растворимыми в воде. Гиперосмотические солевые слабительные, повышая осмотическое давление химуса, вызывают увеличение объема кишечного содержимого и его разжижение за счет снижения абсорбции жидкости и электролитов. Препараты этого типа, механически раздражая рецепторы тонкой и толстой кишки, также активно усиливают перистальтику и увеличивают скорость транзита каловых масс. Магний также стимулирует высвобождение холецистокинина, который вызывает накопление жидкости и электролитов в просвете кишечника и активизирует транзит по тонкой и, возможно, по толстой кишке.

Средняя дозировка составляет 125-200 мл 15-25% водного раствора магниевой соли. Слабительный эффект наступает через 4-6 часов после приема препарата.

Научные данные. Анализ результатов подготовки с помощью солевых слабительных показывает, что эффективное очищение толстой кишки отмечается у 30–35% больных [30]. В остальных случаях в просвете кишки остается большое количество жидкости, светлой или окрашенной каловыми массами. Содержимое, безусловно, затрудняет ос- мотр, однако возможность его эвакуации через канал эндоскопа позволяет выполнить полноценную эндоскопическую ревизию толстой кишки еще у 30% пациентов. В двух исследованиях V.K. Sharma с соавт. [209, 208] магния цитрат применялся в комбинации с ПЭГ-ЭЛР, что позволило снизить объем раствора ПЭГ до 2 л, достигнув аналогичного результата подготовки при значительно лучшей переносимости подготовки пациентами. Натрия пикосульфат обладает одинаковой с ПЭГ эффективностью с точки зрения качества подготовки кишечника, но лучше переносится (в меньшей степени вызывает тошноту, проще завершить курс полностью) [115]. В отношении сравнения пикосульфата натрия с фосфатом натрия опубликованы противоречивые данные [156, 203].

Рекомендации. Использование осмотически активных препаратов имеет целый ряд ограничений. Поскольку магний высвобождается из организма исключительно через почки, соли магния следует с большой осторожностью применять у пациентов с нарушением функции почек и с почечной недостаточностью. Их использование может привести к развитию гипокальциемии, в тяжелых случаях возможна тетания. Сульфат магнезии активизирует желчеотделение, усиливая сократительную функцию желчного пузыря, поэтому его нельзя использовать у больных с желчнокаменной болезнью. Все слабительные этой группы, независимо от их химического состава, вызывают появление схваткообразных болей в животе, а также оказывают выраженное раздражающее действие на слизистую оболочку толстой кишки (полнокровие или усиление сосудистого рисунка) [30].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И РЕЗЕРВНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОЧИЩЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПЕРЕД КОЛОНОСКОПИЕЙ

Группа слабительных средств стимулирующего типа Антрагликозиды (препараты, полученные из листьев сенны)

МНН: сеннозиды А и B

Препараты: Сенаде, Пурсеннид, Регулакс, Глаксена и др.

Слабительные на основе сенны содержат производные антрахинона (гликозиды и сеннозиды), активизирующиеся под воздействием кишечных бактерий. Активированные производные оказывают прямое воздействие на слизистую оболочку кишечника, вызывая усиление перистальтики, преимущественно толстой кишки, ускоряя транзит кишечного содержимого, подавляя секрецию воды и электролитов [139].

Дозировка препарата составляет в среднем 130–150 мг сеннозидов А и В. Слабительный эффект наступает через 6–10 часов от момента его приема.

Комбинированное применение сенны и растворов ПЭГ приводило к улучшению качества подготовки кишечника и снижению количества ПЭГ, необходимого для эффективной подготовки кишечника к процедуре [239]. При этом не наблюдалось существенных различий между сенной и бисакодилом при применении в комбинации с ПЭГ [240].

Производные дифенилметана МНН: бисакодил

Препараты: Дульколакс, Лаксатин, Лаксбене и др.

Бисакодил — местнодействующее слабительное из группы дифенилметана. После гидролиза (под действием фермента ацетилазы, который вырабатывается бактериями кишечника) в толстой кишке бисакодил превращается в активную форму и начинает стимулировать перистальтику, способствует накоплению воды и электролитов в просвете толстой кишки. Это приводит к стимуляции дефекации, уменьшению времени эвакуации и размягчению стула. Действие обусловлено прямой стимуляцией нервных окончаний в слизистой оболочке толстой кишки [92].

Дозировка препарата составляет 10-20 мг (2-4 таблетки вечером внутрь и утром — 10 мг (1 свеча) ректально. Слабительный эффект развивается через несколько часов после его приема. Действие наступает в среднем через 6 часов при приеме внутрь в дневное время, через 8–12 часов при приеме внутрь перед сном и в течение первого часа при ректальном введении.

Бисакодил, применявшийся в качестве добавки, в сочетании со сбалансированным электролитным раствором большого объема способствовал снижению продолжительности ирригации кишечника, при этом не наблюдалось значимых различий с точки зрения очищения толстой кишки [195]. Бисакодил при применении в качестве добавки к полной дозе ПЭГ-ЭЛР не оказывал значимого влияния на качество подготовки кишки и на количество остаточной жидкости в толстой кишке при проведении колоноскопии [63, 240]. Бисако- дил успешно применяется в комбинации с ПЭГ-ЭЛР, позволяя использовать для очищения толстой кишки значительно меньший объем последнего [42, 209]. S.A. Afridi с соавт. [44] исследовали применение бисакодила в комбинации с фосфатом натрия, который назначал- ся раздельными дозами вечером накануне процедуры. Данный комбинированный режим обладал аналогичной эффективностью и переносимостью по сравнению со стандартным режимом назначения ПЭГ-ЭЛР.

Возможные побочные эффекты при использовании бисакодила: дискомфорт, тошнота, рвота, спастические боли в животе, диарея (дегидратация, нарушение водно-электролитного обмена, мышечная слабость, судороги, снижение артериального давления), метеоризм, аллергические реакции. При применении суппозиториев (дополнительно): местные реакции (боль и раздражение). Бисакодил не проникает в грудное молоко, поэтому препарат может применяться в период лактации.

Применение с осторожностью при печеночной и/или почечной недостаточности. В период беременности может быть применен после консультации со специалистом.

Противопоказания к применению: гиперчувствительность к активному или вспомогательным ингредиентам, кишечная непроходимость, подозрение на наличие воспалительных заболеваний кишечника, тяжелая дегидратация, детский возраст до 4 лет (таблетки), детский возраст до 10 лет (свечи).

Дульколакс — оригинальный бисакодил. Кишечнорастворимая оболочка препарата обеспечивает действие препарата в кишечнике, что способствует минимизации побочных эффектов при его приеме.

Касторовое масло (масло клещевины)

При приеме внутрь под воздействием липазы касторовое масло расщепляется в тонкой кишке с образованием рицинолевой кислоты, которая оказывает преимущественное влияние на моторику тонкой кишки, вызывая усиление ее перистальтики. Наряду с этим активизируется секреция жидкости и электролитов в просвет кишечника, что увеличивает количество воды в стуле до 90%. Благодаря этим механизмам обеспечивается ускоренный транзит кишечного содержимого.

Общепринятая дозировка составляет 1 г касторового масла на 1 кг массы тела, но не более 70 г на прием. Слабительный эффект при нормальной функции поджелудочной железы обычно наступает через 4–6 часов от момента приема.

Сравнительная оценка качества подготовки толстой кишки демонстрирует превосходство касторового масла над другими слабительными средствами стимулирующего типа. Адек- ватная эвакуация кишечного содержимого отмечается у 40% больных, еще в 38–40% слу- чаев в просвете сохраняются промывные воды и жидкое кишечное содержимое, которое может быть аспирировано через канал эндоскопа. При этом препарат быстрее вызывает слабительный эффект, но, несмотря на ускоренное опорожнение, не раздражает толстую кишку, что обеспечивает мягкое, безболезненное освобождение ее от фекалий.

Однако и касторовое масло как слабительное средство не лишено недостатков. Увеличение дозировки препарата до 70 г и более в большинстве случаев вызывает значительные расстройства водно-электролитного баланса организма. Касторовое масло плохо переносится больными с патологией печени и поджелудочной железы. Его использование в этих случаях может вызвать обострение хронического панкреатита или гепатита. При недостаточности секреторной функции поджелудочной железы препарат, большая часть которого выводится из организма в неизмененном виде, вообще не оказывает желаемого слабительного эффекта. Кроме того, лекарство резко повышает тонус мускулатуры матки, что ограничивает его использование при подготовке к исследованию беременных (первый триместр) и пациенток с патологией матки.

Пеногасители МНН: симетикон

Препараты: Саб Симплекс®, Боботик, Эспумизан и др. Лекарственные формы: суспензия, эмульсия, капли для приема внутрь.

Симетикон является кремний-органическим соединением группы полидиметилсилоксанов. Симетикон обладает поверхностно-активными свойствами, проявляя способность пеногаси- теля: снижает поверхностное натяжение пузырьков газа (пеногасящая активность) в пище- варительном тракте, приводя к их разрыву. Высвобождающиеся при распаде пузырьков газы поглощаются стенками кишечника или выводятся благодаря перистальтике.

Научные данные. Исследования по использованию симетикона в качестве добавки к ПЭГ-ЭЛР показали, что симетикон приводит к снижению пенообразования и улучшает переносимость и эффективность колоноскопии за счет снижения объема остаточного кишечного содержимого и улучшения визуализации слизистой оболочки [17, 210]. Особенно очевидна польза от применения пеногасителей при осмотре правых отделов ободочной кишки. Обыч- но (даже на фоне адекватной подготовки) через баугиниеву заслонку из подвздошной кишки в слепую поступает пенистое прозрачное содержимое, что затрудняет детальный осмотр слизистой оболочки. На фоне же принятых при подготовке к исследованию пеногасителей пенистое содержимое отсутствует, а прозрачное жидкое содержимое свободно аспирируется через эндоскоп, что в числе прочего повышает и общую переносимость колоноскопии [146].

Использование пеногасителей после исследования значительно уменьшает явления дискомфорта и неприятные ощущения от вздутия кишечника [17]. Симетикон используется в качестве добавки вместе с препаратами для подготовки к колоноскопии, в частности с препаратами на основе ПЭГ.

Прокинетики

МНН: метоклапрамид

Препараты: Реглан, Церукал.

Метоклапрамид представляет собой гастропрокинетический антагонист допамина, повышающий чувствительность тканей к воздействию ацетилхолина. Это приводит к повышениюамплитудысокращенийжелудка, усилениюперистальтикидвенадцатиперстной и тощей кишки. Воздействия на моторику толстой кишки метоклапрамид не оказывает.

Метоклапрамид используется в качестве добавки к ПЭГ, приводя к снижению тошноты и метеоризма, не влияя при этом на очищение толстой кишки [64]. Однако в исследовании

C.E. Brady с соавт. не было выявлено преимуществ его назначения с точки зрения очищения толстой кишки или переносимости подготовки пациентами [194].

Ароматизаторы

Предпринималось множество попыток по улучшению вкусовых качеств ПЭГ- электролитных растворов и фосфата натрия. Однако улучшение вкуса не всегда приво- дит к повышению переносимости препарата. Кроме того, следует с особым вниманием относиться к вопросу о введении в состав основного препарата, используемого для подго- товки, ароматизаторов и иных субстратов, способных изменить осмолярность препарата или соотношение абсорбируемой жидкости и электролитов. Добавление к основному препарату ферментируемых углеводородов, улучшая его вкусовые качества и тем самым облегчая подготовку, несет в себе опасность метаболизации во взрывоопасный газ [219].

Клизмы

Научные данные. Многочисленными исследованиями доказано, что подготовка с использованием очистительных клизм по своей эффективности уступает методикам антеградного лаважа ПЭГ-электролитными растворами [8, 18, 19] (класс IIIB). Очистительные клизмы были основным компонентом подготовки толстой кишки к колоноскопии до появления ПЭГ-электролитных растворов. Исследования показали, что использование клизм в дополнение к ПЭГ-электролитному лаважу не повышает качества очищения кишки, при этом они значительно усиливают дискомфорт, который испытывает пациент [29, 151].

Клизмы могут применяться для подготовки пациента к ректосигмоскопии при недостаточной подготовленности дистальных отделов толстой кишки, дополнительно применяют одну или две очистительные клизмы. Клизмы эффективно очищают дистальные отделы толстой кишки у пациентов с проксимально наложенной колостомой или при нефункционирующем дистальном отрезке кишки (например, после операции Гартмана).

Рекомендации. Применение клизм может быть рекомендовано пациентам с недостаточной подготовкой дистальных отделов толстой кишки к колоноскопии, а также пациентам с нефункционирующими дистальными отделами толстой кишки. Их применение в составе резервной подготовки оправдано только в ситуациях, когда пациенты не переносят средства для антеградного лаважа либо они отсутствуют. Также возможно применение клизм при наличиия противопоказаний к назначению ПЭГ-электролитных растворов.

Методика подготовки толстой кишки резервным способом

Бесшлаковую диету требуется соблюдать в течение 2–3 дней до исследования. Накануне исследования рекомендуется прием прозрачных жидкостей. Последний прием прозрачных жидкостей — в 13–14 часов накануне исследования.

Через 2 часа после последнего приема прозрачных жидкостей, то есть в 15–16 часов, необходимо принять 30–45 мл (не более 70 мл) касторового масла. Пациентам с желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом принимать касторовое масло не следует, в этом случае можно использовать 25% водный раствор сульфата магнезии (200 мл) или бисакодил (20–30 мг) в таблетках.

Вечером после самостоятельного стула нужно провести 2 очистительные клизмы по 1,5–2 л каждая.

Утром в день исследования необходимо провести еще 2 очистительные клизмы по 1–2 л каждая с интервалом в 1 час (конечным результатом должно быть появление практически чистых промывных вод). Последняя клизма ставится не позднее чем за 2 часа до момента осмотра.

Исследование проводится после полного опорожнения толстой кишки.

Сифонные клизмы

При постановке сифонной клизмы используют большую воронку емкостью до 2 л. Гибкий конец резиновой кишечной трубки, смазанный вазелином, вводят через задний проход на глубину 20–30 см, то есть в дистальный отрезок сигмовидной кишки. Действие сифон- ной клизмы, как и промывание желудка, основано на принципе сообщающихся сосудов. Подсоединив воронку к наружному концу трубки, ее удерживают немного выше уровня таза пациента и заполняют жидкостью для промывания — чистой водопроводной водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия. Воронку поднимают вверх примерно на 50 см выше уровня тела, после чего жидкость начинает поступать в кишечник. Как только уровень жидкости в воронке дойдет до ее сужения, воронку опускают ниже уровня тела больного, и она начинает заполняться поступающей обратно из кишечника жидкостью вместе с пузырьками газа и каловыми массами. Перевернув воронку и вылив содержимое, процедуру промывания повторяют до тех пор, пока из кишечника в воронку не будут поступать чистые промывные воды. Обычно на одну сифонную клизму требуется 10–12 л жидкости.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ПОДГОТОВКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ К КОЛОНОСКОПИИ

Неадекватная подготовка толстой кишки в значительной мере снижает информативность колоноскопии и может приводить к диагностическим ошибкам, увеличивая риск пропуска образований; влиять на продолжительность исследований; являться поводом для повторных эндоскопических исследований и причиной осложнений [67, 68, 103]. Важно, чтобы качество подготовки толстой кишки было правильно отражено в протоколе эндоскопического осмотра. По одному из определений, адекватно выполненное исследование — это то исследование, по окончании которого можно уверенно сказать, что образования ≤ 5 мм, в том числе плоские, не были скрыты или пропущены из-за наличия кишечного содержимого [119].

На протяжении последних 40 лет проведения клинических исследований по сравнительной оценке препаратов для подготовки толстой кишки использовались различные шкалы оценки качества очищения толстой кишки в ходе проведения колоноскопии. До недавнего времени эндоскописты располагали тремя шкалами, прошедшими проверку достоверности (валидацию). Это шкалы Aronchick, Ottawa и Boston. В 2013 г. M. Halphen с соавт. и D. Gerard с соавт., в дополнение к существовавшим, представили валидацию шкал Harefield и Chicago [114, 108].

Первая валидированная шкала была разработана и внедрена в клиническую практику Craig A. Aronchick с соавт. [50]. В своем исследовании авторы проводили сравнение эффективности подготовки толстой кишки ПЭГ и фосфатом натрия (табл. 2). Однако данная шкала имеет ряд ограничений. Во-первых, использование шкалы предполагает количественную оценку визуализации слизистой оболочки толстой кишки в процентах, которая сложна при выполнении исследования и субъективна. Во-вторых, данная шкала не предусматривает оценку каждого отдела толстой кишки и дает общую оценку качества подготовки кишки к исследованию [114].

Таблица 2. Шкала оценки качества подготовки толстой кишки Aronchick

Согласно результату систематического обзора литературы (1980–2015 гг.) по оценке вали- дированных шкал, проведенного R. Parmar в 2016 г., все опубликованные шкалы имеют ограничения. Бостонская шкала (BBPS) является наиболее тщательно проверенной, а также практически ориентированной шкалой и рекомендуется к использованию в клинических исследованиях и повседневной практической работе [177].

В нашей стране также проводились исследования, направленные на создание шкалы для оценки качества подготовки толстой кишки к колоноскопии. В докладе, представленном в 2012 г. специалистами ФГБУ «ГНЦ колопроктологии», была проанализирована эффективность препаратов на основе полиэтиленгликоля для подготовки толстой кишки к колоноскопии. Для оценки их эффективности была использована пятибалльная шкала оценки качества очищения толстой кишки [21]. Зачастую в исследованиях отечественных авторов оценка подготовки к колоноскопии описывается с использованием терминов «отличная», «хорошая», «удовлетворительная», «плохая» и «неудовлетворительная» [25, 31]. Критерием для оценки подготовки толстой кишки к исследованию А.Э. Рустамов с соавт. предложили считать наличие кишечного содержимого в одном из отделов толстой кишки [28].

Несмотря на существование большого количества разнообразных шкал, как отечественных, так и зарубежных, на данный момент ни одна из них не выиграла «состязание» за явным преимуществом. B. Rembacken с соавт., обращая внимание коллег на то, что регистрация качества подготовки при оформлении протокола эндоскопического исследования служит одним из критериев качества колоноскопии, считают, что выбор единой шкалы для регистрации результатов подготовки кишки к колоноскопии — это задача национальных комитетов по скринингу колоректального рака [189, 200]. На наш взгляд, для практических целей повседневной клинической практики лучше всего подходит хорошо валидированная (хотя и не идеальная, как и все другие) Бостонская шкала.

В исследованиях по подготовке толстой кишки к колоноскопии у пациентов с ВЗК предлагаются различные объемы и варианты перорального приема ПЭГ. Раздельный, двухэтапный режим является строго рекомендуемым стандартом подготовки к колоноилеоскопии и поддерживается всеми клиническими рекомендациями [116, 230, 155, 191]. Он легче переносится пациентами и обладает наибольшей эффективностью в очище- нии толстой кишки [132].

Сокращение дозы ПЭГ вкупе с соблюдением бесшлаковой диеты в течение 2–3 дней до колоноскопии и приемом слабительных препаратов стимулирующего типа (сенозиды, бисакодил) на ночь перед исследованием может быть альтернативой полнообъемной схеме подготовки толстой кишки, особенно для пациентов, плохо переносящих большие объемы ПЭГ, а также при наличии у них выраженной диареи или усиленной кишечной перистальтики [178, 15].

Активная форма ВЗК

У пациентов с подозрением на ВЗК и пациентов со слабой или умеренной степенью активности заболевания тотальная колоноскопия наряду с биопсией слизистой оболочки из всех отделов кишки должна проводиться после стандартной подготовки кишечника, предпочтительно с помощью ПЭГ. Качество подготовки кишки в большинстве случаев имеет важное значение для непосредственного осмотра рельефа слизистой оболочки толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, так же как и точного разграничения пораженных и нормальных участков слизистой оболочки.

ВЗК тяжелой степени

У пациентов с острой и тяжелой атакой колита лучше избегать выполнения колоноскопии и подготовки толстой кишки ввиду высокого риска перфорации органа. Хотя клизма с применением фосфата натрия перед гибкой сигмоскопией считается безопасной, желательно избегать и ее назначения, особенно у пациентов с дилатированной кишкой. Рутинное назначение пероральных форм слабительных препаратов может быть причиной толстокишечной дилатации и перфорации органа при тяжелой атаке заболевания. У пациентов с тяжелой формой ВЗК для решения неотложных задач гибкая сигмоидоскопия может быть выполнена без подготовки кишки, а выполнение тотальной колоноилеоскопии рекомендуется отложить, дождавшись улучшения клинической картины заболевания [178, 48].

Подготовка к исследованию толстой кишки видеокапсулой PILLCAM COLON 2 [215]. Подготовка толстой кишки к исследованию с помощью видеокапсулы отличается от под- готовки к стандартной колоноскопии. Основное отличие заключается в том, что кроме очищения самой кишки подготовка призвана стимулировать продвижение капсулы по тол- стой кишке в отсутствие в ней содержимого. Схема подготовки, разработанная группой европейских экспертов для проведения первого мультицентрового исследования по этой теме, представлена в табл. 7.

Таблица 7. Схема подготовки толстой кишки к исследованию с помощью видеокапсулы

* 20 мг домперидона в таблетках, если капсула задержалась в желудке > 1 часа.

Образование взрывоопасных газов

Маннитол — многоатомный спирт, входивший в состав препаратов для антеградного электролитного лаважа кишечника и до сих пор используемый для выполнения гидро- МРТ, — под воздействием кишечной флоры распадается на водород и метан, что может привести к взрыву при электрокоагуляции во время колоноскопии [61, 86]. Также с особым вниманием следует относиться к введению в состав препаратов, используемых для подготовки, ароматизаторов и ферментируемых углеводородов, улучшающих вкус, но способных метаболизироваться во взрывоопасный газ [219].

РЕЗЮМЕ

Колоноскопия — самая распространенная методика обследования и выявления значимых патологических изменений ободочной и прямой кишки. И при использовании цифровых видеоколоноскопов последних моделей, и при использовании капсульной колоноскопии эффективность исследования напрямую зависит от качества подготовки толстой кишки. Знание недостатков и преимуществ каждого из способов очищения кишечника и индивидуальный подход к его выбору с учетом общего состояния больного и имеющихся у него сопутствующих заболеваний, а также функционального состояния толстой кишки обеспечивают безопасность и высокую эффективность исследования.

Врачи предпочитают высокоэффективные препараты, режим приема которых будет с максимальной тщательностью соблюдаться пациентами. Пациенты предпочитают препараты, приятные на вкус, удобные в применении, не требующие приема больших объемов жидкости, стоимость которых невелика либо компенсируется медицинской страховкой. И пациенты, испециалисты предпочитают препараты безопасныев применении, не взаимодействующие с другими лекарственными средствами, назначенными пациенту.

Сбалансированные электролитные растворы полиэтиленгликоля, разделенные на вечерний и утренний прием, особенно небольшого объема, положительно воспринимаются и хорошо переносятся большинством пациентов, готовящихся к колоноскопии. Мотивированные пациенты, получившие от врача либо сестры аргументированные советы по подготовке, как правило, четко соблюдают диетические рекомендации и режим приема препаратов, независимо от времени их назначения.

Для подготовки к колоноскопии специалистам рекомендуется выбирать препарат, основываясь на его эффективности и профиле безопасности, с учетом общего состояния здоровья каждого пациента, имеющихся сопутствующих заболеваний и принимаемых им медикаментов. При подготовке к колоноскопии детей, пожилых людей, пациентов с почечной недостаточностью, пациентов с гипертензией, получающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, рекомендуется делать выбор в пользу растворов полиэтиленгликоля.

Другие схемы и препараты, используемые для подготовки кишки к колоноскопии, не могут сравниться с вышеописанными из-за их более низкой эффективности и/или плохой переносимости пациентами. Их следует применять лишь в специально оговоренных клинических ситуациях.

Использование дополнительных препаратов для подготовки кишки к исследованию, в первую очередь стимулирующих слабительных и пеногасителей, в ряде случаев позволяет сократить объем основного препарата либо улучшить качество подготовки к исследованию, тем самым повышая переносимость подготовки пациентом и улучшая качество колоноскопии в целом.