Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Главная Статьи Эндоскопическая и морфологическая характеристика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта Показания и противопоказания к биопсии

Статьи: Эндоскопическая и морфологическая характеристика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта Показания и противопоказания к биопсии

Авторы: Кузин М. Н. 1 Субботин А. М. 2 Кузнецов С. С. 3 Ефимова Е. И. 4 Сметанина С. В. 5 2014г.
Об авторах: 1. Заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер»
2. Председатель Нижегородского эн- доскопического общества, главный специалист по эндоскопии МЗ НО по г. Н.Новгороду, заведующий эндоскопическим отделением ГБУЗ НО «Город- ская клиническая больница №13»
3. д.м.н, профессор кафедры патологи- ческой анатомии НГМА, заведующий патологоанатомическим отделением ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко»
4. Врач-эндоскопист ГБУЗ НО «Нижегород- ский областной онкологический диспансер»
5. Заведующая централизованной ци- тологической лабораторией ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологи- ческий диспансер»

Введение:

Эндоскопия на сегодняшний момент является одной из самых дина мично развивающихся отраслей медицины. К современным методам эндоскопической диагностики относятся: стандартная фиброэндоскопия или видеоэндоскопия, эндоскопия с высоким разрешением (HRE – high-resolution endoscopy), хромоэндоскопия, узкоспектральная эндоскопия (NBI – narrow- band imaging, FICE – Flexible spectral Imaging Color Enhancement, i-scan), увеличительная эндоскопия (х80–150); эндоцитоскопия (super-high- magnification video endoscope) с увеличением х450 и x1100; аутофлуоресцентная эндоскопия; эндоскопическая оптическая когерентная томография; эндоскопическая лазер – сканирующая конфокальная микроскопия (LCM) – метод оптической биопсии или виртуального гистологического исследования; флуоресцентная эндоскопия с 5-аминолевулиновой кислотой (метод фотодинамической диагностики); эндосонография. Но, несмотря на это, «золотым стандартом» в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта остается эндоскопия с выполнением биопсии.

Значение морфологического анализа трудно переоценить, поскольку на основании визуальных данных не всегда можно правильно интерпретировать эндоскопическую картину. Биопсия во время эндоскопии проводится при выявлении любых подозрительных на наличие патологических изменений участков. Обязательная морфологическая верификация необходима при:
- воспалительных заболеваниях;
- неопухолевых поражениях;
- доброкачественных опухолях;
- предопухолевых заболеваниях и состояниях;
- злокачественных опухолях.

Даже при нормальной эндоскопической картине, гистологическое исследование может дать полезную информацию. Кроме того, эндоскопический анализ, дополненный морфологическими исследованиями, проводится с целью проведения динамического контроля за течением патологического процесса и определения эффективности проведенной терапии. Если эндоскопическая картина характерна для какой-либо определенной патологии и результаты биопсии не повлияют на тактику дальнейшего лечения, необходимость в ее выполнении отсутствует.

В то же время бывают ситуации, когда при проведении цитологического и/или гистологического исследования мы не получаем клинически ценной информации, что связано с различными причинами. Это те случаи, когда для подтверждения диагноза требуется повторное эндоскопическое исследование, иногда неоднократное, с выполнением биопсии.

По данным многих авторов (Соколов Л.К., 1971; Мельников Р.А., 1973; Kabayachi et. al., 1970) морфологический анализ биопсийного материала позволяет диагностировать рак желудка в 95-100%. Однако, как было замечено P.Hermanek (1973), ошибки щипцовой биопсии достигают 8-60%. К причинам, обуславливающим ошибочные результаты при исследовании биопсийного материала, относятся: неверный выбор участка для забора материала, взятие недостаточного количества фрагментов ткани, отсутствие подробного описания мест забора материала, предполагаемого диагноза и клинических проявлений заболевания. J.Deutsch (1999) утверждал, что при биопсии, выполненной из одной точки «язвы» желудка, подозрительной на ее злокачественный генез, вероятность постановки правильного диагноза составляет 70%, при биопсии в 8 точках эта вероятность повышается до 95 – 99%.

До сих пор остаётся не до конца решенным вопрос: «Сколько брать биоптатов?» Многочисленные практические рекомендации для эндоскопистов, преимущественно зарубежные, приводят достаточно вариабельные цифры. Причём, до последнего времени, большинство авторов придерживалось точки зрения о необходимости множественной биопсии. Понятно, что большему количеству биоптатов соответствует более достоверная информация о сути патологического процесса, но если брать условия наших клиник, где наблюдается существенный дефицит, как патологоанатомов, так и лаборантов-гистологов, чья работа нормирована, то патологоанатомические отделения физически не смогут своевременно исследовать большой объём материала. Кроме того, современные эндоскопические методики с использованием аппаратуры экспертного класса позволяют выполнить прицельную биопсию из локально измененных и наиболее подозрительных патологических участков слизистой оболочки, что также может сопровождаться уменьшением количества биоптатов.

В данном пособии мы постарались изложить краткую эндоскопическую картину при различных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показания и противопоказания к выполнению биопсии согласно международным стандартам и рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, осветить некоторые особенности цитологических и гистологических заключений, дать основные понятия. В рекомендациях использованы материалы, опубликованные в различных источниках, и приведены собственные данные и рекомендации. Надеемся, что пособие будет полезно в Вашей повседневной работе.

1 / 168
Оцените материал:

Полный текст статьи:

2. БИОПСИЯ, ПОНЯТИЯ, ВИДЫ БИОПСИИ

БИОПСИЯ – (biopsia, био + греч Opsis – зрительное восприятие, зрение) – прижизненное взятие небольшого объема ткани и его морфологическое исследование, необходимое для диагностики, динамического наблюдения и контроля лечения.

Биопсийный материал формально подразделяется на операционный и диагностический. ОПЕРАЦИОННЫМ МАТЕРИАЛОМ считают ткани и ор- ганы, удалённые при хирургической операции. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ проводится с целью постановки диагноза.

Биопсия в зависимости от способа её получения может быть:

а) инцизионная (син. – эксцизионная) – осуществляется путём иссече- ния кусочка ткани;

б) пункционная – материал получают путём пункции специальной иглой;

в) аспирационная – материал получают путём всасывания содержимого полых органов или полостей организма через иглу, катетером или другими специальными инструментами;

г) трепанобиопсия – материал получают при помощи специального ин- струмента;

д) кюретажная – материал получают с помощью выскабливания кю- реткой;

е) стереотаксическая – производится путем введения микроинструмен- тов строго в заданные структуры мозга с использованием системы стереотак- сических координат, стереотаксических приборов;

ж) тотальная – биопсия всего патологически изменённого участка, осуществляется обычно при небольших, поверхностно расположенных пато- логических очагах;

з) трансуретральная – инцизионная биопсия (например, предстательной железы, стенки мочевого пузыря), проводится с помощью специальных ин- струментов (резектоскопа, оперативного цистоскопа), вводимых в мочеис- пускательный канал.

Материал, полученный путем биопсии, называют биоптатом. В зави- симости от особенностей способа получения материала биопсия может также быть:

- открытой (или операционной) – инцизионная биопсия глубоко распо- ложенных органов или тканей, при которой производится предварительное рассечение поверхностно расположенных тканей;

- прицельной – биопсия производится из измененного участка под ви- зуальным контролем.

В зависимости от срока ответа биопсия может быть плановой (ответ даётся через 4-5 дней) и срочной (ответ даётся через 20-30 минут). Срочная биопсия обычно производится в ходе хирургической операции для решения вопроса об объёме и характере оперативного вмешательства. Из-за особенно- стей гистологической обработки материала (быстрое глубокое охлаждение) она имеет свои особенности, в связи с чем в ряде случаев характер направля- емого материала остаётся неясным и только после полной (плановой) про- водки биопсийного материала выносится окончательное морфологическое заключение.

3. БИОПСИЯ В ЭНДОСКОПИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ЖКТ)

В гастроинтестинальной эндоскопии различают следующие виды биопсии:

1. Щипцовая биопсия – наиболее распространенная манипуляция при диагностическом исследовании верхних отделов ЖКТ. Процедура включает проведение биопсийных щипцов через рабочий канал эндоскопа в просвет органа, раскрытие бранш, захват кусочка ткани и отрыв его с последующим извлечением и помещением в емкость с раствором допустимого фиксатора. При таком виде биопсии рекомендуется учитывать возможное подтекание крови, возникающее из поврежденной ткани. Поэтому, если патологический очаг большой, следует начинать выполнять биопсию из тех участков, под- кравливание из которых не будет мешать последующей прицельной биопсии. Множественная биопсия повышает диагностическую ценность эндо- скопического исследования. Важны и такие аспекты, как размер биоптата, место забора, ориентация, фиксация и окрашивание препаратов. Предпочтительно использование щипцов с большими браншами.

2. Щеточная биопсия (браш-биопсия), чаще всего применяется при выявлении плоских образований, особенно в пищеводе. Процедура заключа- ется в продвижении катетера со щеткой внутри через канал эндоскопа в просвет органа, выдвижение щетки, выполнении нескольких царапающих дви- жений. Затем щетку вновь погружают в катетер и извлекают из аппарата. По- лученный материал наносят на чистое предметное стекло. Цитологическое исследование препаратов, получаемых при щеточной биопсии, может быть полезным дополнением к щипцовой биопсии.

3. «Горячая» биопсия. Выполняется при высоком риске развития кро- вотечения (например, при биопсии хорошо кровоснабжаемых аденом) и представляет собой простой по технике исполнения способ деструкции мел- ких полипоидных и плоских образований, несущий в себе возможность од- новременного получения материала для проведения морфологических иссле- дований. Показания к ее самостоятельному применению должны быть огра- ничены в пользу петлевой электрорезекции. Однако она может быть исполь- зована при множественных мелких новообразованиях, невозможности про- ведения электрорезекции и как дополнение к ней для удаления мелких ново- образований и дополнительной коагуляции зоны электрорезекции.

Процедура выполняется с использованием блока для электрокоагуля- ции специальными щипцами, покрытыми изоляционной оболочкой. Размеры и форма чашечек щипцов разнообразны. Захваченная в них ткань отсекается краями бранш и коагулируется по поверхности, причем биоптат внутри щип- цов коагуляции не подвергается.

4. Аспирационная игольчатая (тонкоигольная) биопсия. Выполня- ется при необходимости получения ткани из глубоко лежащих слоев. Данный метод биопсии в большинстве случаев может быть применен только в соче- тании с конвексной эндосонографией. Процедура заключается в проведении иглы через канал эндоскопа, выведении ее в просвет органа и, погружении в патологическую ткань. В дальнейшем проводится аспирация содержимого с помощью шприца или специального устройства, извлечение иглы и перенос ее содержимого на предметное стекло и/или в фиксирующий раствор с даль- нейшим цитологическим и/или гистологическим исследованием. Аспираци- онная биопсия с помощью тонкой иглы под контролем эндоскопического ультразвукового исследования позволяет выполнить биопсию из подслизи- стых образований, а также образований, располагающихся за пределами по- лых органов ЖКТ (лимфоузлы, опухоли поджелудочной железы и др.).

5. Петлевая биопсия. Процедура выполняется диатермической петлей, которая проводится через рабочий канал эндоскопа в просвет органа, рас- крывается, после чего происходит захват кусочка ткани и отсечение его в ре- жиме коагуляции или в смешанном режиме коагуляции и резания. С внедре- нием в клиническую практику петлевой биопсии появилась возможность по- лучения крупных фрагментов СО и патологических образований.

4. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЩИПЦОВОЙ БИОПСИИ ПРИ ЭНДОСКОПИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

При выполнении биопсии необходимо соблюдать следующие правила.

1. Биопсия СО предпочтительно должна выполняться одноразовыми щипцами. В некоторых странах использование многоразового инструмента не допускается.

2. Использование щипцов большего размера предпочтительнее из-за более высокого качества морфологического анализа, и в то же время диагно- стическая информативность этого положения не доказана.

3. Преимущество захвата нескольких биоптатов в одни щипцы за один раз также не установлено.

4. Важно, чтобы биопсия была прицельной.

5. Захват биопсийного материала при возможности должен осуществ- ляться при перпендикулярно ориентированных щипцах к поверхности СО. Поскольку это не всегда возможно, особенно в пищеводе, достичь лучших результатов позволяет выполнение биопсии следующим образом: фиксация биопсийных щипцов непосредственно у дистального края инструментально- го канала эндоскопа в сочетании с аспирацией или вспомогательной работой винтами.

6. Ассистирование при выполнении биопсии обязательно.

7. Сбор биопсийного материала в контейнер должен осуществляться с помощью специальных тонких палочек (использование игл запрещено из-за риска травматизации и заражения).

8. Биопсийный материал доставляется в гистологическую лабораторию в специальных контейнерах с раствором допустимого фиксатора (детальные указания в разделе «гистологическое исследование»). Контейнеры должны быть сразу подписаны (снабжены этикетками) и пронумерованы.

9. После выполнения исследования врач-эндоскопист заполняет направление на морфологическое исследование (порядок оформления направления на цитологическое и гистологическое исследования и требова- ния, предъявляемые к ним, описаны в соответствующих разделах).

5. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ БИОПСИИ ПРИ ЭНДОСКОПИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

При определении показаний и противопоказаний для эндоскопического исследования необходимо руководствоваться следующими принципами:

А) риск развития осложнений не должен превышать диагностическую и лечебную эффективность;

Б) диагностические исследования должны иметь практическую значи- мость.

Противопоказания к эндоскопическим исследованиям делятся на абсо- лютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям для плановых эндоскопических ис- следований верхних отделов ЖКТ относятся:

1. агональное состояние;

2. острый период инфаркта миокарда;

3. острое нарушение мозгового кровообращения (в раннем периоде);

4. бессознательное состояние (за исключением состояния наркоза);

5. ситуации, когда исследование невозможно из-за резко выраженных анатомических изменений зоны пищевода (резко выраженная деформация шеи, зоб, аневризма аорты, стриктуры пищевода);

6. легочная и сердечная недостаточность III стадии. К относительным противопоказаниям относятся:

1. гипертоническая болезнь III стадии;

2. нестабильная стенокардия;

3. аневризма грудного отдела аорты;

4. общее тяжелое состояние больного;

5. острые воспалительные заболевания носа, носоглотки, миндалин, верхних дыхательных путей;

6. психические заболевания, которые могут вызвать неадекватное по- ведение пациента во время процедуры;

7. заболевания крови (гемофилия и другие состояния, сопровождаю- щиеся нарушением свертываемости крови).

(Эндоскопическая диагностика и лечение заболеваний органов желу- дочно-кишечного тракта. Методические рекомендации. – СПб., 2006. – 178 с.).

Определение показаний и противопоказаний к эндоскопическому ис- следованию, особенно экстренному, находится в прямой зависимости от опыта врача-эндоскописта, оснащенности необходимым оборудованием, возможности оказания необходимого пособия пациенту. Кроме того, абсо- лютное противопоказание для эндоскопического исследования при опреде- ленных ургентных состояниях может стать относительным. Например, если у больного острым инфарктом миокарда развилось желудочно-кишечное кро- вотечение. В подобной ситуации риск от возможного оперативного вмеша- тельства, равно как и от выжидательной тактики, несоизмеримо выше по сравнению с попыткой эндоскопической диагностики, гемостаза и коррекции медикаментозной терапии. Таким образом, абсолютным противопоказанием для экстренного эндоскопического исследования является только агональное состояние больного.

Противопоказаниями к биопсии при проведении эндоскопии верхних отделов ЖКТ являются:

- биопсия из сосудистых поражений (варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, сосудистые мальфармации, ангиодисплазии и геман- гиомы);

- активное кровотечение из патологического очага (но биопсия мо- жет быть выполнена на расстоянии от источника кровотечения);

- подслизистые новообразования для выполнения щипцовой биоп- сии. Так как поверхностная биопсия щипцами будет в данной ситуации не- информативна, следует выполнять биопсию именно подслизистого образова- ния. Это возможно только после предварительного рассечения СО над обра- зованием и последующим глубоким захватом ткани, что сопряжено с высо- ким риском кровотечения или даже перфорации. Предпочтительнее выпол- нять эндоскопическую эндосонографию c тонкоигольной пункцией (EUS- FNA);

- биопсия из язвы при угрозе ее перфорации;

- флегмонозные, некротические, коррозионные поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Приобретенные или медикаментозно индуцированные нарушения свертываемости крови (коагулопатии, применение антагонистов витамина К, антиагрегантов, гепарина и др.) не являются противопоказанием к выполне- нию биопсии и не требуют отмены корректно назначенных антикоагулянтов (за исключением, если соответствующие контролируемые показатели крови выходят за рамки рекомендованных).

Проведение расширенной биопсии (EMR, ESD) и выполнение транс- назальных эндоскопических исследований при приобретенном или медика- ментозно индуцированном нарушении свертываемости крови требует временной отмены препаратов с учетом риска тромбоэмболических нарушений.

Следует также отметить, что для эндоскопического исследования обя- зательно наличие добровольного информированного согласия на выполнение процедуры с согласием на проведение дополнительных методов исследова- ния, в том числе биопсии. Возможны ситуации, когда больные категорически отказываются от выполнения биопсии.

6. БИОПСИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА

Основой диагностики и активного выявления минимальных изменений СО пищевода является тщательное соблюдение протокола эндоскопического исследования с применением всех доступных дополнительных методов.

В настоящее время нет единой утвержденной методики для прицельной биопсии, позволяющей определить потенциально опасные зоны в плане рис- ка развития дисплазии. Хромоскопия с метиленовым синим или 2% раство- ром уксусной кислоты позволяет визуализировать зоны кишечной метапла- зии; хромоскопия с 1-2% водным раствором Люголя – участки воспаления, злокачественного поражения СО, кишечной или желудочной метаплазии, неоплазии высокой степени, которые в отличие от нормального эпителия не окрашиваются. Технологии осмотра в узком спектре света (NBI, FICE, i-scan) с функцией ZOOM позволяют идентифицировать зоны кишечной метаплазии и выявить очаги неоплазии высокой степени, так же как и при хромоскопии. Ни одна из вышеперечисленных методик не позволяет определить неоплазию низкой степени.

6.1. Показания к биопсии из слизистой оболочки пищевода

· Любые аномалии рельефа СО пищевода, выявленные при хромоско- пии как йод-негативные участки.

· У пациентов группы риска по плоскоклеточному раку пищевода диа- гностика должна осуществляется с применением хромоскопии 1-2% водным раствором Люголя. Биопсия выполняется только из йод-негативных участ- ков. К группе риска относятся пациенты:

- с онкопатологией верхних дыхательных путей и гортаноглотки;

- с синдромом Пламмера-Винсона (гипохромная анемия и цирку- лярный стеноз верхней трети пищевода);

- с химическим ожогом пищевода в анамнезе (более 15 лет), осо- бенно при наличии стеноза пищевода, с или без клинических проявлений;

- с ахалазией пищевода более 15 лет;

- с генетической предрасположенностью в развитии заболеваний пищевода (например, кератоз ладоней и подошв);

- с хронической алкогольной или никотиновой интоксикацией (официально установленной).

· Смещение и нарушение формы Z-линии при подозрении на пищевод Барретта.

· Рубцовая деформация просвета пищевода.

· Признано, что следует выполнять биопсию:

- из всех возвышающихся поражений СО пищевода;

- из всех образований неопределенного генеза, особенно у иммуно- депрессивных пациентов;

- из всех изъязвлений пищевода;

- из всех железистых эктопических очагов в верхней трети пищево- да в случае наличия изъязвлений или ассоциированной пищеводной симпто- матики;

- рекомендуется проводить биопсию из СО верхней трети пищево- да при отсутствии видимого поражения в случае герпетического дерматита для исключения поражения пищевода, а также при пищеводной симптомати- ке для диагностики эозинофильного эзофагита.

6.2. Биопсия при некоторых заболеваниях пищевода

6.2.1.Воспалительные заболевания пищевода

Эзофагит – воспалительное заболевание слизистой оболочки пищевода.

Причины развития:

- гастроэзофагеальный рефлюкс содержимого желудка, который является причиной наиболее часто встречающего эзофагита, а именно рефлюкс- эзофагита;

- алиментарный фактор – употребление чрезмерно горячей и острой пищи, злоупотребление крепкими спиртными напитками;

- инфекционный фактор – грибы рода кандида, вирус простого герпе- са, цитомегаловирус, туберкулез, сифилис и др.;

- химический фактор – в результате ожога щелочью или кислотой, сильным окислителем типа перманганата калия, растворителями, воздей- ствие профессиональных вредностей и др.;

- физический фактор – вследствие лучевой терапии, травмы пищевода;

- аллергический фактор.

Классификация эзофагитов

a. По происхождению: первичные и вторичные эзофагиты.

b. По течению: острые, подострые, хронические.

c. По характеру изменений СО (морфологические формы): катараль- ный, отечный, эрозивный, псевдомембранозный, геморрагический, эксфоли- ативный, некротический и флегмонозный.

d. По локализации: очаговые (локализованные), диффузные (распро-

страненные) и рефлюкс-эзофагиты (РЭ).

e. По степени тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые.

f. По наличию осложнений: кровотечения, перфорация, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, периэзофагит, медиастинит, медиастиналь- ный абсцесс.

Характеристика морфологических форм эзофагита представлена в таб.1.

Таблица 1. Характеристика морфологических форм эзофагита

Катаральная форма

Характеризуется гиперемией СО пищевода, смазан- ностью сосудистого рисунка

Отечная форма

Характеризуется гиперемией и отёчностью СО пи- щевода.

Эрозивная форма

Чаще всего развивается при острых инфекционных болезнях и воздействия на стенку пищевода раздра- жающих веществ.

Геморрагическая форма

Развивается при некоторых инфекционных и вирус- ных болезнях (например, при сыпном эпидемическом тифе, гриппе).

Псевдомембранозная форма

Наблюдается при дифтерии, скарлатине. При этой форме фибринозный экссудат не спаян с подлежа- щими тканями.

Эксфолиативная форма

Наблюдается при дифтерии, скарлатине. При этой форме фибринозный экссудат прочно связан с под- лежащими тканями.

Некротическая форма

Встречается при тяжёлом течении инфекционных болезней: корь, скарлатина, брюшной тиф и

др., агранулоцитозе. Сопровождается образованием глубоких язв.

Флегмонозная форма

Образуется в результате внедрения в стенку пищево- да инфицированного инородного тела, процесс мо- жет распространиться вдоль пищевода и в сторону средостения.


6.2.1.1. Рефлюкс-эзофагит

Является проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Эндоскопическое исследование пищевода дифференцирует негатив- ную/позитивную ГЭРБ, выявляет некоторые из причин заболевания, ослож- нения.

В практике используются две эндоскопические классификации РЭ.

Классификация Savary-Miller (1978) выделяет:

- степень 0 (отсутствие видимых изменений);

- степень 1 (изолированные дефекты СО с жёлтым основанием и крас- ными краями, распространяющиеся по складкам вверх от Z-линии);

- степень 2 (дефекты СО, сливающиеся между собой, но не захваты- вающие всю окружность пищевода);

- степень 3 (распространение воспалительных и эрозивных изменений по всей окружности без сужения просвета);

- степень 4 (сужение, препятствующее продвижению эндоскопа, мо- гут быть обнаружены пищевод и язва Барретта).

По Лос-Анджелесской классификации (1997), в основу которой по- ложена степень распространения, а не выраженности поражения, выделяют:

- степень А (одно или несколько отграниченных повреждений (дефек- тов) СО длиной не более 5 мм, расположенных на вершинах складок пище- вода и не распространяющихся на межскладочные пространства);

- степень В (одно или несколько отграниченных повреждений (дефек- тов) СО длиной более 5 мм, расположенных на вершинах складок пищевода и не распространяющихся на межскладочные пространства);

- степень С (повреждения (дефекты) СО, распространяющиеся на межскладочные пространства двух или большего числа складок пищевода, но занимающие в сумме менее 75% окружности);

- степень D (повреждения (дефекты) СО, распространяющиеся на межскладочные пространства и занимающие более 75% окружности пищево- да).

Согласно данной классификации осложнения эрозивного РЭ могут присутствовать на любой стадии или даже на неизмененной СО в отличие от классификации по Савари-Миллер, в которой они отнесены к 4-й степени. Кроме этого можно выделить катаральную форму рефлюкс-эзофагита, кото- рая эндоскопически проявляется отечностью и белесоватостью СО, сглажен- ностью и исчезновением сосудистого рисунка.

Биопсия при обострении процесса часто бывает малоинформативна, так как активное воспаление СО делает более трудным отличие дисплазии от репаративных изменений. В связи с этим биопсию не рекомендуется выпол- нять до тех пор, пока любое активное воспаление, связанное с ГЭРБ, не будет скорректировано с помощью антисекреторной терапии (Sharma P., Sampliner R., 2006). Материал для гистологического исследования в данной ситуации забирается по показаниям (атипичное течение эрозивно-язвенного процесса, признаки пищевода Барретта, папилломатоз, подозрение на малигнизацию, неясные диагностические случаи).

Гистологически рефлюкс-эзофагит характеризуется отёком и воспали- тельной инфильтрацией (преимущественно – плазмоцитами и лимфоцитами) СО и подслизистого слоя, вакуольной дистрофией и акантозом эпителия. Выявляются склеротические и кистозные изменения СО, десквамация и складчатость эпителия, венозный застой, микрогематомы. Гистологические признаки всегда свидетельствуют о патологии, даже при отсутствии макро- скопических (эндоскопических) изменений.

6.2.1.2. Пищевод Барретта

ПБ является единственным известным предопухолевым состоянием, несущим в себе потенциальную угрозу развития аденокарциномы пищевода. Частота ее развития увеличивается при ПБ в 40-125 раз по сравнению с об- щей популяцией, и по разным данным составляет от 0,41% до 0,61% в год.

ПБ характеризуется заменой плоского эпителия дистальной части пи- щевода выше пищеводно-желудочного перехода на цилиндрический, кото- рый может быть выявлен эндоскопически. На Всемирном конгрессе гастро- энтерологов (Монреаль, 2005) было принято следующее определение ПБ. Пищевод Барретта – это изменение в эпителии пищевода любой длины, ко- торое может быть определено при эндоскопии и подтверждено наличием ци- линдрической метаплазии при биопсии. Последнее определение ПБ было принято Американской гастроэнтерологической ассоциацией в 2011г., в со- ответствие с которым, ПБ – это состояние, при котором метаплазированный цилиндрический эпителий, предрасполагающий к развитию рака, замещает неороговевающий плоский эпителий, выстилающий дистальный отдел пище- вода (Spechler S.J. et al., 2011). Описаны три варианта цилиндрического эпи- телия в пищеводе: переходный или кардиальный эпителий, который встреча- ется на границе пищевода и желудка, эпителий фундального отдела желудка и специализированный кишечный эпителий по типу интестинальной мета- плазии.

Согласно Монреальскому консенсусу по ГЭРБ (2006) необходимо обя- зательное гистологическое подтверждение цилиндроклеточной метаплазии, требуется множественная биопсия из близко расположенных участков для верификации диагноза ПБ и его протяженности. Именно нахождение цилин- дрического эпителия в пищеводе является основанием для постановки диа- гноза «пищевод Барретта». Однако в соответствие с определением ПБ Аме- риканской гастроэнтерологической ассоциацией (2011) для его диагностики требуется наличие только кишечной метаплазии (КМ), т.к. это единственный тип эзофагеального цилиндрического эпителия, который четко предраспола- гает к развитию рака пищевода (Spechler S. J. et al., 2011). В Монреальском консенсусе зафиксировано положение, что опасность возникновения адено- карциномы возрастает при наличии КМ протяженностью более 3 см. В 3/4 случаев протяженность интестинальной метаплазии составляет менее 3 см, т.е. в этой группе пациентов риск неоплазии – аденокарциномы минимален.

Следовательно, ПБ с большой протяженностью КМ – самый значимый иден- тифицируемый фактор риска аденокарциномы пищевода.

В пищеводе могут выявляться участки СО желудка (изолированные скопления гетеротопической СО желудочного типа), наиболее часто распола- гающиеся в верхней трети пищевода. Вероятнее всего, они представляют со- бой результат неполной замены цилиндрического эпителия плоским неоро- говевающим эпителием на этапе эмбриогенеза пищевода. Эти очаги не явля- ются метаплазией (как при ПБ) и не связаны с ГЭРБ (Schapiro M., 2003).

В настоящее время для обнаружения ПБ применяются высокочувстви- тельные эндоскопические технологии: эндоскопия с высоким разрешением, хромоэндоскопия, флуоресцентная эндоскопия, узкоспектральная эндоско- пия, ZOOM-эндоскопия.

Дисплазия высокой степени и ранний рак визуально могут не отли- чаться, для их дифференцировки необходима биопсия (чувствительность 80%). Очевидно, что пациенты с выявленными изменениями – тяжелой дис- плазией и/или ранним раком – должны детально обследоваться в специали- зированном центре с высокопрофессиональной эндоскопической и морфоло- гической службой. Благодаря тщательному эндоскопическому исследованию и проводимому вслед за ним гистологическому анализу у большинства боль- ных удается диагностировать патологию на ранних стадиях (чувствитель- ность 80%). Эндоскопия с высоким разрешением позволяет, как правило, своевременно выявить участки неоплазии высокой степени и рак пищевода, в том числе при наличии ПБ.

На практике важна эндоскопическая оценка протяженности ПБ. Ориен- тиром является гастроэзофагеальный переход. Применяются Пражские кри- терии (2004) для оценки циркулярного (С) поражения и максимальной про- тяженности (М) по складкам ПБ. Сложности возникают при грыже пищевод- ного отверстия диафрагмы, стриктурах пищевода, опухолях. При любом размере интестинальной метаплазии у больных с ПБ может быть участок неоплазии (дисплазии).

Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) в 2011г. ре- комендовала для пациентов с ПБ следующую периодичность эндоскопиче- ского наблюдения: нет дисплазии – 1 раз в 3-5 лет, при дисплазии низкой степени – 1 раз в 6-12 месяцев, при дисплазии высокой степени без проведе- ния абляционной терапии – 1 раз в 3 месяца. Отмечается, что эндоскопиче- ская оценка должна быть выполнена с использованием эндоскопии в белом свете и сопровождаться выполнением 4-квадрантной биопсии через каждые 2 см (Сиэтлский протокол, 1993). Биоптаты любых участков СО с отклонения- ми от нормы, с неровностями) должны поставляться морфологу отдельно. При выявлении дисплазии или подозрении на нее 4-квадрантная биопсия должна выполняться через каждый 1 см (Spechler S.J., 2011). Биоптаты должны помещаться в отдельные контейнеры с указанием их локализации в пищеводе при направлении на гистологическое исследование (расстояние от резцов и квадрант). Адекватно выполненной серией биопсий следует считать ту, которая выявляет плоский эпителий выше Z-линии (проксимально) и же- лудочную кислотопродуцирующую СО в наиболее дистальном биоптате (Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., 2011).

Именно данные гистологического анализа биопсийного материала и протяженность пищевода Барретта, по данным эндоскопии, являются осно- вой для рекомендаций по наблюдению пациентов с данной патологией.

К большому сожалению, в наших условиях по многим причинам дан- ные рекомендации практически никогда не соблюдаются. В тоже время, сей- час с развитием эндоскопической техники, наметились некоторые тенденции к пересмотру данных положений. И рекомендуемое эндоскопическое наблю- дение со случайными биопсиями из четырех квадрантов у больных с пище- водом Барретта было подвергнуто сомнению после обзора данных из не- скольких источников. Во-первых, абсолютный ежегодный риск развития аденокарциномы из ПБ низок - 0,1% (Hvid-Jensen F., Pedersen L., Drewes A.M., 2011 г.). Во-вторых, рак пищевода – крайне редкая причина смерти больных с ПБ. Фактически, у этих пациентов та же самая продолжительность жизни, как и у населения в целом (Kahrilas PJ., 2011 г.). Рекомендуемая стра- тегия наблюдения за пациентами с ПБ, не уменьшила летальность от адено- карциномы пищевода и возможно пищевод Барретта – переоцененное состо- яние на Западе (Khek-Yu Ho, 2013 г.).

6.2.1.3. Поражение пищевода при инфекционных заболеваниях

Кандидозный эзофагит – наиболее часто встречающаяся и наиболее изученная форма инфекционного эзофагита. Он вызывается возбудителями различных грибов, чаще всего рода Candida и наблюдается в 1–2 % случаев среди больных общего профиля. У пациентов с угнетением местного и обще- го иммунитета кандидозный эзофагит может являться первым клиническим проявлением. В частности, у больных СПИДом он наблюдается в 30–50 % случаев.

Эндоскопические изменения при кандидозном эзофагите достаточно типичны. Для них характерны гиперемия СО с наличием белесоватых нало- жений в виде бляшек, как правило, средней трети пищевода, которые могут переходить в сливающиеся линейные или узловые налеты, с изъязвлением СО. Без лечения могут развиваться пищеводные стриктуры, иногда приводя- щие к непроходимости пищевода.

Биопсия при характерной клинической картине не требуется, достаточ- но взятие мазка на цитологическое исследование.

Цитомегаловирусный эзофагит. Частота цитомегаловирусных по- ражений составляет 10–20 % от всех инфекционных поражений пищевода. Он развивается только на фоне иммунодефицита. У больных СПИДом эзофа- гит цитомегаловирусной этиологии может развиться у 1–14 % пациентов. Повреждение пищевода при данной патологии часто сочетается с поражени- ем других органов: сетчатки, легких, печени, толстой кишки. При эндоско- пическом исследовании выявляются большие плоские или щелевидные язвы в средней трети пищевода. Они могут быть обширными, длиной до 10 санти- метров, глубокими и, как правило, единичными. При эзофагите цитомегаловирусной этиологии могут развиваться осложнения в виде массивного некроза эпителия, разрыва пищевода, кровотечения, стриктур, трахеобронхиальных фистул, диссеминации. Необходима биопсия с морфологической диагности- кой, в том числе с полимеразно-цепной реакцией.

Герпетический эзофагит – вызванный вирусом простого герпеса, встречается несколько реже – 2–5 % в структуре всех эзофагитов. Может быть результатом непосредственного распространения инфекции из ротовой полости и глотки в пищевод или возникнуть как осложнение в результате ре- активации вируса. В этом случае вирус достигает СО пищевода по блужда- ющему нерву. Поражения пищевода, визуально наблюдаемые при эндоско- пическом исследовании, носят более локальный характер. В процесс чаще вовлекается дистальный отдел, но по мере распространения эзофагита про- исходит диффузное повреждение всего пищевода. С помощью эндоскопии можно обнаружить множественные мелкие изъязвления овальной формы, размерами до 1–2 см в диаметре. Для герпетических эзофагитов характерны тяжелые осложнения, такие как массивный некроз эпителия, разрыв пищево- да, кровотечение, стриктуры, трахео-бронхиальные фистулы.

Для точной постановки диагноза необходимо исследование секрета из пищевода, получаемого при эндоскопии с помощью цитологических и куль- туральных методов. При проведении ЭГДС у больных с герпетическим дер- матитом необходимо брать биопсию (3-5 биоптатов) из СО верхней трети пищевода даже при отсутствии видимого поражения.

Другие вирусные эзофагиты. Этиологическим фактором развития вирусного эзофагита может стать инфекция вирусом ветряной оспы, вирусом Эпштейна-Барра. Наблюдается, как правило, у иммунокомпрометированных больных. На первом плане – системные поражения органов – легкие, печень, мозг, что особенно характерно для вируса ветряной оспы. Диагноз устанав- ливается на основании ИГХ исследований щеточной биопсии СО пищевода.

Туберкулезный эзофагит – наблюдается крайне редко, сочетается с поражением легких. Эзофагит может развиваться при проглатывании мокроты, инфицированной микобактериями, реже – у больных с иммунодефицитом – гематогенным или лимфогенным путем из легких и органов средостения. Эндоскопическая картина вариабельна, могут наблюдаться язвы, стриктуры, описаны объемные образования с изъязвлением, что требует дифференци- альной диагностики со злокачественными новообразованиями. Иногда выяв- ляется смещение пищевода увеличенными лимфоузлами средостения. Осложнениями туберкулезного эзофагита могут быть перфорация пищевода, фистулообразование. Диагноз устанавливается по данным множественной биопсии и обнаружения некротизирующих гранулем, микобактерий туберку- леза.

Бактериальный эзофагит – описан при гранулоцитопении и бес- контрольном приеме антисекреторных препаратов. Часто развивается у больных с бактериемией, септическим состоянием. Эзофагоскопия выявляет ранимость СО, фибринозный налет, изъязвления. В биоптате наблюдаются скопления бактерий в подэпителиальном слое без выраженной воспалитель- ной реакции. При выделении культуры – сапрофиты (Staph. aureus или Staph. epidermidis, Str. viridans, бациллы).

Сифилитический эзофагит – поражение пищевода при третичном сифилисе. Сифилитическое поражение наиболее часто локализуется в верх- ней и средней трети пищевода. Возможны различные макроскопические формы.

Это может быть диффузное поражение, напоминающее по внешнему виду эзофагит и/или в виде специфических гумм, в части случаев – с поверх- ностным изъязвлением на вершине; в виде плоских или глубоких изъязвле- ний. Язвы формируются в результате специфического воспаления стенки пищевода с нарушением трофики СО и повреждения сосудов. Развивается подслизистый фиброз, приводящий к развитию рубцовых изменений с фор- мированием стеноза.

Также сифилитическое поражение может быть локализованным, захва- тывать лишь одну из стенок пищевода, без заметного сужения его просвета, но чаще в виде кольца с диффузным поражением различной протяженности или неровного опухолевидного образования с изъязвлением на вершине или без него, очень редко в виде глубокого изъязвления без четких границ. При отсутствии лечения быстро нарастает инфильтрация стенок пищевода, уменьшаются и исчезают складки его СО, появляется ригидность пищевода в области поражения, быстро прогрессирует стеноз.

СО в области сифилитического поражения может быть в одних случаях отечной и гиперемированной, в других – оставаться бледноватой. Изъязвле- ния СО пищевода чаще неглубокие, с нечеткими границами, чаще с продоль- ной ориентацией. Дифференциальная диагностика сифилитического пораже- ния пищевода должна проводиться, прежде всего, с раком пищевода, ре- флюкс-эзофагитом, пептической язвой пищевода, с туберкулезом и грибко- вым поражением. Рекомендована множественная биопсия. При гистологиче- ском исследовании фрагментов СО пищевода, полученных при проведении эзофагобиопсий, чаще всего ошибочно диагностируют рак пищевода или эзофагит.

Лекарственный эзофагит – может возникать у людей любого воз- раста, принимающих химически агрессивные лекарственные средства. Эн- доскопическая картина данной формы эзофагита является наиболее вариа- бельной и характеризуется одной или более одиночными язвами, как прави- ло, достаточно больших размеров на фоне нормальной СО, прилегающей к изъязвлениям. Описано также наличие диффузного воспаления, обильного белесоватого экссудата, псевдоопухолей, фиброзных стриктур и даже разви- тие перфораций. Обычно поражается средняя треть пищевода, реже – нижние отделы. Наиболее частым местом повреждений является место перехода проксимальной части пищевода в среднюю, в котором амплитуда перисталь- тики относительно низкая, а пищевод сдавлен дугой аорты. Дистальный от- дел пищевода может быть тоже вовлечен в патологический процесс, иногда с ограниченным поражением пищеводно-желудочного перехода, что позволяет дифференцировать этот вид эзофагита с рефлюкс-эзофагитом. В диагностике ведущая роль принадлежит анамнезу. Биопсия при язвенных поражениях обязательна в целях дифференциальной диагностики с опухолевыми пораже- ниями пищевода и поражениями пищевода при других заболеваниях.

Актиномикоз пищевода относится к весьма редким заболеваниям. Возникает в результате перехода патологического процесса с пораженных лучистым грибком соседних органов ротовой или грудной полостей на пи- щевод. Чаще поражаются средний и верхний отделы пищевода. Ввиду вовле- чения в процесс околопищеводной клетчатки пищевод может оказаться как бы замурованным в твердых мозолистых массах. Последующее нагноение инфильтратов приводит к возникновению свищевых ходов, может сформи- роваться пищеводно-трахеальный свищ. Диагноз ставится на основании всей картины заболевания (учитывая поражения смежных пищеводу органов), данных эзофагоскопии, исследования выделяемого из свища (друзы и мице- лий) и биопсии.

6.2.1.4. Поражение пищевода при системных и прочих заболеваниях

· Поражение пищевода при склеродермии. Основным патогенети-

ческим механизмом повреждения пищевода при склеродермии является нарушение его двигательной активности вследствие изменения структуры пищевода, замещение гладкой мускулатуры нижних двух третей пищевода плотной фиброзной тканью, что нарушает перистальтику, и приводит к за- труднению прохождения пищевого комка по пищеводу. В патологический процесс вовлекается и нижний пищеводный сфинктер, что способствует ре- флюксу желудочного содержимого и еще большему повреждению СО пище- вода. В клинической картине эзофагита наиболее яркий синдром – дисфагия, которая развивается в достаточно ранние сроки заболевания. Степень выра- женности дисфагии зависит от стадии и тяжести основного заболевания. По- ражение пищевода диагностируется рентгенологически. Определяется суже- ние пищевода в нижней трети, ослабление перистальтики, замедление про- хождения контрастного вещества по пищеводу, ригидность стенок. При эн- доскопическом исследовании могут наблюдаться явления рефлюксэзофагита; возможно развитие пептических язв, стриктур, грыжи пищеводно- го отверстия диафрагмы. Морфологическое исследование малоинформатив- но.

· Аутоиммунные поражения. Различные заболевания кожи (приобре- тенный буллезный эпидермолиз, обыкновенная пузырчатка, рубцовый пем- фигоид, плоский лишай) могут протекать с вовлечением в патологический процесс пищевода с развитием трудно купируемого эзофагита, как синдрома, чаще у женщин среднего возраста. Пузырчатка пищевода – редкое заболева- ние. Морфологически проявляется громадными буллами, после вскрытия ко- торых образуются большие эрозированные поверхности, при адекватном ле- чении заживающие очень быстро. У больных появляется дисфагия, обуслов- ленная проксимальными стриктурами пищевода; при этом могут отсутство- вать ассоциированные с этими заболеваниями поражения кожи, слизистой оболочки рта и аногенитальной области. При эзофагоскопии отмечается диффузная эритема, образование пузырей в СО, легко шелушащейся и отде- ляемой от подслизистого слоя, белесоватых узелков или бляшек, а также стриктуры в проксимальном отделе пищевода. Для установления диагноза требуется выполнение множественной биопсии, позволяющей при проведе- нии гистологического исследования установить точный диагноз заболевания.

· Эозинофильный эзофагит – недавно открытая патология пищевода, которая интенсивно изучается в последние годы. С 2000г. отмечен суще- ственный рост заболеваемости эозинофильным эзофагитом в странах Евро- пы, Азии, Северной Америки. Заболевание может диагностироваться в лю- бом возрасте, однако наиболее часто диагностируется в детском возрасте, у мужчин до 40 лет. Отмечена высокая частота ассоциации эозинофильного эзофагита с атопическими и аллергическими заболеваниями, в первую оче- редь, – с бронхиальной астмой. Эозинофильный эзофагит – это иммуноопо- средованное воспаление пищевода с участием эозинофилов, развивающееся на фоне аутоиммунных заболеваний. Довольно частым ошибочным диагно- зом при наличии эзофагита у этих больных является ГЭРБ. Клиническая картина эозинофильного эзофагита неспецифична, характеризуется пищеводны- ми и внепищеводными симптомами. Больные жалуются на дисфагию, ощу- щение «комка в горле», першение, изжогу, боли в груди. Затруднение глота- ния пищи наблюдается более чем у 90% больных с эозинофильным эзофаги- том. На мысль об эозинофильном эзофагите наводит отсутствие положитель- ной динамики гастроэзофагеальных симптомов на фоне традиционной меди- каментозной терапии. Верифицировать диагноз можно только при эндоско- пическом исследовании с последующим морфологическим подтверждением. В отличие от «классического» рефлюкс-эзофагита эозинофильный эзофагит не всегда связан с ГЭРБ. Для него характерно поражение пищевода на всем протяжении, а не только дистального отдела. На предполагаемый диагноз эозинофильного эзофагита указывают эндоскопические проявления: множе- ственные кольца в просвете пищевода (так называемый «кошачий пище- вод»), продольные бороздки или экссудат белого цвета. При гистологическом исследовании биоптатов СО пищевода выявляются эозинофильная инфиль- трация с участками Т-клеточной активации в слизистом и подслизистом сло- ях, гипертрофия папиллярной и базальной зоны. Морфологические измене- ния ограничиваются только пищеводом, и не выявляются в желудке и двена- дцатиперстной кишке. Эозинофилы в норме присутствуют в СО пищевода. Эозинофильная инфильтрация иногда может отмечаться и при рефлюкс- эзофагите, но ее уровень не превышает 5 эозинофилов в поле зрения, в то время как при эозинофильном эзофагите он достигает 15–25 в поле зрения.

· Поражение пищевода при болезни Крона (гранулематозный эзо- фагит) – наблюдается редко. Эндоскопические критерии: регионарное (пре- рывистое) поражение СО, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубо- ких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c ост- ровками отечной гиперемированной СО), линейные язвы (язвы-трещины), афты, в некоторых случаях – стриктуры и устья свищей. Диагноз может быть установлен окончательно только после дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. При поражении верхних отделов ЖКТ необходимо исключить рак, туберкулез, саркоидоз, лимфому, аденокарциному. Биопсия должна быть множественной; патогномоничным для болезни Крона является формирование неказеозных саркоидоподобных эпителиоидных гранулем с клетками Пирогова-Лангханса. Гранулемы находят приблизительно в 30 – 40% при гистологическом исследовании биопсийного материала, однако от- сутствие гранулем не дает оснований для исключения болезни Крона. Гисто- логическое исследование позволяет видеть выраженную инфильтрацию соб- ственной пластинки СО и подслизистой основы лимфоидными клетками, толстостенные сосуды с явлениями васкулита.

· Лучевой эзофагит – возникает вследствие патологического воздей- ствия на организм радиационного излучения. Часто развивается после луче- вой терапии на область грудины. Клинические проявления лучевого эзофаги- та не специфичны. Характерны боли в груди при глотании, дисфагия, кото- рая нарастает при формировании стриктуры пищевода. Эндоскопическое ис- следование обнаруживает повреждение верхней и средней трети пищевода – выраженный отек, гиперемия СО, которая в последующем лишается эпите- лия и покрывается налетом. Диагноз основывается на данных анамнеза – воздействие радиационного излучения. Биопсия необходима только при воз- никновении недиагностированной ранее патологии в пищеводе.

· Ожоги, инородные тела пищевода – могут быть причиной развития тяжелых хронических форм эзофагитов. Травма пищевода может произойти вследствие механического повреждения стенки пищевода при различных ма- нипуляциях и операциях: установка назо-гастрального зонда, эндоскопиче- ская склеротерапия, эндоскопическое лигирование вен пищевода, а также при повреждении СО пищевода продуктами питания, инородными телами при проглатывании. После травмы или ожога пищевода рано развивается боль в грудной клетке, одинофагия (боль при глотании), повышается темпе- ратура тела, в дальнейшем может появиться дисфагия, что должно нацелить врача на исключение у больного стриктуры пищевода. Травма пищевода – одна из причин образования крупных язвенных дефектов пищевода, выявляемых при эзофагоскопии. Вследствие повреждения пищевода различными химическими агентами, кислотами, щелочами, другими агрессивными жид- костями развивается тяжелое воспаление и некроз тканей. В дальнейшем по всей оси пищевода формируются стриктуры. В острый период биопсия про- тивопоказана, в дальнейшем – по показаниям.

6.2.2. Опухолевые поражения пищевода

Гистологическая классификация опухолей пищевода (ВОЗ, 2010).

Эпителиальные опухоли
Плоскоклеточная папиллома8052/01
Интраэпителиальная неоплазия2
Плоскоклеточная
Железистая (аденома)
Раковые опухоли

Плоскоклеточный рак

8070/3

Бородавчатый рак

8051/3

Базальноклеточный рак

8083/3

Веретеноклеточный рак

8074/3

Аденокарцинома

8140/3

Железистоплоскоклеточный рак

8560/3

Мукоэпидермоидный рак

8430/3

Аденокистозный рак

8200/3

Мелкоклеточный рак

8041/3

Недифференцированный рак

8020/3

Другие

Карциноид

8240/3

Неэпителиальные опухоли
Лейомиома8890/0
Липома8850/0
Зернистоклеточная опухоль (опухоль Абрикосова)9580/0
Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО):8936/1
доброкачественная8936/0
с неопределенным потенциалом злокачественности8936/1
злокачественная8936/3
Лейомиосаркома8890/3
Рабдомиосаркома8900/3
Саркома Капоши9140/3
Злокачественная меланома8720/3
Другие
Вторичные опухоли

Морфологический код Международной классификации онкологических заболева- ний (МКБ-О (ICD-O)). Предусматривает пятизначное кодирование в пределах от М-8000/0 до М-9989/3. Морфологический код имеет 5 знаков: первые четыре обозначают гистоло- гический тип, пятый – биологические свойства опухоли: /0 – доброкачественная опухоль; /1 - неясно, доброкачественная или злокачественная опухоль; /2 – неинвазивный рак, /3 - злокачественное новообразование, первичный очаг; /6 – ЗН, метастаз; /9 – ЗН, неясно, первичный или метастатический очаг. 

ИЭН (интраэпителиальная неоплазия) не имеет общего кода в МКБ-О. Коды МКБ доступны только для поражений, отнесенных к категории железистой интраэпителиаль- ной неоплазии класса III (8148/2), плоскоклеточный интраэпителиальной неоплазии, класс III (8077/2), а также плоскоклеточный рак in situ (8070/2).

6.2.2.1. Доброкачественные опухоли пищевода составляют до 0,5-5% от всех его опухолей. Гистогенетическая классификация доброкачественных опухолей пищевода представлена в приложениях.

Эпителиальные доброкачественные опухоли

· Аденома – крайне редкая опухоль пищевода. Может развиваться из собственных желез пищевода и в участках метаплазированного железистого эпителия. Макроскопически представляет собой округлое плотноватое поли- повидное образование, возвышающееся над слизистой оболочкой, диаметром 0,2 – 1,0 см. Чаще на широком основании, может быть на ножке. Под микроскопом опухоль имеет тубулярный и папиллярный типы строения. Биопсия обязательна – от 1 до 3 кусочков в зависимости от размеров опухоли.

· Папиллома – опухоль, развивающаяся из многослойного плоского эпителия. Составляет 0,04 – 0,5 % от всех опухолей и опухолеподобных по- ражений пищевода. Считается, что основная причина развития – вирус па- пилломы человека и наличие повреждений СО пищевода. Диаметром от 1-2 мм до 1-3 см; на широком основании, реже на ножке; располагается обычно в средней или нижней трети пищевода. Возможно множественное поражение. Имеет четкие, ровные или бугристые контуры с характерным рельефом (со- сочковый, бородавчатый или шагреневый). При гистологическом исследова- нии обнаруживаются папилломатозные разрастания многослойного плоского эпителия с нежной соединительнотканной стромой, содержащей небольшое количество тонкостенных сосудов. Биопсия обязательна – от 1 до 3-х кусоч- ков в зависимости от размеров, часто опухоль, особенно на ножке, может быть полностью удалена при биопсии.

К опухолеподобным образованиям пищевода относятся кисты (энтеро- генные, ретенционные, развившиеся из дистопированного желудочного эпи- телия, бронхогенные, паразитарные, кистозный эзофагит). Представляют со- бой тонкостенные образования, содержащие прозрачную желтоватую или опалесцирующую жидкость. Внешняя стенка кисты представлена фиброзной и гладкомышечной тканью, внутренняя – плоскоклеточным или цилиндриче- ским, мерцательным (при бронхогенных кистах) эпителием. Содержимое ки- сты может быть серозным, слизистым, серозно-гнойным, желеобразным. Мо- гут быть одиночными и множественными, чаще диагностируются в средней и нижней трети пищевода. Нередко наблюдаются изъязвление и кровотече- ние в просвет кисты. При инфицировании микробной флорой кисты могут нагнаиваться. Описаны случаи злокачественной трансформации. В диагно- стике важная роль принадлежит эндосонографии – образование имеет анэхо- генную структуру, лоцируется в подслизистом слое, при доплеровском исследовании кровоток, в отличие от сосудистых структур, не определяется. Биопсия не требуется.

Неэпителиальные (мезенхимальные) доброкачественные опухоли

· Лейомиома - наиболее часто (60-70%) встречающаяся доброкаче- ственная опухоль пищевода. Обычно развивается из мышечной оболочки, значительно реже из собственной мышечной пластинки СО или гладкомы- шечных элементов сосудистой стенки. Опухоль распространяется в толще пищеводной стенки между продольным и циркулярным мышечными слоями, в отдельных случаях наблюдается циркулярный рост. СО над опухолью со- хранена, легко смещаема. Выявляется в виде выбухающего в просвет образо- вания округлой или овальной формы на широком основании с гладкой по- верхностью и четкими контурами. При инструментальной «пальпации» име- ет плотноэластичную консистенцию и легко смещается. Как и все подслизи- стые опухоли пищевода, величина и форма лейомиомы не изменяются при дыхании. Имеет хорошо выраженную соединительно-тканную капсулу. Рост медленный. СО над опухолью хорошо смещается, подвижная, как правило, не изменена, но в ряде случаев может воспаляться вплоть до эрозирования и изъязвления. Различают лейомиомы в виде изолированного узла, с множе- ственными узлами и распространенный лейомиоматоз. При эндосонографи- ческом сканировании лейомиома представляет собой гипоэхогенное, одно- родное по своей эхоструктуре, с четкими контурами образование, локализу- ющееся в пределах второго (мышечная пластинка слизистой) или четвертого (мышечный слой) слоев стенки ЖКТ. При изъязвлении опухоли возникает дефект СО, возможно развитие кровотечения из дефекта. Микроскопически лейомиома состоит из гладких мышечных волокон различной толщины, рас- положенных беспорядочно в виде завихрений.

· Липома – встречается очень редко, имеет правильную овальную форму. Расположена в подслизистом слое, реже – в мышечном. Состоит из жировой ткани со слабо выраженной стромой и дольчатостью. Эндосоногра- фически липома представляет собой гиперэхогенное, гомогенное образование с четкими контурами, исходящее из третьего слоя стенки ЖКТ, который соответствует подслизистой оболочке.

· Фиброма – зрелая доброкачественная опухоль, состоящая из эле- ментов соединительной ткани, а именно – из фибропластов, составляющих паренхиму опухоли, и соединительнотканных волокон с сосудами, составля- ющих строму. Чаще растет из адвентиции, может располагаться в толще стенки пищевода, иногда представлена полипоидной опухолью, имеющей ножку, плотной консистенции.

· Зернисто-клеточная опухоль (опухоль Абрикосова, миобласто- ма). Генез опухоли неясен. Высказывается мнение о ее гистиоцитарном или нейрогенном происхождении. Обычно небольших размеров, имеет капсулу, локализуется в языке, коже, пищеводе. Опухоль состоит из компактно распо- ложенных округлой формы клеток, с мелкозернистой цитоплазмой.

· Сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы) – могут быть представлены капиллярной, кавернозной опухолью или опухолью смешанно- го строения.

· Неврогенные (невриномы, нейрофибромы) – развиваются из обо- лочки нервов и чаще всего локализуются в толще мышечного слоя. Имеют плотную консистенцию.

· Остеохондрома, миобластома, миксома, тератома – наиболее ред- ко встречаемые опухоли.

Гистологическое строение доброкачественных опухолей обычно не оказывает заметного влияния на клиническую картину. Более показателен характер роста опухоли – внутрь просвета пищевода или внутрь его стенки. На этом признаке основано подразделение всех доброкачественных опухолей на внутристеночные и внутрипросветные. Обычно к первой группе относят лейомиомы, кисты, сосудистые опухоли, ко второй – фибромы, липомы, аде- номы, папилломы. К осложнениям доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований относятся кровотечение вследствие изъязвления СО, покрывающей опухоль, нагноение и перфорация кисты, малигнизация опу- холи.

Как уже было сказано выше, при наличии интактной СО над новообра- зованием щипцовую биопсию при выполнении эзофагоскопии производить не надо. Биопсия щипцами будет в данном случае неинформативной; для ин- формативного эндоскопического заключения следует выполнять биопсию именно подслизистого образования. Это возможно только после предвари- тельного рассечения СО над образованием с последующим глубоким захва- том, что сопряжено с высоким риском кровотечения или даже перфорации. Предпочтительнее выполнять эндоскопическую эндосонографию c тонко- игольной пункцией (EUS-FNA). Кроме того, это еще связано и с тем, что при оперативном лечении внутристеночных опухолей часто удается вылущить опухоль без повреждения покрывающей ее СО. Если же больному с подоб- ным образованием ранее была проведена эзофагобиопсия, в СО над опухо- лью развиваются участки фиброза, что может привести к ее травматизации при хирургическом выделении опухоли и увеличению риска возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому клиническое применение щипцо- вой биопсии показано лишь при внутрипросветных опухолях и при изъязв- ленных внутристеночных образованиях, когда СО над опухолью уже разру- шена.

Также следует помнить, что стойкое сужение пищевода может быть вызвано сдавлением его просвета патологическими изменениями в соседних с ним органах заднего средостения, позвоночнике, щитовидной железе, тра- хее, левом главном бронхе, бифуркационных лимфатических узлах, сердце, плевре или диафрагме. В ряде случаев стенка пищевода может поражаться вторично вследствие перехода воспалительного процесса и развития пери- эзофагита или прорастания ее злокачественной опухолью, исходящей из со- седних тканей и органов. Поэтому здесь на первый план в диагностике выхо- дит выполнение эндосонографии, оценка данных КТ и МРТ. Проводить биопсию в данной ситуации противопоказано, за исключением прорастания опухолевой ткани из соседних органов.

6.2.2.2. Злокачественные опухоли пищевода

Составляют до 95% от всех опухолевых заболеваний пищевода.

· Рак пищевода. В структуре злокачественных опухолей пищевода рак занимает до 90-95%, а среди всех злокачественных опухолей человека 7-е место (по заболеваемости) и 3-е место в структуре причин смертности от он- кологических заболеваний, уступая лишь раку желудка и раку легкого. Забо- левание встречается чаще всего у лиц в возрасте старше 60 лет, женщины бо- леют в 2 – 5 раз реже мужчин.

Основными формами РП являются плоскоклеточный рак и аденокар- цинома. Частота этих двух типов карцином различается в зависимости от географического региона, образа жизни и питания. Алкоголь, курение, нару- шения диеты (копченая, острая, горячая пища и т.д.) увеличивают риск забо- левания плоскоклеточным раком пищевода. Однако ни алкоголизм, ни куре- ние не повышают риск заболевания аденокарциномой. Оба типа РП часто встречаются у больных с другими заболеваниями, но причины развития их отличаются. Риск заболеть плоскоклеточным раком увеличивается у больных с ахалазией пищевода. После продолжительного скрытого периода (от 30 до 50 лет) с момента химического повреждения пищевода такими веществами, как каустическая сода, риск появления плоскоклеточного рака также возрас- тает. У больных с излеченным раком СО полости рта или легкого возрастает риск появления второго плоскоклеточного рака в пищеводе.

С другой стороны, аденокарцинома особенно часто встречается у лю- дей с пищеводом Барретта. Риск выявления нового случая аденокарциномы составляет примерно – 1 случай на 75 больных пищеводом Барретта в год. ПБ, в свою очередь, в основном встречается у людей с выраженными прояв- лениями гастроэзофагеального рефлюкса, и очевидно, что рефлюкс может быть причиной трансформации от плоскоклеточного к метапластическому типу эпителия СО пищевода.

Плоскоклеточный рак составляет до 60% – 90% злокачественных опу- холей пищевода, и до недавнего времени был основной формой заболевания, аденокарцинома встречалась значительно реже (10-15 лет назад она состав- ляла 5% – 25%), сейчас она составляет, особенно в развитых странах, до по- ловины случаев рака пищевода. В США в 1975г. плоскоклеточный рак со- ставлял 75%, за последние годы частота возникновения аденокарциномы пищевода у белого населения возросла на 450% и сейчас доля аденокарцином достигает 43% (Parkin et al., 2002).

Плоскоклеточный рак может развиться в любом отделе пищевода. Наиболее частая его локализация – средняя часть (от 40 до 65% случаев), несколько реже – нижняя (от 30 до 55%) часть пищевода; поражение органа в верхней трети отмечается лишь в 8-12% случаев. Недостаточно четко опре- делена разница между раком нижней трети пищевода с переходом на кардию желудка, и наоборот (кардиоэзофагеальный рак). Часто используется понятие «геометрический центр опухоли», однако темпы роста опухоли вдоль стенки пищевода значительно выше, чем скорость поражения желудка. Поэтому ес- ли опухоль возникла из эпителия желудка и в процессе своего развития рас- пространилась на пищевод, то через некоторое время размеры ее на пищево- де могут значительно превысить таковые на желудке. Для карциномы пище- вода характерно распространение по подслизистому слою иногда до 10 см от центра опухоли без инвазии мышечного слоя.

Большинство аденокарцином расположены в дистальном отделе пище- вода и предположительно развиваются из нормальной цилиндрической вы- стилки или метаплазированного эпителия при ПБ. Однако аденокарцинома может наблюдаться и в среднем отделе у пациентов с более распространен- ным ПБ, а также в шейном отделе, возникая при этом из островков эктопиче- ской СО желудка.

К предраковым заболеваниям пищевода относятся:

- синдром Пламмера – Винсона (хронический эзофагит, обусловлен- ный недостатком железа, с фиброзными изменениями стенки пищевода и дисфагией). Вероятность возникновения рака при этой патологии достигает 10% и, скорее всего, связана с травматизацией СО на фоне хронического эзофагита;

- тилоз (локальная пламмарно–плантарная кератодермия), редкая наследственная патология, которая характеризуется развитием аномального плоского эпителия СО пищевода. Риск развития рака у этих больных в 5 – 10 раз выше, чем в популяции;

- рубцовая стриктура пищевода. Развитие РП связано с постоянной травматизацией СО на фоне хронического эзофагита;

- ахалазия пищевода или кардии (идиопатическое расстройство мото- рики пищевода, характеризующееся увеличением давления в нижней трети на фоне неполного расслабления нижнего пищеводного сфинктера). У этих пациентов риск развития РП увеличивается в 16 – 20 раз. Опухоль возникает, в среднем, через 15 – 17 лет от начала заболевания. Злокачественная транс- формация СО развивается в дилатированном участке на фоне хронического раздражения неэвакуируемой пищей;

- папилломавирусная инфекция является одной из основных причин рака пищевода в Азии и Южной Африке. ДНК вируса определяется у 17% больных РП в Китае; в странах с низкой заболеваемостью, где преобладает аденокарцинома, вирус не встречается;

- ГЭРБ, приводящая к развитию пищевода Барретта – одной из наибо- лее частых причин аденокарциномы нижней трети пищевода;

- лейкоплакия пищевода, представляющая собой очаговые гиперпла- стические разрастания, выступающие над поверхностью СО пищевода в виде белесоватых мозолистых утолщений. Однако в последние годы роль лейко- плакии в развитии РП подвергается сомнению.

В диагностике раннего РП необходимо придерживаться следующих правил. Осматривая СО при стандартном эндоскопическом исследовании, в первую очередь необходимо обратить внимание на наличие участков с измененной окраской, это могут быть пятна красного (серовато-розового/белого) цвета, незначительных изменениях микрорельефа.

Разработанный в последние годы метод NBI облегчает выявление этих новообразований в виде коричневых пятен. Наличие рака подозревают при выявлении 4 признаков во время детального осмотра красноватых пятен при эндоскопии в белом свете с увеличением или коричневых пятен при эндо- скопии в режиме NBI: формирование четкого участка, исчезновение вида разветвленных сосудов зеленого цвета в этих новообразованиях, краевое воз- вышение окружающей СО, изменение сосудистого рисунка IPCL, появление типов IV-V-1. Выявление всех перечисленных признаков позволяет с боль- шой долей вероятности заподозрить наличие рака in situ (категория IV по Венской классификации).

На втором этапе выполняется хромоэзофагоскопия с помощью абсорб- ционных красителей: раствора Люголя и метиленового синего. Метиленовый синий абсорбируется клетками при их интестинальной метаплазии и окраши- вает измененную СО пищевода в голубой цвет. Раствор Люголя окрашивает клетки здорового, бледно-розового гликогенсодержащего плоского эпителия в коричневый цвет за счет связывания йода, а патологические измененные участки СО (эрозии, рубцы, язвы, рак и т.п.) остаются неокрашенными.

При визуальном описании макроскопического вида опухоли предпо- чтительно использовать Парижскую эндоскопическую классификацию опу- холевых поражений пищевода, желудка и толстой кишки (2002), классифи- кацию поверхностных неоплазий по JGCA (Японская классификация ранних раков) (см. приложение).

Эндоскопически дифференцировать различные морфологические фор- мы опухоли не представляется возможным и наиболее информативным в этом плане является выполнение биопсии с последующим цитологическим и гистологическим исследованием. Злокачественные опухоли пищевода могут быть диагностированы с помощью биопсии в 95% случаев, за исключением тех ситуаций, когда обструкция препятствует адекватной визуализации и биопсии из патологического очага.

По результатам наших наблюдений за 2010-13гг. у 392 пациентов с вы- явленными при эндоскопии опухолями пищевода, подозрительными в отно- шении малигнизации, морфологический тип опухоли после биопсии был установлен в 95%, из них в 84% – плоскоклеточный рак, в 11% - аденокарци- нома и в 5% - другие формы опухоли (GIST, мелкоклеточный рак, карцино- ид). И только у 5% пациентов мы не получили подтверждения злокачествен- ного поражения при первом осмотре.

Рекомендуется забирать от 4 до 6 биоптатов. Дополнительно проводи- мая щеточная биопсия может повысить диагностические возможности.

· Другие формы злокачественных опухолей пищевода встречаются редко. Неэпителиальные злокачественные опухоли пищевода составляют не более 1 % от всех злокачественных новообразований этого органа.

Наиболее часто встречаются лейомиосаркома, значительно реже – рабдомиосаркома, карциносаркома, меланома. Для данной группы опухо- лей характерны те же клинические симптомы (местные и общие), что и при раке пищевода. Характерно довольно быстрое метастазирование в отдален- ные органы (чаще всего в легкие). Злокачественные сосудистые опухоли до- вольно часто проявляются кровотечением. Лейомиосаркома и карциносарко- ма чаще локализуются в нижней половине пищевода, рабдомиосаркома – в верхнем его отделе. Меланома может поражать любой отдел пищевода. Рент- генологически и эндоскопически дифференцировать неэпителиальные злока- чественные опухоли от рака пищевода очень сложно. Наиболее информатив- на в этом плане эзофагобиопсия с последующим цитологическим и гистоло- гическим исследованием. Первичную меланому пищевода необходимо диф- ференцировать от его метастатического поражения. Принципы хирургиче- ского лечения этой группы опухолей такие же, как и при раке (резекция или экстирпация пищевода). Прогноз неблагоприятный (особенно при меланоме).

Несколько лучше прогноз у больных карциносаркомой, которая обычно за- хватывает поверхностные слои стенки пищевода и относительно поздно ме- тастазирует.

· Гастроинтестинальная опухоль с локализацией в пищеводе встре- чаются крайне редко, составляя 1-2% ГИСО других локализаций, в большин- стве же наблюдений в пищеводе выявляются истинные миогенные опухоли. По гистологическому строению ГИСО пищевода сходны с соответствующи- ми опухолями желудка, однако для пищеводной локализации характерно бо- лее агрессивное течение заболевания – злокачественными оказываются более половины опухолей. Наиболее часто встречаются веретеноклеточный (62%), эпителиоидный (17%) и смешанный (21%) гистологические варианты строе- ния ГИСО. Несмотря на различные варианты гистологического строения, все ГИСО считаются потенциально злокачественными. В настоящее время для определения степени злокачественности ГИСО пользуются критериями, предложенными C. Fletcher и соавт. и M. Miettinen и соавт., по которым вы- сокий риск определяется размером опухоли более 5 см, количеством митозов более 5 в 50 полях зрения при увеличении 400 и инвазией опухолью слизи- стой. Иммуногистохимическим маркером степени злокачественности опухо- ли является также индекс экспрессии Ki-67, который достоверно возрастает выше 10% в опухолях высокого риска.

При визуальном осмотре ГИСО имеет более крупные по сравнению с другими неэпителиальными опухолями размеры, более плотную при инструментальной пальпации консистенцию. Слизистая оболочка в зоне образования может оставаться неизмененной, эластичной и подвижной при инструментальной пальпации. Зачастую на поверхности образования ви- зуализируются изъязвления, обусловленные вторичным прорастанием опу- холи, в зоне которых СО фиксирована, фрагментируется при взятии биопсии. Эндосонографически ГИСО представляет собой гипоэхогенное, чаще неод- нородное по своей эхоструктуре образование, которое, как и лейомиома, мо- жет исходить как из второго (мышечная пластинка слизистого слоя), так и четвертого (собственно мышечный слой) гипоэхогенных слоев стенки пи- щеварительного тракта. При наличии изъязвления отмечаются нарушение целостности и инфильтрация слизистого слоя. Диагностическим критерием ГИСО является неоднородность эхоструктуры образования, наличие гиперэ- хогенных и анэхогенных участков.

В основе онкогенеза ГИСО лежит мутация гена С-кit. Клетками, экс- прессирующими матричную РНК С-кit, являются клетки Кахаля, которые, как и клетки ГИСО, имеют положительную реакцию на С-кit протеин (CD

117) в 90 % наблюдений. В 46 – 100 % случаев отмечается положительная ре- акция клеток ГИСО на CD34. Следовательно, для верификации данной опу- холи необходимо проведение ИГХ исследования, чувствительность и точность которого составляют 95% и 87% соответственно.

· Нейроэндокринные опухоли (НЭО) пищевода. НЭО образуют редкую и гетерогенную группу. До сих пор продолжаются споры о клинико- морфологических характеристиках и особенностях биологического поведе- ния этих новообразований. Интерес специалистов к данной проблеме обу- словливается и значительным увеличением (5-кратным в течение 30 лет) ча- стоты НЭО (Yao J.C., 2008). К основным типам НЭО следует отнести эпите- лиальные новообразования, которые происходят из клеток диффузной эндо- кринной системы органов дыхания и пищеварения, способных продуциро- вать пептидные гормоны и биологически активные амины.

Большая часть НЭО представлена опухолями органов ЖКТ, включая поджелудочную железу. Эти новообразования составляют до 2% всех злока- чественных новообразований пищеварительной системы и более 60% всех НЭО. Наиболее частыми локализациями в этой группе являются подвздош- ная кишка (17,1%), прямая кишка (16,3%), желудок (5,4%) и аппендикс (4,7%).

Принятые в настоящее время термины «нейроэндокринная опухоль» (НЭО) и «нейроэндокринная карцинома» (НЭК) базируются на наличии у всех нейроэндокринных клеток ЖКТ общих иммунофенотипических особенностей. В основе прежних классификаций НЭО ЖКТ лежали клинические проявления, что не отражало полиморфизма этих опухолей. Классификации НЭО ЖКТ (ВОЗ 2000, 2010) делят их в соответствии с локализацией, клини- ческими проявлениями, степенью дифференцировки, биологическим потен- циалом опухолевых клеток и прогнозом. В последней классификации (ВОЗ 2010) по степени злокачественности НЭО разделили на 3 группы (Grade 1, 2 и 3) в соответствии с митотической и пролиферативной активностью опухо- левых клеток (см. табл. 2, 3). В новой классификации суммированы успехи последних лет и учтены предложения признанных мировых экспертов- патологов и клиницистов. Распространенный на протяжении долгого време- ни общий для всех НЭО термин «карциноид» признан архаичным и его сле- дует употреблять только для обозначения определенного типа опухолей. В группы G1-G2 входят высокодифференцированные опухоли НЭО ЖКТ, но отсутствует категория «опухоли неопределенной степени злокачественно- сти», которая применялась в прежней классификации (ВОЗ, 2000) и не поз- воляла определиться с тактикой ведения подобных больных. Кроме того, в новой классификации больше не применяется термин «нейроэндокринная карцинома низкой степени злокачественности», а вместо него используется термин «нейроэндокринная опухоль – НЭО, G2». В соответствии с этим, вто- рая группа НЭО (G2) включает очень широкий спектр опухолей с индексом Ki-67 от 3 до 20%, которые существенно отличаются друг от друга по темпам роста, метастатическому потенциалу и прогнозу. К нейроэндокринным кар- циномам (G3) теперь относят только низкодифференцированные мелко- и крупноклеточные опухоли с высоким митотическим индексом и индексом Ki-67, с наличием целого комплекса неблагоприятных факторов прогноза – отдаленные метастазы, инвазия сосудов и нервов, обширная инвазия окру- жающих органов и тканей, крупные размеры опухоли, некрозы, выраженный клеточный и ядерный полиморфизм. Обычно НЭК не дают эндокринных синдромов, реже их рост сопровождается неспецифическими симптомами, обусловленными продукцией различных эктопических гормональных продуктов, они отличаются большим разнообразием гистологических структур, клеточным и ядерным полиморфизмом. Это относится и к первичным опухо- лям, и к их метастазам.

В классификации 2010 г. введен совершенно новый термин – «смешан- ные аденонейроэндокринные карциномы». Эти опухоли морфологически и иммунофенотипически состоят из двух или более компонентов – с желези- стой и нейроэндокринной, реже – с нейроэндокринной и плоскоклеточной дифференцировкой. При постановке такого диагноза следует иметь в виду, что каждый из компонентов не должен составлять менее 30% опухоли.

Таблица 2. Сравнение классификаций НЭО ЖКТ.

ВОЗ, 1980

ВОЗ, 2000

ВОЗ, 2010

1.Карциноид

1. Высокодифференциро- ванная эндокринная опухоль

2. Высокодифференциро-ванная эндокринная
карцинома

3. Низкодифференцированная эндокринная карцинома/ мелкоклеточная карцинома

1. Нейроэндокринная опухоль G1 (карциноид)

2. Нейроэндокринная опухоль G2

3. Нейроэндокринная карцинома (крупноклеточный или мелкоклеточный тип) G3

2.Мукокарциноид 3.Смешанные типы карцинои-даденокарцинома

4. Смешанная экзокринно- эндокринная карцинома

4. Смешанная адено- нейроэндокринная карцинома

4.Псевдоопухолевые поражения

5. Опухолеподобные пора- жения

5. Гиперпластические и

пренеопластические поражения


Таблица 3. Деление НЭО ЖКТ по степени злокачественности.

Степень злокачественности
Grade НЭО

Митотический индекс

Индекс Ki-67 (%)

G1

<2

≤2

G2

2-20

3-20

G3

>20

3-20

Согласно современным представлениям, все НЭО обладают злокаче- ственным потенциалом, но различные типы опухолей могут значительно от- личаться по биологическим особенностям.

Морфологическая диагностика основывается на классификации ВОЗ, а также – на критериях оценки прогноза НЭО. Кроме того, учитываются пред- ложения Европейского общества по изучению нейроэндокринных опухолей (ENETS, European NeuroEndocrine Tumor Society), которое разработало до- полнительную систему классификации TNM и определения злокачественно- сти НЭО ЖКТ и поджелудочной железы (ENETS; 2006, 2007).

Кроме того, ВОЗ разработаны классификации, специфичные для кон- кретных анатомических локализаций, основанные на комплексе наиболее значимых прогностических факторов, к которым относятся глубина инвазии, наличие метастазов, размер первичной опухоли, инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, нейроинвазия и митотическая активность, индекс пролиферации опухолевых клеток Ki-67 (MIB-1).

Основными критериями, положенными в основу TNM классификаций НЭО, разработанных ENETS и AJCC (American Joint Committee on Cancer), являются размеры опухоли, степень ее распространения, поражение регио- нарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов. Между си- стемами ENETS и AJCC существуют незначительные различия, но основные ориентиры определения стадии аналогичны.

Предварительный диагноз НЭО может быть поставлен на основании клинической картины, рутинного гистологического исследования препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, а окончательная верификация – после ИГХ исследования. Клетки высокодифференцированных НЭО обычно экспрессируют нейроэндокринные маркеры – хромогранин А, синаптофизин, в большинстве случаев CD56 или N-CAM, а также CD99. Для того чтобы определить функциональный тип НЭО используют широкую панель марке- ров к пептидам и/или аминам, обладающих активностью гормонов (инсулин, глюкагон, соматостатин, гастрин, серотонин, АКТГ и др.). НЭО верифици- руют как «инсулиному», «глюкагоному», «гастриному», «карциноид» и т.д. в тех случаях, когда у пациента имеется не только сверхпродукция соответ- ствующего гормона (определяемого биохимически и ИГХ), но и клинически имеется соответствующий гиперфункциональный синдром (см. табл. № 14 (приложения)). Если же клинический синдром отсутствует, то опухоль сле- дует верифицировать как «инсулин-продуцирующая», «глюкагон- продуцирую-щая», «гастрин-продуцирующая» НЭО и т.д.

НЭК по гистологическому строению и по иммунофенотипу имеют много общего с аденокарциномами и другими злокачественными опухолями ЖКТ.

НЭО пищевода встречаются очень редко и составляют примерно 0,05% всех НЭО ЖКТ (Modlin I.M, Sandor A., 1997). Опухоли представлены следу- ющими гистологическими типами: карциноид (высокодифференцированное эндокринное образование) и мелко- или крупноклеточная нейроэндокринная карцинома, реже встречается смешанная аденонейроэндокринная карцинома. Прогноз зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток и от ста- дии опухоли.

Впервые карциноид пищевода описан Мак-Клауном в 1952 году. В дальнейшем появлялись новые сообщения о карциноиде этой локализации. Среди всех опухолей пищевода карциноид встречается в 1,3–2,4% случаев. Преимущественное поражение у мужчин. Отношение мужчин и женщин со- ставляет 6:1. Возраст является широко переменным, в пределах от 30 – 82 лет, чаще 50 – 60 лет. Мелкоклеточный рак также чаще встречается у мужчин, чем у женщин (отношение 2:1). Возраст 60 – 70 лет. Большинство нейроэндокринных опухолей пищевода локализуются в нижней трети или в желудочно-пищеводном переходе. Карциноид чаще имеет большой размер (4-7 см) и глубоко инфильтрирует стенку пищевода. Различают фунгозную, папиллярную и изъязвленную формы поражения. Мелкоклеточные карцино- мы чаще в виде фунгозной или язвенной формы поражения, длиной от 4-х до 14-и см. Обычно больные жалуются на дисфагию, потерю веса, боль за гру- диной. Очень редко при этой локализации наблюдается карциноидный син- дром. Морфологически карциноиды представлены в виде солидных комплек- сов высокодифференцированных клеток. Мелко- и крупноклеточные НЭК ничем не отличаются от своих аналогов в легких в соответствии с гистологи- ческими и иммуногистохимическими особенностями, а также клиническим поведением. Часто отличаются очень агрессивным течением, ранним мета- стазированием и неблагоприятным прогнозом.

· Лимфома пищевода, особенно первичная, является редким заболе- ванием. Частота обнаружения лимфом пищевода не превышает 1% среди лимфом ЖКТ, которые, в свою очередь, составляют около 10% всех лимфом. Патологический процесс начинается в подслизистой лимфоидной ткани, за- тем распространяется, поражая СО. Вторичная лимфома пищевода является результатом распространения злокачественного процесса из верхней части желудка (дистальный отдел пищевода), медиастинальных лимфатических уз- лов (средняя треть пищевода), лимфатических узлов шеи (верхняя треть пи- щевода). Мужчины болеют несколько чаще, возраст, как правило, старше 50 лет. Клиническими проявлениями лимфомы пищевода являются дисфагия, одинофагия, боль в груди, снижение массы тела, лихорадка. При осложнен- ном течении развиваются кровотечение, паралич голосовых связок, стрикту- ры, перфорация (особенно при Т-клеточной лимфоме), формирование тра- хеопищеводного свища. Рентгенологическое исследование, выявляющее утолщенные складки слизистой пищевода, язвы, полиповидные образования, стеноз, малоинформативно. Эндоскопическое исследование обнаруживает язвенные дефекты, полиповидные разрастания, подслизистые образования пищевода. Биопсия обязательна. Частота ложноотрицательных результатов морфологического исследования биоптатов достигает 30%. Ультразвуковое исследование выявляет диффузное, однородное, гипоэхогенное утолщение стенок пищевода или анэхогенные зоны. Дифференциальный диагноз прово- дят с острыми инфекционными эзофагитами (особенно при отсутствии эф- фекта проводимой терапии), раком пищевода, лейомиосаркомой пищевода, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ахалазией кардии.

Гистопатологические формы раковых опухолей пищевода

- Плоскоклеточный рак пищевода (ПРП) определяется как проник- новение неоплазированного плоского эпителия через эпителиальную базаль- ную мембрану с распространением в собственную пластинку СО или более глубокие слои. Инвазия обычно начинается с карциномы in situ c пролифера- цией неопластического эпителия, которые проникают в собственную пла- стинку СО с последующей диссоциацией в скопления маленьких карцинома- тозных клеток. Наряду с вертикальной опухолевой клеточной инфильтрацией обычно происходит и горизонтальный рост на прилегающую нормальную СО по периферии опухоли. Карцинома может распространиться на лимфати- ческие сосуды и вены даже на ранней стадии заболевания. Частота инвазии на лимфатические и кровеносные сосуды увеличивается в соответствии с увеличением глубины инвазии. Опухолевые клетки в лимфатических сосудах и в кровеносных сосудах могут быть найдены в нескольких см за пределами основного роста опухоли. Карцинома, с инвазией в мышечный слой в даль- нейшем может прорастать адвентицию и распространяться за ее пределы, с прорастанием в прилегающие органы или ткани, особенно трахею и бронхи, с формированием трахео- и бронхоэзофагеальных свищей.

ПРП имеет разную микроскопическую структуру инвазии в зависимо- сти от типа роста: «экспансивный рост» или «инфильтративный рост». Пер- вый из них характеризуется обширным и равномерным фронтом инвазии с диссоциацией мелких или неопухолевых клеток, в то время как при инфиль- тративном варианте виден нерегулярный фронт инвазии и явная диссоциация опухолевых клеток.

Степень полиморфизма ядер, ороговения клеток, диспластической или воспалительной реакции стромы резко варьируют. Различают высокодиффе- ренцированный (ороговевающий) и низкодифференцированный (неорогове- вающий) ПРП.

- Бородавчатый рак – редкий вариант плоскоклеточного рака, гисто- логически сопоставим с бородавчатыми карциномами других локализаций. Макроскопически имеет экзофитный, бородавчатый, по типу «цветной капу- сты» или папиллярный вид. Может локализоваться в любой части пищевода. Гистологически определяется как малигнизированная папиллярная опухоль, состоящая из хорошо дифференцированного и ороговевшего плоского эпите- лия с минимальной клеточной атипией, чаще с четкими, а не инфильтриро- ванными краями. Бородавчатый рак пищевода растет медленно и локализо- вано, с очень низким метастатическим потенциалом.

- Веретеноклеточный рак – нечастое злокачественное поражение определяется как плоскоклеточный рак с непостоянным саркомоподобным компонентом веретеноподобных клеток. Оно также известно под другими названиями – карциносаркома, псевдосаркоматозная плоскоклеточная карци- нома и плоскоклеточный рак с веретеноклеточным компонентом. Макроско- пически опухоль характеризуется полиповидным типом роста. Зрелые вере- теноподобные клетки способны к созреванию, формированию костной ткани, хрящей и клеток скелетных мышц. В большинстве случаев постепенный пе- реход между карциноматозным и саркоматозным компонентами выявляется на этапе обычной световой микроскопии. ИГХ и электронно- микроскопические исследования показывают, что веретеноподобные сарко- матозные клетки могут быть различной степени эпителиальной дифференци- ровки. Поэтому саркоматозный компонент может быть метапластическим.

- Базалоидный рак – редкий вариант ПРП, идентичный базалоидно- му плоскоклеточному раку верхнего отдела дыхательного тракта. Представ- лен компактно расположенными клетками с гиперхромными ядрами и скуд- ной базофильной цитоплазмой, картинами солидного роста, мелкими желе- зистоподобными структурами и очагами комедоподобного некроза. Эта опу- холь связана с ИЭН, инвазивным ПРП или островками плоскоклеточной дифференцировки среди базалоидных клеток. Базалоидный ПРП характери- зуется высокой степенью апоптоза; прогноз аналогичен обычному ПРП. Гра- дация степени злокачественности ПРП традиционно базируется на митотиче- ской активности, анизокариозе и степени дифференцировки клеток.

При высокодифференцированной опухоли клеточные и структурные признаки сходны с таковыми в нормальном плоском эпителии пищевода. Преобладают крупные дифференцированные ороговевающие плоские клет- ки. Наличие ороговения интерпретируют как признак высокой дифференци- ровки, хотя в норме плоский эпителий пищевода является неороговевающим. При низкодифференцированной опухоли преобладают клетки типа базаль- ных с высокой митотической активностью. Умеренно-дифференцированные опухоли являются наиболее распространенным типом и составляют около двух третей всех ПРП. Однако, поскольку нет общепринятых критериев, зна- чение различных параметров классификации относительное, классификация ПРП зависят от взгляда исследователя. При недифференцированном раке с помощью ультраструктурных и иммуногистохимических методов в части случаев обнаруживают признаки плоскоклеточной дифференцировки.

- Аденокарцинома (АК) чаще локализована в нижней трети пищево- да (развивается преимущественно в очагах цилиндроклеточной метаплазии при пищеводе Барретта), иногда опухоль ошибочно оценивают как АК кар- диального отдела желудка. Очень редко АК локализована в средней и верх- ней трети пищевода, в последнем случае она возникает из врожденных ост- ровков эктопированного цилиндрического эпителия (10% случаев). Основ- ными факторами прогноза при АК являются глубина инвазии стенки и наличие или отсутствие метастазов в удаленных лимфатических узлах. Для АК обычно характерен папиллярный и/или тубулярный рост; встречается слизи- стая АК пищевода

- Железисто-плоскоклеточный рак – РП с компонентами высоко- дифференцированной АК со слизью и ороговевающего рака. Согласно гисто- логической классификации ВОЗ, при световой микроскопии второй компо- нент должен занимать >20% площади ткани опухоли. Двойная дифференци- ровка клеток опухоли может проявляться необычными сочетаниями: группы клеток цилиндрической формы с ацинарно-железистым расположением, но с плотной «сквамоидной» цитоплазмой; «жемчужины» со слизью; одиночные клетки с ядерно-цитоплазматической полярностью (железистая дифференци- ровка) и очень плотной цитоплазмой, даже кольцами ороговения.

- Мукоэпидермоидный рак имеет двойную направленность диффе- ренцировки: наличие плоских и секретирующих слизь клеток; кроме того, выявляют промежуточные клетки опухоли (гистологически опухоль анало- гична мукоэпидермоидному раку слюнной железы). Макроскопически напо- минает полип с гладкой поверхностью (высокодифференцированный вари- ант, обозначаемый как мукоэпидермоидная опухоль). Низкодифференциро- ванный вариант опухоли (обозначаемый как мукоэпидермоидный рак) чаще имеет вид плотного белого экзофитного образования. Для опухоли характе- рен медленный местнодеструирующий рост; в зависимости от степени диф- ференцировки она может давать лимфогенные и гематогенные метастазы. Гистологически опухоль представлена солидными полями и пластами круп- ных полигональных клеток (напоминают шиповидный слой эпидермиса); видны небольшие ячейки клеток со слизью. Такие участки чередуются с мно- гочисленными железистоподобными, иногда кистозно-растянутыми слизью полостями, выстланными кубическими, изредка цилиндрическими клетками, а также с пластами клеток промежуточного типа.

- Аденокистозный рак – эпителиальная опухоль (старое название ци- линдрома) характерного криброзного вида, гистологически идентичная раку слюнной железы. Считают, что опухоль происходит из миоэпителия. Одина- ково часто обнаруживают у мужчин и женщин. Макроскопически опухоль имеет вид полипа, ткань плотная, белого или серо-розового цвета, достигает нескольких см в диаметре, характеризуется медленным ростом, склонностью к рецидивам и метастазам в регионарные лимфатические узлы; иногда воз- никают отдаленные метастазы. Гистологически характерны солидные поля, в которых мелкие округлые клетки с гиперхромными ядрами и скудной цито- плазмой формируют трубчатые структуры, напоминающие протоки без чет- кой базальной мембраны; некоторые «протоки» кистозно растянуты гиали- ноподобными массами. Местами трубчатые структуры образованы клетками кубической и цилиндрической формы; видны многочисленные митозы; строма гиалинизирована.

- Мелкоклеточный рак (низкодифференцированная эндокринная опухоль) – составляет около 0,05% случаев РП. Мелкоклеточный рак чаще встречается в возрасте 50-70 лет, локализуется в дистальной половине пище- вода; проявляется грибовидным или изъязвленным образованием. При мел- коклеточном РП прогноз неблагоприятный, даже при небольшой первичной опухоли; обычно уже во время установления диагноза опухоль имеет мета- стазы. Временная ремиссия отмечена при химиотерапии; 5-летняя продолжи- тельность жизни минимальная.

7. БИОПСИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА.

7.1. Показания к биопсии из слизистой оболочки желудка

• Любое новообразование (рекомендуется брать биопсию не только из опухоли, но и из слизистой оболочки рядом с новообразованием).

• Любая язва желудка; по протоколу биопсия должна быть выпол- нена из дна и краев язвы.

• Рубцовые изменения.

• Эндоскопическая картина увеличенных желудочных складок для исключения лимфомы или диффузного рака желудка.

• Биопсия с целью выявления Helicobacter pylori (НР). Выполняется из СО антрального отдела и тела желудка.

• Для морфологического подтверждения типа гастрита (два фраг- мента из антрума, два из тела желудка и один из угла желудка по малой кривизне).

7.2. Биопсия при некоторых заболеваниях желудка

7.2.1.  Воспалительные заболевания желудка. Гастриты и гастропаты

Диагноз «гастрит» – диагноз морфологический и является гистологическим заключением, в то время как его эндоскопические характеристики – в противоположность эзофагиту и колиту – малозаметны или недостоверны. Диагноз ХГ выставляется только на основании результатов гистологического исследования. Корреляции между эндоскопической картиной (при использо- вании обычных видеоэндоскопов) и результатами гистологического исследо- вания отсутствуют (Аруин,1998, Блок,2007). Соответственно для характери- стики изменений СО желудка целесообразно использовать описательные термины (красная, застойная, узловатая и т.д.). Как исключение, в качестве эндоскопического диагноза приемлем термин «атрофия СО желудка», так как признаки атрофии с достаточной уверенностью могут быть определены эн- доскопически.

Для характеристики некоторых типов диффузных изменений СО желудка, хорошо различаемых при эндоскопии, предпочтительно использовать термин ГАСТРОПАТИЯ (Маржатка, 1996). В последующих версиях Мини- мальной стандартной терминологии (МСТ 1.0, 2.0 и 3.0) это пояснение не подвергалось сомнению и подтверждалось авторами в виде включений дан- ных терминов в раздел эндоскопических диагнозов.

Согласно МСТ 3.0 могут быть выставлены следующие эндоскопиче- ские диагнозы (согласно принятым нормам в России – эндоскопические за- ключения): гастропатия геморрагическая, гастропатия гипертрофическая, га- стропатия застойная, гастропатия папулезная, гастропатия при портальной гипертензии, гастропатия эритематозная, гастропатия эрозивная.

Различают две основные формы гастрита – острый и хронический.

7.2.1.1. Острые гастриты

Острый гастрит – острое воспаление СО желудка, вызванное непродолжительным действием сильных раздражителей. Причинами острого гастрита могут стать чрезмерный прием алкоголя; употребление (случайно или преднамеренно) кислот, щелочей и других токсических веществ; употребление некоторых лекарств, в частности – НПВП; пищевое отравление; как осложнение тяжелых заболеваний, например, печеночной или почечной не- достаточности, травм, ожогов, операций; некоторые инфекции – цитомегаловирусная, стафилококковая и др.; тяжелое радиационное поражение.

В зависимости от характера повреждения СО желудка и особенностей клинической картины различают катаральный, фибринозный, коррозивный и флегмонозный острые гастриты.

· Катаральный гастрит (простой, отечный, банальный гастрит) – острый гастрит, характеризующийся инфильтрацией лейкоцитов СО, воспа- лительной гиперемией, дистрофическими изменениями эпителия. Основная причина – пищевые интоксикации. СО желудка утолщена, отечная, полно- кровная, покрыта большим количеством вязкой слизи, на поверхности ее – мелкоточечные кровоизлияния и эрозии. Иногда эрозии многочисленные, сливающиеся. В этих случаях говорят об остром эрозивном гастрите. Гастро- скопия и биопсия при данном поражении, по разным причинам, выполняется редко. Микроскопические изменения: дистрофия, некробиоз и слущивание эпителия. СО пронизана серозным, серозно-слизистым или серозно- лейкоцитарным экссудатом. В собственном слое – полнокровие, отек, нейтрофильная инфильтрация. Железы изменяются незначительно, их секре- торная деятельность подавлена.

· Фибринозный гастрит (дифтеритический гастрит) – острый га- стрит, характеризующийся некротическими изменениями СО, пропитывани- ем зоны некроза фибринозно-гнойным экссудатом с формированием на по- верхности слизистой оболочки пленки. Если некроз поверхностный, то плен- ка рыхло соединена с подлежащими тканями, легко снимается. Иногда раз- вивается глубокий некроз, фибрин проникает на всю его глубину, пленка прочно фиксирована к подлежащим тканям. При удалении ее обнажаются многочисленные язвенные дефекты. Развивается при тяжелых инфекционных заболеваниях, при отравлениях сулемой, кислотами. Биопсия противопоказа- на.

· Коррозивный гастрит (некротический гастрит, токсико-химический

гастрит) – острый гастрит с некротическими изменениями тканей, развиваю- щийся в результате попадания в желудок концентрированных кислот (при этом развивается коагуляционный некроз) или щелочей (колликвационный некроз), солей тяжелых металлов. Разрушается не только СО, но и глубже расположенные слои стенки, образуя многочисленные эрозии, острые, чаще перфоративные язвы. Биопсия противопоказана.

· Флегмонозный гастрит – острый гастрит с гнойным расплавлением стенки желудка и преимущественным распространением гноя по подслизи- стому слою. Возникает при травмах и как осложнение язвенной болезни, рака желудка, некоторых инфекционных болезней. Основным условием развития являются нарушение целостности слизистой оболочки, и переход воспаления на все слои стенки желудка. Биопсия противопоказана. Микроскопические изменения при гнойных гастритах: отек, полнокровие, кровоизлияния, мас- сивная нейтрофильная инфильтрация с колонизацией бактериями подслизи- стого слоя; СО может быть интактной.

7.2.1.2. Хронические гастриты. Современная классификация

Хронический гастрит (ХГ) – длительно текущее рецидивирующее вос- палительное поражение СО желудка, протекающее с её структурной пере- стройкой и нарушением секреторной (кислото- и пепсинообразующей), мо- торной и инкреторной (синтез гастроинтестинальных гормонов) функций желудка, обусловленное действием как внешних (экзогенных), так и внут- ренних (эндогенных) факторов.

Новейшая история классификации ХГ берет начало с Сиднейской си- стемы, которая была принята в 1990г. на Международном конгрессе гастро- энтерологов в Сиднее. Согласно этой классификации (см. приложения) выде- ляют три основных вида гастрита: острый, хронический и особые (специаль- ные) формы. Решающее значение в диагностике гастритов придается этиоло- гии, характеру морфологических изменений СО и преимущественной лока- лизации этих изменений.

В 1994 г. в Хьюстоне был осуществлен пересмотр Сиднейской класси- фикации и принята Модифицированная Сиднейская система – Хьюстонская классификация хронических гастритов (см. приложения). Были уточнены определения для характеристики основных изменений СО желудка, восста- новлены исключенные из Сиднейской системы термины "неатрофический (или бывший поверхностный) гастрит" и "атрофический гастрит". Важной составляющей Модифицированной Сиднейской системы явилась визуально- аналоговая шкала, в которой указываются критерии оценки выраженности патологических изменений в СО желудка.

В 2005г. M.Rugge и R.M.Genta предложили использовать для класси- фикации гастритов (АГ) систему оценки степени и стадии атрофического га- стрита. Под степенью гастрита понималась выраженность суммарной воспа- лительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарны- ми клетками), под стадией – выраженность атрофии. Такая система должна была дать достаточно полную характеристику АГ и отразить его динамику: от обратимого воспаления на одном полюсе, до выраженной атрофии, ассоциированной с повышенным риском РЖ, – на другом. Для разработки систе- мы оценки стадий АГ в 2005г. была образована международная группа, кото- рая произвела критический пересмотр Модифицированной Сиднейской си- стемы. Система определения стадий гастрита получила название OLGA – Operative Link for Gastritis Assessment. В ней применяется оценка гистоло- гической выраженности атрофии и воспаления в антральном отделе (3 биоп- тата) и в теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интеграль- ных показателей – стадии и степени ХГ. Имеется в виду, что риск РЖ тем выше, чем выраженнее атрофия и чем больше объем поражения.

В 2008г. для определения стадий АГ группа OLGA предложила соб- ственную визуально-аналоговую шкалу определения стадии атрофии СО же- лудка (Аруин, 2009). Если при биопсии найдена III – IV стадия, такого боль- ного следует включить в группу риска РЖ. Принципиально важным для практического использования является прогнозирование риска развития РЖ, возможное на основании оценки лишь атрофических изменений СО, то есть еще до появления признаков эпителиальной неоплазии. Система может быть использована при эпидемиологических исследованиях, с помощью нее мож- но судить о динамике гастрита, в том числе под влиянием разных методов лечения и о корреляции с неинвазивными методами диагностики гастрита.

Гастроскопия относится к основным методам диагностики ХГ. Эндо- скопически часто удается выявить ту или иную форму – поверхностный, атрофический, гипертрофический; определить распространенность процесса; стадию заболевания – обострение, ремиссия. Но, как было уже сказано выше, визуальная оценка состояния СО желудка не всегда совпадает с данными ги- стологического исследования ее биоптатов. И наиболее точная диагностика той или иной формы ХГ возможна только при гистологическом исследова- нии биоптатов. Оценивается толщина СО и глубина желез, число митозов и средний диаметр ядер, выраженность отека СО и ее клеточной инфильтра- ции, наличие метаплазии эпителия и т.д. Биопсия при диагностике ХГ обяза- тельна, за исключением гастропатии при портальной гипертензии. Техника выполнения – два фрагмента из антрума по большой и малой кривизне, один из угла и два фрагмента из тела желудка по большой и малой кривизне. В некоторых рекомендациях биопсию рекомендуется брать вне большой и малой кривизны, особенно для диагностики инфекции НР, но в большинстве – именно с большой и малой кривизны, где имеется больший риск канцеро- генной трансформации.

7.2.1.2.1. Неатрофический хронический гастрит. Воспалительная инфильтрация при этом типе гастрита располагается преимущественно в зоне ямок. Микроскопические изменения: лимфоплазмоклеточная инфильтрация, изредка с образованием лимфоидных фолликулов; в инфильтрате могут при- сутствовать эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты; в цитоплазме эпи- телиальных клеток может снижаться содержание муцина, в них выявляются реактивные изменения – увеличение размеров ядер, размеров и количества ядрышек. В эпителии антральных желез или ямок могут выявляться суб- нуклеарные вакуоли – дистрофические изменения в ответ на повреждение.

Эндоскопическая картина зависит от степени инвазии Н.pylori (НР) и активности процесса. К специфическим признакам НР-инфекции можно от- нести, наличие язв в желудке и, особенно, в ДПК, множественных разнока- либерных выбуханий на стенках СО антрального отдела желудка, гиперемию СО, наличие мутной слизи в просвете желудка, отек и утолщение складок ан- трального отдела желудка. Чувствительность и специфичность отдельных признаков может быть различной. Наиболее достоверными являются язвы луковицы ДПК (чувствительность и специфичность 100%) и наличие разно- калиберных выбуханий на стенках антрального отдела желудка (чувстви- тельность 93%, специфичность 96%) (П.Л. Щербаков, 2002). Эти выбухания в антральном отделе бывают столь выраженными, что получили название «нодулярного гастрита». При высокой степени обсемененности СО Н.pylori и значительной активности процесса эндоскопически будут определяться не- сколько признаков: гиперемия СО, мутная слизь в желудке и выраженные выбухания на стенках СО. По мере стихания активности процесса и умень- шении степени инвазии выраженность эндоскопических признаков НР- инфекции будет уменьшаться. При этом в первую очередь, содержимое же- лудка становится прозрачным и гиперемия СО значительно уменьшается. Медленнее других исчезают выбухания слизистой оболочки. Биопсия обяза- тельна, по стандартной схеме – 2 кусочка с антрума, 1 с угла и 2 с тела же- лудка. Микроскопические изменения: извитые, спиралевидные палочки вы- являются на поверхности слизи, вдоль микроворсинок эпителиальных кле- ток, не наблюдается инвазии. Бактерии обычно не встречаются в зоне ки- шечной метаплазии. В собственной пластинке СО хроническая лимфоплаз- моклеточная инфильтрация с образованием лимфоидных фолликулов, часто регистрируется также нейтрофильная инфильтрация желез и поверхностного эпителия. Характерны реактивные (регенераторные) изменения эпителиаль- ных клеток: укрупнение, гиперхромия ядер, уменьшение размеров, вакуоли- зация цитоплазмы, частые митозы.

7.2.1.2.2. Атрофический хронический гастрит (аутоиммунный, мультифокальный)

При таком варианте наблюдается атрофия желез (слабая, умеренная, выраженная) – частое явление при НР – ассоциированном и аутоиммунном гастритах. Первоначально железы уменьшаются в размерах, затем разруша- ются; исчезают и условия для роста бактерий. Характерно появление мета- пластических изменений в СО антрального отдела, в теле и дне желудка. Кишечная метаплазия считается выраженной, если на зону метапластической перестройки приходится не менее 25% площади биоптата. Степени атрофи- ческих и метапластических изменений коррелируют между собой. В эпите- лии могут развиться диспластические изменения, прогрессирующие до рака. Хронические атрофические гастриты в свою очередь делятся на аутоиммун- ные и мультифокальные.

Аутоиммунный атрофический гастрит характеризуется очаговым или диффузным АГ тела желудка и неизмененной СО или поверхностным га- стритом (НР-негативным) антрального отдела желудка (Ивашкин В.Т., 2002). У этой группы больных определяются: аутоантитела типа IgG к парие- тальным клеткам; аутоантитела типа IgG к ферменту К/Na-АТФазе в парие- тальной клетке с развитием умеренной или выраженной секреторной недо- статочности; аутоантитела типа IgG к внутреннему фактору Кастла с разви- тием через 5-6 лет гиперхромной В-12-дефицитной анемии, к которой через 5-6 лет при отсутствии лечения анемии присоединяется фуникулярный мие- лоз спинного мозга с развитием пернициозной злокачественной анемии; ги- попепсиногенемия I, гипергастринемия с последующей гиперплазией ан- тральных G-клеток (Шамгунова Б.А. 2001). Эти изменения могут служить основой для развития РЖ (в условиях анацидности желудок заселяется ки- шечными бактериями, которые переводят нитраты в нитриты ─ потенциаль- ные канцерогены первого порядка), возникает "диффузная" форма РЖ.

Мультифокальный атрофический гастрит характеризуется наличием множественных очагов атрофии СО в антруме, теле. При прогрессировании процесса атрофия может затрагивать всю поверхность желудка с развитием атрофического пангастрита. При мультифокальном АГ бактерия хеликобак- тер обнаруживается не всегда, в частности в выраженных очагах атрофии СО она, как правило, отсутствует. Изменения СОЖ в виде выраженной атрофии, метаплазии и последующей неоплазии (дисплазии) могут служить основой для развития "кишечной" формы РЖ (Ивашкин В.Т., 2002).

Эндоскопическими признаками атрофического гастрита является нали- чие мелкопятнистой СО, с чередованием углубленных серо-белых участков с нормальными и гиперплазированными желудочными полями розово- красного цвета. Сосудистый рисунок резко выражен. На СО могут быть множественные приподнятые белесоватые очаги с иной (ворсинчатой) струк- турой поверхности - кишечная метаплазия. Складки обычно сглажены.

7.2.1.2.3. Особые формы хронических гастритов

· Химический гастрит – в данную группу заболеваний включены до- статочно разнородные виды гастритов, которые имеют различные особенно- сти течения и подходы к лечению, но объединены одним патогенетическим механизмом развития – воздействием на СО желудка химических веществ, повреждающих желудочный эпителий. Выделяют реактивный рефлюкс- гастрит, этиология его – заброс желчи; гастрит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Рефлюкс-гастрит рассматривается как своеобразная форма гастрита, связанного с выбросом содержимого ДПК в желудок, что приводит к повре- ждению его СО. «Истинный» рефлюкс-гастрит развивается только у боль- ных, перенесших резекцию желудка. Причиной повреждения фундальной слизистой вблизи гастродуоденального анастомоза является воздействие желчных кислот. Рефлюкс-гастрит можно предполагать у больного на осно- вании следующих критериев: обнаружения гиперемии культи желудка, отека и яркой гиперемии СО области анастомоза на фоне рефлюкса кишечного со- держимого в культю желудка. Однако окончательный диагноз ставится мор- фологом. Морфологически в 94% выявляется локальный атрофический га- стрит, может быть повреждение СО с образованием углубленных поражений. Часто видна резкая граница с зоной «банального» гастрита культи желудка, который имеет признаки (НР-позитивного) гастрита. Данный тип гастрита развивается в ранние сроки после операции, а спустя год, среди этой катего- рии больных начинают проявляться признаки атрофического гастрита (Ару- ин Л.И.,1998).

Морфологическая картина, наблюдаемая при гистологическом иссле- довании биоптатов СО желудка, при НПВП-индуцированных гастропатиях неспецифична. Хотя НПВП могут вызывать своеобразные изменения СО (НПВП-индуцированный гастрит), сходные с гистологической картиной «химического» гастрита, у большинства больных эта патология маскируется гистологическими проявлениями хронического антрального гастрита, ассоциированного с H. pylori. В то же время, при НПВП-индуцированных гастро- патиях язвы и множественные эрозии могут определяться на фоне мини- мально выраженных изменений СО, в отличие от H. pylori-ассоциированной язвенной болезни, при которой характерным фоном язвы является хрониче- ский активный гастрит (Карасёва Г. А., 2012).

Эндоскопическими признаками гастрита, ассоциированного с приемом НПВП являются: наличие гиперемии, отека, петехий, множественных углуб- ленных дефектов слизистой оболочки и отсутствием характерного для язвен- ной болезни периульцерозного вала. Как правило, в биоптатах отсутствует H.Pylori. Данные изменения чаще в антруме, реже в теле (Аруин Л.И., 1998).

Возможные микроскопические изменения: выраженная гиперплазия (удлинение) ямок, фиброзно-мышечная гиперплазия собственной пластинки, отек собственной пластинки, дилатация и полнокровие капилляров поверх- ностных отделов СО, слабая мононуклеарная и гранулоцитарная инфильтра- ция собственной пластинки, отсутствие признаков поражения желез, вакуо- лизация цитоплазмы клеток покровно-ямочного эпителия. Фовеолярная ги- перплазия сопровождается удлинением желудочных ямок с приобретением ими спиралевидной формы, исчезновением внутрицитоплазматической сли- зи, увеличением размеров и гиперхромией ядер выстилающих эпителиаль- ных клеток.

· Радиационный гастрит – поражение гастродуоденальной зоны, раз- вившееся в результате проведения лучевой терапии. Последствия и патоло- гические изменения органов, связанные с облучением, могут манифестиро- вать через 6 мес. после начала лечения, а могут возникнуть спустя много лет. Морфологически острый радиационный гастрит проявляется гиперемией, отеком СО, десквамацией эпителиальных клеток, острым эрозивно-язвенным повреждением. Хроническое лучевое поражение желудка характеризуется некрозами стенки желудка, глубокими пенетрирующими язвами, которые ча- сто являются причиной желудочно-кишечного кровотечения. Для радиационного повреждения также характерен фиброз подслизистого слоя желудка с образованием стеноза выходного отдела желудка.

· Эозинофильный гастрит – редкое заболевание, сопровождающееся возникновением эозинофильных инфильтратов в слизистой оболочке желу- дочно-кишечного тракта, с минимальным вовлечением других органов и си- стем (сердце, легкие). Диагноз «эозинофильный гастрит» подразумевает ис- ключение паразитарной этиологии заболевания, системных заболеваний со- единительной ткани, злокачественных новообразований. Этиология возник- новения данной формы гастроэнтерита до конца не выяснена. В качестве пусковых механизмов рассматривается пищевая или лекарственная аллергия. Как правило, особенно у детей, эозинофильные гастроэнтериты возникают в результате пищевой аллергии к молоку, соевым белкам, куриному яйцу, мо- репродуктам. В основе развития данного заболевания лежат IgE- опосредованные иммунологические реакции, в результате которых происхо- дит повреждение тканей и инфильтрация СО желудка эозинофилами. Этот тип гастрита часто ассоциируется с другими заболеваниями аллергической природы – атопическим дерматитом, экземой, псориазом, аллергическим ри- носинуситом, бронхиальной астмой.

Для постановки диагноза необходимо выявление патологического эозинофильного инфильтрата в СО желудка. Помимо эозинофильной ин- фильтрации, обнаруживают инфильтрацию полиморфноядерными лейкоци- тами, лимфоцитами, макрофагами, IgE и плазматическими клетками. Микро- скопические изменения: диффузная, полосовидная мономорфная эозино- фильная инфильтрация, которая может быть трансмуральной; различной сте- пени отек, некротизирующий ангиит.

· Лимфоцитарный гастрит – редкая форма хронического гастрита неустановленной этиологии, имеющая характерные морфологические прояв- ления в виде скопления цитотоксических интраэпителиальных CD3+, CD8+ Т-лимфоцитов в покровно-ямочном эпителии СО желудка, отличающаяся неспецифическими эндоскопическими и клиническими проявлениями. В структуре всех гастритов эта форма составляет 1,5-4,5%. Возраст пациентов может быть крайне вариабельным. Лимфоцитарный гастрит чаще встречает- ся у женщин. При эндоскопическом исследовании с биопсией лимфоцитар- ный гастрит находят у 1-4% пациентов с диспепсическими жалобами. Суще- ствуют различные гипотезы, которые пытаются объяснить патогенез хрони- ческого лимфоцитарного гастрита. Согласно одной из них лимфоцитарный гастрит развивается на фоне непереносимости глютена и некоторых лекар- ственных средств (например, тиклопидина). В развитии лимфоцитарного га- стрита принимают участие идиопатические аутоиммунные механизмы. Сходство гистологической картины лимфоцитарного гастрита с целиакией дает основание предполагать развитие данной формы гастрита в результате воздействия внутрипросветных антигенов. Согласно другой теории лимфо- цитарный гастрит является одной из форм HР-ассоциированного гастрита.

Лимфоцитарный гастрит диагностируют при гастроскопии и гистоло- гическом исследовании биоптатов СО желудка. Лимфоцитарный гастрит имеет характерную локализацию. Это, как правило, пангастрит, который наблюдается у 80% пациентов, фундальный гастрит бывает реже, а изолиро- ванный антральный гастрит практически не встречается. Хронический лим- фоцитарный гастрит может протекать с острыми или хроническими эрозия- ми. Эндоскопическая картина при лимфоцитарном гастрите характеризуется хроническими эрозиями с кратерообразной зоной некроза на вершине эрозии (вариолиформный гастрит) – чаще на фоне диффузного поверхностного га- стрита. Нередко наблюдаются утолщенные складки СО желудка. При лим- фоцитарном гастрите наблюдается выраженная лимфоцитарная инфильтра- ция желудочного эпителия, утолщение складок эпителия, могут обнаружи- ваться узелки (лимфоидные фолликулы), эрозии. Особенностью данной фор- мы гастрита является массивная (более 30 лимфоцитов на 100 эпителиальных клеток) инфильтрация поверхностного и ямочного эпителия, а также соб- ственной пластинки Т-лимфоцитами. Воспалительный лимфоплазмоцитар- ный инфильтрат в собственной пластинке СО выражен в разной степени. Неспецифические эрозии с фибрином и относительно небольшой полиморфно- ядерной инфильтрацией.

· Гранулематозный гастрит – достаточно редкая находка. Это мор- фологический диагноз, который подразумевает наличие гранулемы в биопта- те СО желудка. Спектр заболеваний, при которых может быть обнаружена гранулема, достаточно широк. Так называемые неинфекционные гранулемы могут наблюдаться при болезни Крона, саркоидозе, гранулематозе Вегенера, инородных телах, могут быть идиопатическими. Гранулематозный гастрит может наблюдаться при инфекционных заболеваниях, таких как туберкулез, сифилис, грибковые поражения желудка. Микроскопические изменения: апоптоз эпителиальных клеток, деструкция желез, рассеянная воспалительно- клеточная инфильтрация, гранулярный эозинофильный детрит в просветах расширенных желез ("лопнувшие" криптальные клетки – симптом с 94% специфичностью, 41% чувствительностью).

Поражение желудка болезнью Крона характеризуется гранулематоз- ными изменениями, изъязвлениями, утолщением стенки и сужением просве- та пораженного отдела, образованием инфильтратов и свищей. Эндоскопиче- ские критерии: регионарное (прерывистое) поражение СО; булыжная мосто- вая; линейные язвы (язвы-трещины); афты; стриктуры (возможно); устья свищей (возможно). Биопсия обязательна, производится с мест поражения СО, не менее 6 кусочков. Морфологические критерии: саркоидные грануле- мы (обнаруживаются обычно в стенке резецированного участка и только в 10–14 % случаев – в биоптатах СО); глубокие щелевидные язвы, проникаю- щие в подслизистую основу или мышечный слой; трансмуральная воспали- тельная инфильтрация; регионарное поражение (по макропрепарату резеци- рованного участка).

· Другие инфекционные гастриты кроме НР, хроническое воспа- ление в желудке могут вызывать другие инфекционные агенты – вирусы, грибы, паразиты. Это достаточно редкая патология, которая наблюдается у пациентов с иммунодефицитом, при проведении иммуносупрессивной терапии.

- Сифилис желудка – часто является манифестацией третичного сифилиса желудочно-кишечного тракта. Поражение чаще возникает в ан- тральном отделе, реже – в теле желудка. Возможны различные макроскопи- ческие варианты сифилитического поражения желудка – в виде диффузной инфильтрации, вплоть до «сморщивания» его стенок (при третичном сифи- лисе); одного или нескольких, в том числе множественных, различных по ве- личине изъязвлений (поверхностных и глубоких), нередко неправильной формы, в ряде случаев напоминающих изъязвленную опухоль. Иногда выяв- ляется сужение антрального отдела желудка с отсутствием перистальтики, множественные поверхностные изъязвления, преимущественно антрального отдела и дистальной части тела желудка. Подобные морфологические изме- нения могут ошибочно рассматриваться как скирр желудка. СО в этой обла- сти отечна, инфильтрирована, умеренно ригидна, легкоранима; позднее ри- гидность усиливается. В отличие от доброкачественных язв желудка и луко- вицы ДПК изъязвления желудка при раннем сифилисе не имеют четких гра- ниц. Биопсия обязательна. При патоморфологической оценке материалов прицельных гастробиопсий сифилис желудка может быть расценен как доб- рокачественная язва желудка, лимфома, ретикулез, рак или лимфоплазмоци- тарная изъязвленная лимфосаркома желудка.

- Туберкулез желудка – в структуре туберкулеза ЖКТ преоблада- ет туберкулез кишечника, а специфическое воспаление гастродуоденальной зоны развивается в 15,5% случаев гастроинтестинального туберкулеза. Счи- тается, что туберкулез желудка, как правило, развивается в терминальной стадии туберкулеза легких и обусловлен спутогенным распространением ин- фекции. В единичных наблюдениях описывается изолированный туберкулез- ный гастрит. Туберкулезный дуоденит протекает в сочетанных и полиорган- ных специфических поражениях. Изолированный туберкулез желудка и ту- беркулез двенадцатиперстной кишки развиваются вследствие лимфогематогенного распространения инфекции из очагов, локализованных в органах брюшной полости, чаще всего в абдоминальном лимфатическом аппарате. По данным литературы, туберкулез желудка встречается в основном в язвен- ной форме, поражается преимущественно малая кривизна желудка и при- вратник. Описаны гиперпластическая форма туберкулезного гастрита, а так- же узелково-язвенная, инфильтративно-склеротическая и рубцово- склеротическая формы туберкулезного дуоденита. Дифференциальная диа- гностика с язвенной болезнью, симптоматическими эрозивно-язвенными га- стродуоденальными заболеваниями, раком желудка, кандидозом и канцеро- матозом гастродуоденальной зоны. Следует отметить, что неспецифические гастроэнтерологические заболевания, чаще всего хронический га- стрит/гастродуоденит, язвенная болезнь, сопутствуют абдоминальному ту- беркулезу в каждом втором (50,5%) случае. Диагностика туберкулезного га- стрита и дуоденита основывается на клинических, эндоскопических, гисто- логических и микробиологических параметрах. В связи с редкостью данной патологии нет четкого представления о типичных проявлениях заболевания. При проведении гастроскопии выявляется инфильтрация, отек, изъязвления, множественные узелки на СО желудка и ДПК, рубцовые стенозы дуоденаль- ной локализации. Каждая вторая туберкулезная гастральная язва осложняет- ся ее перфорацией или желудочно-кишечным кровотечением, нередко с ле- тальным исходом. Выявление в СО эпителиоидно-клеточных гранулем с клетками Пирогова-Лангханса и казеозным некрозом позволяет выставить диагноз туберкулезного гастрита и дуоденита. Возможно применение микро- биологического исследования для обнаружения микобактерий туберкулеза.

- Цитомегаловирусный гастрит – развивается при иммунодефи- цитных состояниях, иногда после пересадки костного мозга. Может сопро- вождаться перфорацией с образованием свища. Микроскопические измене- ния: эозинофильные внутриядерные включения, разнообразные пурпурные внутрицитоплазматические включения; в тяжелых случаях образуются изъ- язвления, кровоизлияния и перфорация.

- Также возможны поражения желудка при других редких инфекци- онных заболеваниях – сибирской язве (макроскопические изменения: интен- сивный острый геморрагический гастрит с некрозом); криптоспоридиозе (представляет собой протозойную инвазию, микроскопические изменения: округлые базофильные микроорганизмы размером 2-4 мкм прикреплены к поверхностному эпителию); гастрите, вызванном вирусом Эпштейна- Барра (является осложнением инфекционного мононуклеоза; обычно – са- мопроходящий клинический синдром; желудочно-кишечные осложнения развиваются редко. Описано наблюдение тяжелой формы, сопровождавшееся диффузной лимфоидной гиперплазией, симулировавшей лимфому); гастри- те, обусловленный вирусом герпеса (микроскопические изменения: базо- фильные округлые стекловидные включения в эпителиальных клетках); ко- ревом гастрите (сопровождается кровотечением из верхних отделов ЖКТ. При эндоскопическом исследовании выявляется эрозивный гастрит или язвы с приподнятыми, бугристыми краями. Микроскопические изменения: выра- женный гастрит с плотной плазмоцитарной инфильтрацией, варьирующим количеством нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов, крупными, непра- вильными внутрицитоплазматическими включениями, группами гигантских многоядерных клеток в составе поверхностного эпителия и в собственной пластинке, васкулит без пролиферативной стадии); при подавлении иммун- ной системы и общем ослаблении организма возможно развитие грибкового гастрита, наиболее частым возбудителем которого являются представители рода Candida, Histoplasma, Mucor.

· Гипертрофическая гастропатия – этиологическими факторами мо- гут являться: хроническая интоксикация (свинцом, алкоголем), алиментар- ные погрешности, недостаточное употребление витаминов, курение, перене- сенные инфекционные заболевания (брюшной тиф, вирусный гепатит, ши- геллез), нейрогенные и наследственные факторы, метаболические наруше- ния, пищевая аллергия. Одним из вариантов развития гастропатии, сопро- вождающейся гиперплазией СО желудка, является гиперпластическая и гиперсекреторная гастропатия при синдроме Золлингера-Элисона. Но наиболее грозным заболеванием, которое сопровождается гипертрофией складок СО желудка, является болезнь Менетрие. Гигантская гипертрофическая гастро- патия, или болезнь Менетрие, характеризуется увеличением складок до огромных размеров, напоминающих мозговые извилины, покрытые густой слизью. Это достаточно редкое заболевание, сопровождающееся нарушением белкового обмена и развитием железодефицитной анемии. Среди механиз- мов, запускающих каскад иммунологических реакций при развитии болезни Менетрие, рассматриваются генетические, аллергические или инфекционные факторы. Диагностика основана на проведении рентгенологического и эндо- скопического обследования. Биопсия не имеет большого диагностического значения при болезни Менетрие, поскольку она позволяет получить материал лишь из самого поверхностного участка СО, тогда как ее измененные железы в биоптат обычно не попадают. При гистологическом исследовании желу- дочных биоптатов при гипертрофическом гастрите обнаруживается резкое утолщение СО желудка, удлинение и расширение желудочных ямок, запол- ненных слизью. В эпителиальном слое находят признаки трансформации в кишечный эпителий, кисты. Могут обнаруживаться геморрагии и эрозии. Характерно отсутствие париетальных и главных клеток.


7.2.2. Системные и редкие поражения желудка

· Амилоидоз желудка – встречается у 70% больных первичным и вторичным амилоидозом. Клинически проявляется дисфагией, кровотечени- ями, нарушениями моторики и формированием кровоизлияний. Амилоидоз может приводить к нарушениям эвакуации из желудка вплоть до развития пареза. Амилоид при этом может откладываться во всех оболочках стенки или образовывать ограниченные скопления в подслизистой основе, имеющие вид опухоли и называемые амилоидомами. Очень редко встречается изоли- рованный опухолевидный амилоидоз желудка, амилоидная опухоль желудка. Опухолевидное образование может локализоваться на малой или большой кривизне, достигать значительных размеров, ошибочно принимается за кар- циному. Опухоль обычно мягкой консистенции, неправильной формы. Из- редка при амилоидозе возникает гастрит с инфильтративными изменениями и утолщением складок слизистой оболочки. Преимущественное отложение амилоида в стенках сосудов приводит к ишемии и очаговым некрозам, что нередко заканчивается желудочным кровотечением. Диагноз амилоидоза должен быть подтвержден при биопсии. Наиболее безопасными и информа- тивными органами для производства биопсии являются язык (100% инфор- мативности), СО тонкой кишки (100%), десны (93%), СО толстой кишки (СО прямой кишки в 75-85% случаев вовлекается в процесс генерализованного амилоидоза), мышцы, кожа. Диагноз подтверждается гистологическим ис- следованием биоптата, со специфическими гистологическими окрасками на амилоид (либо поляризационной микроскопией).

· Гиалиноз желудка – встречается очень редко, обычно у больных, подвергшихся радио- и химиотерапии. Почти вся стенка желудка (за исклю- чением пилорического отдела) при гиалинозе утолщена и уплотнена. При ги- стологическом исследовании обнаруживают выраженный гиалиноз подсли- зистой основы, признаки воспаления отсутствуют. СО в таких участках атрофирована.

7.2.3. Морфологическая диагностика воспалительных заболеваний желудка

Для морфологической верификации воспалительных заболеваний же- лудка необходим забор материала (5 биоптатов) из следующих участков:

1) два кусочка из антрального отдела (3 см от привратника, по большой и по малой кривизне);

2) одной – из области угла желудка;

3) два кусочка из тела желудка (по малой кривизне на 4 см прокси- мальнее угла желудка, и из середины большой кривизны тела желудка).

Биопсийные фрагменты должны содержать всю толщу СО желудка вместе с гладкомышечной пластинкой. Высота СО желудка обычно не пре- вышает 1 – 1,5 мм, что и определяет размер применяемых биопсийных щип- цов. При гипертрофической гастропатии толщина СО желудка более высо- кая, биопсийные щипцы должны быть крупнее.

Флаконы должны быть заранее промаркированы – на них наносится порядковый номер флакона и номер (фамилия) пациента. В протоколе эндо- скопического исследования и в направлении в морфологическую лаборато- рию уточняется, какому порядковому номеру флакона соответствует то или иное место забора кусочков.

АЛГОРИТМ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГАСТРОБИОПТАТА

А. Определение принадлежности биопсийного фрагмента СО к тому или иному отделу желудка.

Б. Уточнение соответствия исследуемого фрагмента нормальному или патологически измененному строению СО желудка.

В. Определение распространенности патологических изменений в СО, т.е. уточнение, носит ли процесс ограниченный или диффузный характер (например, изменения затрагивают поверхностный эпителий, железистый компонент или строму, либо все три).

Г. Характеристика воспаления а. Тип:

б. острое (преобладают циркуляторные нарушения в сочетании с интенсивной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами);

в. хроническое неактивное (сопровождается мононуклеарной, пре- имущественно лимфоплазмоклеточной и макрофагальной воспа- лительноклеточной инфильтрацией);

г. хроническое активное (наряду с мононуклеарной имеет место гранулоцитарная инфильтрация нейтрофильными, эозинофиль- ными, базофильными лейкоцитами).

д. Локализация клеток воспалительного инфильтрата (поверхностный эпителий, эпителий ямок и желез, строма):

- характеристика деструктивных изменений в СО желудка (дефект в пределах толщи собственной пластинки (эрозия): имеется или отсутствует; его вариант: эрозия острая – не- полная, хроническая – полная).

Д. Определение соотношения стромы и железистого компонента: а. нормальное;

б. нарушенное за счет фиброза, атрофии желез, повышенной кле- точности.

Е. Выявление гипертрофии СО за счет: а. удлинения (с извитостью) ямок; б. гипертрофии желез;

в. воспалительноклеточной инфильтрации собственной пластинки.

Ж. Характеристика строения желез – уточняется, располагаются ли железы параллельно друг к другу (ветвление и неравномерность распределе- ния желез характерны для химического гастрита и болезни Менетрие).

З. Определение характера метапластической перестройки СО желудка (псевдопилорической, полной (тонкокишечной) и неполной (толстокишеч- ной)).

И. Характеристика регенераторных и/или диспластических изменений с уточнением варианта последних (дисплазия легкая, тяжелая, неопределен- ная, глобоидная).

К. Характеристика кровеносных сосудов – сосуды нормального вида или патологически измененные (патологические изменения сосудов заклю- чаются в эктазии (при химико-токсическом гастрите), тромбозе, утолщении стенок, атипических изменениях, опухолевой инвазии).

Л. Характеристика инфекционных агентов – обсемененность бактери- ями, грибами, наличие вирусных включений в клетках или вирус- трансформированных клеток.

ТРЕБОВАНИЯ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ПРОТОКОЛА (ЗАКЛЮЧЕНИЯ) ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

А.Информация, представляемая врачом-эндоскопистом:

- возраст и пол больного;

- ведущие клинические симптомы;

- предварительный клинический диагноз;

- результаты эндоскопического исследования;

- место забора (во флакон под каким номером помещено то или иное количество кусочков, взятых с того или иного участка);

- сведения об употреблении лекарств (например, НПВП);

- сведения о (пернициозной) анемии;

- сведения о результатах бактериологического, вирусологического, се- рологического исследований (уреазные тесты, выявление в фекалиях антиге- на H. pylori, в сыворотке крови – антител к H. pylori, париетальным клеткам, внутреннему фактору и т.п.);

- сведения о наличии иммуносупрессивного состояния (при наличии признаков иммунодефицита патологоанатом должен тщательно исследовать биоптат для исключения инфекции (например, цитомегаловирусной);

- сведения о перенесенной хирургической операции;

- семейный (наследственный) анамнез по раку желудка или аденома- тозному полипозу;

- результаты предыдущих биопсийных исследований заболеваний же- лудка (где, когда, под каким присвоенным номером проводились, каков ре- зультат).

Б. Требования по оформлению морфологической части протокола пато- гистологического исследования желудочного биоптата:

1. Макро- и микроскопическая оценка и описание биоптатов СО же- лудка из разных отделов желудка осуществляются раздельно.

2. Микроскопическое исследование должно быть направлено на вы- явление и подробную характеристику выявленных отклонений от нор- мального гистологического строения исследуемого фрагмента СО того или иного отдела желудка: состав, плотность и локализация воспалительно- клеточной инфильтрации, повреждение, перестройка эпителиальных структур (изменение функциональных свойств, дистрофические, атрофи- ческие, метапластические, диспластические изменения), нарушение це- лостности СО.

3. Заключение должно включать: а. этиологию (если известна);

б. топографию (антрум-гастрит, гастрит тела, мультифокальный гастрит, пангастрит);

в. морфологию (включая переменные и, при наличии, деструк- тивные изменения).

4. Переменные признаки (подлежат градации с применением визу- ально-аналоговой шкалы Модифицированной Сиднейской классификации гастрита):

а. хроническое воспаление (повышенная мононуклеарная воспа- лительно-клеточная инфильтрация (лимфоцитарная, плазмо- клеточная, гистиоцитарная) собственной пластинки СО); сте- пени воспаления: слабая, умеренная и выраженная:

б. активность (по наличию и распределению в СО желудка поли- морфно-ядерных лейкоцитов); степени активности: слабая, умеренная или выраженная;

в. атрофия (утрата специализированных желез в теле или ан- тральном отделе); степени: слабая, умеренная или выраженная;

г. вид и распространенность метапластических изменений; сте- пени: слабая, умеренная, выраженная (дополнить ответ резуль- татами использования дополнительных гистохимических ме- тодик, если использовались, в частности определение сульф- муцинов);

д. интенсивность H. pylori обсемененности; степени: слабая, уме- ренная, выраженная;

е. характер диспластических изменений; варианты: легкая, тяже- лая, неопределенная, глобоидная.

7.2.4. Опухолевые заболевания желудка

Гистологическая классификация опухолей желудка1 (ВОЗ, 2010)

Эпителиальные опухоли

Интраэпителиальная неоплазия – Аденома

8140/02

Раковые опухоли

Аденокарцинома

8140/3

кишечный тип

8144/3

диффузный тип

8145/3

Сосочковая (папиллярная) аденокарцинома

8260/3

Тубулярная аденокарцинома

8211/3

Слизеобразующая (слизистая) аденокарцинома

8480/3

Перстневидноклеточный рак

8490/3

Железисто-плоскоклеточный рак

8560/3

Плоскоклеточный рак

8070/3

Мелкоклеточный рак8041/3
Недифференцированный рак8020/3
Другие
Карциноид (высокодифференцированная
нейроэндокринная опухоль)
8240/3
Неэпителиальные опухоли
Лейомиома8890/0
Шваннома (неврилеммома)9560/0
Зернисто-клеточная опухоль9580/0
Гломус-ангиома8711/0
Лейомиосаркома8890/3
Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST)8936/1
доброкачественная8936/0
с неопределенным потенциалом злокачественности8936/1
злокачественная8936/3
Саркома Капоши9140/3
Другие
Опухоли лимфоидной ткани
В-клеточная лимфома маргинальной зоны (MALT)9690/3
Лимфома из клеток зоны мантии (мантийноклеточная)9673/3
Диффузная В-клеточная крупноклеточная9680/3
Другие
Вторичные опухоли

1Классификация модифицирована по сравнению с предыдущей гистологической классификацией опухолей ВОЗ с учетом изменений в понимании природы поражений. В случае эндокринных новообразований классификация базируется на недавно принятой клинико-патологической классификации ВОЗ, но была упрощена для практической поль- зы в морфологической классификации.

2Морфологический код Международной классификации онкологических заболева- ний (МКБ-О (ICD-O) и систематизированной медицинской номенклатуры. Кодировка: /0 – доброкачественная опухоль; /1 – неустановленный характер опухоли: пограничная либо неопределенная; /3 – злокачественная опухоль. ИЭН (интраэпителиальная неоплазия) не имеет общего кода в МКБ-O. Коды МКБ доступны только для поражений, отнесенных к категории железистой интраэпителиальной неоплазии класса III (8148/2) и аденокарцино- мы in situ (8140/2).

7.2.4.1. Доброкачественные опухоли желудка

Полипы желудка в широком смысле могут быть определены как обра- зования, выступающие в просвет над поверхностью СО. Они являются отно- сительно частыми в повседневной практике эндоскописта, и главной задачей является исключить возможность малигнизации. Имеются разные подтипы полипов, обычно подразделяющиеся на опухолевые и неопухолевые. Боль- шинство полипов желудка выявляются случайно при эндоскопических ис- следованиях, проводимых в большинстве случаев по другому поводу. Иногда полипы становятся воспаленными или эрозированными, возможны осложне- ния в виде кровотечений из них и желудочная обструкция (непроходимость), связанная с большими размерами дистально расположенного полипа. Эндо- скопические проявления вариабельные, от незначительно возвышающихся бляшек и папул до образований на широком основании или на ножке.

В соответствии с МСТ 3.0 по внешнему виду полипы могут подразде- ляться на злокачественные, аденоматозные, гиперпластические, воспали- тельные и псевдополипы. Однако, такое деление возможно только для поли- пов толстой кишки, в соответствие с классификацией рельефа их поверхно- сти по Kudo. Для полиповидных образований в желудке нет ни одного па- тогномоничного симптома, по которому можно было достоверно сказать, ка- кую природу имеет то или иное образование. Поэтому, особенно при отсут- ствии видеоэндоскопов с оптическим увеличением, функциями NBI и ауто- флуоресценции, следует крайне осторожно относиться к определению типа полипа по его внешнему виду. Но некоторые характеристики полипа могут помочь врачу предположить диагноз с определенной степенью достоверно- сти. Например, локализация образования. Так полипы фундальных желез ни- когда не бывают антральными, в отличие от аденом, которые чаще встреча- ются в дистальных отделах желудка. Некоторые полипы имеют тенденцию к множественному поражению, что характерно для гиперпластических поли- пов, полипов фундальных желез, карциноидов. Цвет образования имеет не- большую диагностическую ценность, так как чаще всего полипы имеют оранжево-розовый или розовый цвет. Следует отметить, что, несмотря на вы- сокую диагностическую точность прицельной биопсии, только гистологиче- ское исследование полностью удаленного полипа дает возможность оконча- тельно решить вопрос о его морфологической структуре.

Эпителиальные доброкачественные опухоли желудка

· Аденома – определяется ВОЗ как ограниченное полиповидное пора- жение, состоящее из тубулярных и/или виллёзных структур, выстланных диспластическим эпителием. Распространенность от 0,5 до 3,8%, в странах с высоким риском рака желудка по некоторым данным до 20%. Часто разви- ваются на фоне атрофического гастрита с кишечной метаплазией. Локализа- ция по частоте – антральный отдел, угол, тело желудка. Большинство пред- ставляют собой единичные, экзофитные образования, на широком основании или на ножке, размером от 3 мм до 4 см. Более редко обнаруживаются плос- кие поражения. Желудочные аденомы типично имеют бархатистую дольча- тую поверхность, контрастирующую с гладкой прилегающей СО.

Риск малигнизации аденом связан с размером, степенью дисплазии и сосочковым ростом образования. Мелкие, имеющие ножку аденомы разме- ром менее 1 см обычно состоят из тубулярного эпителия низкой степени дисплазии. Большие аденомы чаше сосочковые (папиллярные) с высокой степенью дисплазии и существенной склонностью к раковой трансформа- ции. Риск малигнизации в аденомах размером больше 2-х см достигает 40% - 50%. Тем не менее, очаги аденокарциномы могут быть обнаружены и в ма- леньких аденомах. Тот факт, что аденомы желудка являются предраковыми заболеваниями, подтверждается многими исследователями (Склянская О.А., 1998; Mai M., Takagi S., 1995; Fujiwara Y., 1996; Nishizuka S., 1996; Tamura G., 1996). Частота малигнизации доброкачественных эпителиальных опухо- лей желудка колеблется, по данным большинства исследователей (Белоус Т.А., 1986; Франк Г.А., 1986; Склянская О.А., 1998), в широком интервале 18-74 %. Биопсия обязательна. По возможности опухоль должна быть удале- на целиком эндоскопически.

Опухолевидные/опухолеподобные поражения

· Гиперпластические полипы – эти доброкачественные поражения являются вторыми по частоте желудочными полипами после полипов фун- дальных желез. Могут быть на широком основании («сидячие») или на нож- ке, диагностируются в любом отделе желудка; локализация по частоте – ан- тральный отдел, тело, кардиальный отдел. Чаще единичные (примерно в 2/3 случаях), иногда множественные (до неподдающихся подсчету опухолей, по- ражающих всю СО). Большинство менее 1 см в диаметре, полипы более 2 см составляют только 10% случаев. Малые полипы должны дифференцировать- ся от фовеолярной гиперплазии, макроскопическим проявлением которой могут быть папулы (Аруин Л.И., 1998). Мелкие поражения имеют гладкую, куполообразную поверхность. Большие полипы, иногда достигающие разме- ров более 10 см, обычно дольчатые и иногда имеют ножку. На больших по- липах обычно появляются эрозии. При дистальном расположении большие полипы могут вызывать обструкцию выхода из желудка и пролабировать в двенадцатиперстную кишку. Большинство полипов развивается на фоне хро- нического атрофического гастрита или кишечной метаплазии, они могут раз- виваться в пищеводно-желудочном переходе у пациентов с хроническим пи- щеводным рефлюксом. Гистологически гиперпластические полипы характе- ризуются выраженным удлинением ямок с их ветвлением, что в результате дает спиралевидные проявления или кистозные расширения ямок. Другая картина – избыточная отечная собственная пластинка, инфильтрированная плазматическими клетками, лимфоцитами, эозинофилами, мастоцитами, макрофагами и вариабельным числом нейтрофилов. Разбросанные пучки гладкомышечных волокон наблюдаются обычно между желудочными ямка- ми и возникают из утолщенного и расщепленного мышечного слоя СО. Ямки выстланы одним слоем гиперпластического эпителия фовеолярного типа, хотя могут быть обнаружены и железы пилорического типа, главные клетки, париетальные клетки и очаги кишечной метаплазии.

Есть мнение, что гиперпластические полипы не подвергаются малигни- зации (Склянская О.А., 1998; Rosch W., 1979; Archimandritis A., 1996). Дру- гие исследователи полагают, что гиперплазиогенные полипы могут транс- формироваться в рак, однако их злокачественный потенциал низок и состав- ляет от 0,125 до 7,1 % (Белоус Т.А., 1986; Виннер М.Г., 1987; Elster K., 1977; Burke C.A., van Stolk R.U., 1996). Малигнизации гиперпластического полипа, как правило, предшествует дисплазия его СО (Zea-Iriarte W.L., 1996), по мнению Г.А. Франка (1986) – дисплазия исключительно метаплазирован- ного эпителия.

С течением времени гиперпластические полипы могут увеличиваться в количестве или регрессировать спонтанно, или под воздействием эрадикации хеликобактерной инфекции. Злокачественная трансформация наблюдается редко. Большие полипы должны быть полностью удалены для гистологиче- ской оценки. Биопсия обязательна – от 2-х до 6-и кусочков в зависимости от размеров образования.

· Воспалительный фиброзный полип – опухоль Vanek (эозинофиль- ная гранулема, гранулобластома). В 1949 году Ванек описал воспалительный фиброзный полип как «желудочную подслизистую гранулему с эозинофиль- ной инфильтрацией». Эти полипы характеризуются пролиферацией верете- нообразных клеток, мелких кровеносных сосудов и воспалительных клеток, часто с преобладанием эозинофилов. Могут быть найдены в любом отделе ЖКТ, но наиболее часто – в антральном отделе желудка (80%). Диагности- руются у взрослых мужчин и женщин и в некоторых случаях связаны с гипо- хлоргидрией и ахлоргидрией. Эндоскопически визуализируются как хорошо отграниченные, солитарные, мелкие сидящие или имеющие ножку образования, могут быть изъязвленными. Гистопатология – обычно располагаются в подслизистом слое, хотя описаны и чисто слизистые поражения. Состоят из мелких, тонкостенных сосудов, окруженных короткими веретенообразными клетками. ИГХ исследование показывает, что эти клетки позитивны по CD34 и негативны по c-kit, наряду с тем, что частая позитивность по фасцину ука- зывает на дендритическое происхождение. Иногда видны многоядерные ги- гантские клетки с гиперхромными ядрами, имеющие вид мелкого цветка. Обычен инфильтрат клеток хронического воспаления, часто с преобладанием эозинофилов. У большинства пациентов нет симптомов, и диагноз является случайной находкой, эти полипы не рецидивируют после резекции. Поэтому удаление является адекватной терапией.

· Полипы фундальных желез (кистозная гамартома, киста фундаль- ной железы, полипы Эльстера) мелкие сидячие образованиями, обычно множественные. Локализация – свод, верхняя и средняя трети тела желудка. Могут быть диагностированы у мужчин и у женщин в любом возрасте. Эти полипы могут появляться спорадически у пациентов с семейным аденома- тозным полипозом или как наследственное условие, ограниченное желудком без полипоза толстой кишки. Эндоскопически проявляются как гладкие, про- свечивающие, сидячие полипы, менее 1 см в диаметре. Обсуждается их связь с длительным лечением ингибиторами протонной помпы. Считается, что они имеют гамартоматозное происхождение, частые находки генетических нару- шений при семейном аденоматозном полипозе и при спорадических случаях, сильно склоняют к признанию этих поражений опухолевыми. Гистопатоло- гия – полипы фундальных желез состоят из кистозно-расширенных желез, выстланы эпителием фундальных желез, включая париетальные клетки и главные клетки, смешанные с нормальными железами. Вышележащие ямки укорочены и обычно без признаков воспаления и атипии. Может быть нерав- номерное распределение гладкомышечных волокон вокруг кистозных желез. У пациентов получающих ингибиторы протонной помпы они сочетаются с гипертрофией и гиперплазией париетальных клеток, которые выступают в просвет ямок, образуя зубчатый профиль.

Возможна спонтанная регрессия образований, и большинство этих по- липов не являются предопухолевыми. Поэтому, несмотря на редкие случая дисплазии, эндоскопическое наблюдение за пациентами со спорадическими полипами фундальных желез не является необходимым. Однако обнаруже- ние полипа фундальных желез у молодых пациентов требует исключения наличия семейного аденоматозного полипоза.

· Гамартозные полипы типа Peutz-Jegers (гамартомы – неправильно сформированные эмбриональные тканевые комплексы, расположенные дистопически, т.е. в органах, в которых в норме такие комплексы не наблю- даются). СО желудка может быть вовлечена в полипоз Пейтца-Егерса, хотя менее часто, чем тонкий или толстый кишечник. Желудочные гамартоматоз- ные полипы состоят из гиперпластических желез, выстланных эпителием фо- веолярного типа, и отделены ветвящейся ножкой из гладких мышц с атрофи- ей глубокого железистого компонента. Описаны редкие случаи желудочной карциномы в полипе Пейтца-Егерса, но далеко не ясно, с какой частотой они появляются в предшествующих полипах.

· Ювенильный полип – изолированно в желудке данные полипы наблюдаются редко и чаще наблюдаются при ювенильном полипозе с пора- жением, как желудка, так и в целом ЖКТ (с наличием или отсутствием се- мейного анамнеза). Могут быть диагностированы в любом возрасте, часто сопровождаются анемией или гипопротеинемией. Локализуются чаще в ан- тральном отделе. Состоят из отечной и воспаленной СО со значительным удлинением, извитостью, кистозными расширениями в фовеолярной зоне и поэтому могут быть легко спутаны с гиперпластическим полипом при отсут- ствии соответствующей клинической информации. Обладают высоким риском развития рака.

· Желудочные полипы при синдроме Кронхайт-Канада – появля- ются обычно в связи с поражениями другой части ЖКТ. Они не отличимы от ювенильных и гиперпластических полипов и могут быть диагностированы только при наличии клинических проявлений алопеции, атрофии ногтей или гиперпигментации. Озлокачествление их наблюдается редко.

Полипы в желудке могут также наблюдаться при синдроме Гарднера (сочетание аденоматозного полипоза ЖКТ с множественными остеомами че- репа и нижней челюсти, эпидермальными кистами и мягкоткаными опухоля- ми), семейном (диффузном) полипозе толстой кишки (желудок вовлекает- ся в процесс менее чем в 5% случаев, злокачественный потенциал этого забо- левания крайне высок).

Неэпителиальные (подслизистые) опухоли желудка

Подслизистые новообразования ЖКТ – собирательное понятие, вклю- чающее изменения, общим признаком которых является локализация патоло- гического очага подслизистой стенки полого органа. Они составляют до 5% всех новообразований данной локализации и могут быть бессимптомными, являясь случайной находкой при эндоскопическом исследовании (0,4% наблюдений). По сообщениям некоторых авторов, при патологоанатомиче- ских исследованиях умерших в возрасте старше 50 лет подслизистые опухо- ли пищевода впервые выявляются в 5%, подслизистые опухоли желудка – в 50% случаев. Прижизненно подслизистые новообразования верхних отделов ЖКТ обнаруживаются с различной частотой. Наиболее часто они встречают- ся в желудке, составляя 60% всех подслизистых новообразований верхних отделов ЖКТ, на долю пищевода приходится 30%, на долю двенадцати- перстной кишки – 10%.

Длительное время подслизистые новообразования трактовались хирур- гами и эндоскопистами как доброкачественные и в большинстве подлежащие динамическому наблюдению. Исключение составляли новообразования больших размеров, которые имели клинические проявления и вынуждали хи- рургов к оперативному вмешательству. Чаще всего они выявляются при эн- доскопическом или при рентгенологическом исследовании ЖКТ. Наиболее эффективным методом диагностики подслизистых опухолей является эндо- скопическое исследование, при котором визуализируются округлой или ово- идной формы образования, выбухающие в просвет органа и покрытые в большинстве наблюдений неизмененной СО. По косвенным эндоскопиче- ским признакам можно предположить, что данное образование исходит из стенки полого органа, однако четкие критерии, позволяющие провести диф- ференциальную диагностику между подслизистым образованием и экстраор- ганной компрессией, отсутствуют. Также визуальное эндоскопическое ис- следование не дает ответа на вопрос о структуре образования и не позволяет определить, из какого именно слоя стенки полого органа оно происходит. С учетом локализации биопсия по стандартной методике при эндоскопическом исследовании также не дает возможности установить гистологическую при- роду этих новообразований. Возможности диагностики и дифференциальной диагностики неэпителиальных опухолей и неопухолевых образований стенки ЖКТ значительно расширяет эндоскопическая ультрасонография. Этот метод позволяет не только достоверно различать образования стенки и экстраор- ганные структуры, но и определять слой, из которого происходит новообра- зование, а оценивая его эхогенную характеристику - четко дифференциро- вать неэпителиальные опухоли и неопухолевые образования ЖКТ. Подсли- зистые образования включают кисты, дистопию ткани поджелудочной желе- зы и целую группу неэпителиальных опухолей мышечного, неврогенного и сосудистого происхождения.

· Лейомиома – в настоящее время встречается в 0,1% всех опухолей желудка. По гистологическому строению опухоли сходны с ГИСО, но в от- личие от нее истинные мышечные опухоли чаще обнаруживаются у молодых пациентов, при ИГХ исследовании дают отрицательную реакцию на CD117 и CD34 и положительную на десмин и мышечный актин. Образования имеют округлую или овоидную форму, покрыты неизмененной СО, при эндосоно- графии гипоэхогенные, с ровным, четким контуром, гомогенной структуры, исходящие из II (мышечной пластинки слизистой) или IV (мышечного) эхослоя. В большинстве случае растут в виде одиночного узла, но встречаются опухоли из нескольких узлов. Описаны случаи, когда лейомиомы приобрета- ли полиповидную форму, имели ножку. Могут поражать любой отдел желуд- ка, иногда достигают гигантских размеров. При изъязвлении покрывающей СО может быть источником массивного кровотечения, приводя к анемии и обусловливая соответствующую клиническую картину.

· Липома – доброкачественная опухоль из жировой ткани, составляет от 1 до 3% всех доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка. Опухоль обычно исходит из подслизистого слоя, гистологически имеет ти- пичное строение (жировая ткань). При больших размерах может вызывать непроходимость и кровотечение. При EUS липома визуализируется как гипе- рэхогенное однородное образование, исходящее из подслизистого слоя.

· Шваннома (невринома, неврилеммома) – доброкачественная нейрогенная опухоль обычно возникает из интрамуральных нервных сплете- ний, развивается из леммоцитов. Наблюдается чаще у женщин в возрасте 40- 60 лет. Опухоли обычно одиночные, располагаются в подслизистом слое, чаще на малой кривизне, могут достигать больших размеров, изъязвляться. Микроскопически построена из клеток вытянутой формы с ядрами палочко- видной формы, очень характерно формирование палисадных структур – че- редование участков параллельно лежащих клеток с формированием телец Верокаи. При ИГХ исследовании дает положительную реакцию на S-100, иногда может быть положительной по CD34, но всегда отрицательна по CD117. По эндоскопической и эндосонографической картине сходна с лейо- миомой и ГИСО, дифференциальная диагностика возможна только на осно- вании гистологического и ИГХ исследований. Опухоль доброкачественная и при отсутствии клинических проявлений не требует хирургического лечения.

· Фиброма – доброкачественная соединительнотканная опухоль, ред- ко возникающая в желудке, гистогенетически может быть фиброцитомой или гистиоцитомой. Ограниченная фиброма отчетливо отграничена от окружаю- щей ткани.

· Нейрофиброма – нейрогенная опухоль, обычно исходящая из ауэ- рбаховского сплетения и локализующаяся в желудке, тонкой и ободочной кишке, чаще всего в подвздошной кишке. Обычно является признаком нейрофиброматоза типа I (болезнь Реклингхаузена) и часто сопровождается типичными проявлениями на коже (мелкие опухоли на ножке и пятна цвета кофе с молоком). Нейрофиброма может локализоваться в любом отделе же- лудка, при эндоскопии визуализируется как округлый очаг плотноэластиче- ской консистенции, при эндосонографии – как гипоэхогенное образование, локализующееся в IV слое, без гистологического исследования неотличимо от других образований, исходящих из мышечной стенки желудка. Опухоль доброкачественная, однако, может малигнизироваться и склонна к рецидивам после удаления.

· Гемангиома – зрелая доброкачественная опухоль из сосудов. Ка- пиллярная гемангиома это истинное новообразование с пролиферацией эн- дотелиальных клеток и формированием атипичных капилляров. Макроско- пически представлена красным или синюшным узлом с гладкой или бугри- стой поверхностью, на разрезе имеет ячеистое строение. Микроскопически опухоль состоит из ветвящихся сосудов капиллярного типа с узким просве- том, который не всегда заполнен кровью. Кавернозная гемангиома новооб- разование, состоящее из причудливых полостей типа синусоидов различной величины, сообщающихся между собой. Макроскопически имеет вид четко отграниченного от окружающих тканей багрово-синюшного узла, на разрезе напоминающего губку. Микроскопически состоит из тонкостенных каверн, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток и заполненных кровью. Венозная гемангиома микроскопически представлена преимущественно со- судами венозного типа. Гемангиомы нередко являются причиной кровотече- ний и требуют удаления хирургическим или эндоскопическим способом

Гетеротопии

· Эктопированная поджелудочная железа обычно выявляется слу- чайно при эндоскопии, оперативных вмешательствах или на аутопсии. Ново- образование имеет строение, характерное для поджелудочной железы, неред- ко на СО, покрывающей образование, можно визуализировать устье вывод- ного протока. В большинстве наблюдений клиническая симптоматика отсут- ствует, однако возможно развитие осложнений в виде воспаления, кистозной трансформации, изъязвления, кровотечения и малигнизации. Чаще всего вы- является в дистальных отделах желудка. Диаметр от 1-2 мм до 6-7 мм, описа- ны поражения до 6 см. Выглядит как полиповидное образование на широком основании с характерным втяжением в центре, цвет и поверхность обычно соответствуют окружающей СО. Типичная картина добавочной поджелудоч- ной железы не требует выполнения биопсии.

· Гетеротопия желудочных желез в подслизистом слое представлена элементами желудочных желез любого типа. Подобные изменения СО же- лудка описывают под названиями: глубокий кистозный гастрит, диффузная врожденная кистозная гиперплазия, диффузные подслизистые кисты.

7.2.4.2. Злокачественные опухоли желудка 

Эпителиальные злокачественные опухоли желудка

· Рак желудка является наиболее часто встречающейся злокачествен- ной опухолью желудка (до 90-95%) и занимает в мире четвёртое место среди всех злокачественных образований. В России по показателям заболеваемости (оба пола) РЖ устойчиво занимает 3-е ранговое место (8%) после рака кожи с меланомой и рака трахеи, бронхов, легкого и второе место по смертности от онкологических заболеваний. В течение последних 50 лет заболеваемость и смертность от этой патологии снижаются, особенно в экономически разви- тых странах.

В настоящее время развитие РЖ (в первую очередь «кишечного типа» по классификации P. Lauren) рассматривается как многоступенчатый процесс, включающий последовательность изменений СО желудка: хроническое воспаление, атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия и аденокарцинома.

РЖ может возникать в одном или нескольких участках СО (мультифо- кальный рост), которые обычно расположены рядом и в последующем сли- ваются между собой. Значительно реже участки опухолевого роста располо- жены на значительном расстоянии друг от друга и тогда говорят о первично множественном раке желудка. Рак желудка может поражать любой отдел, но чаще локализуется в антральном отделе (50-70%).

Существуют различные классификации РЖ. В настоящее время, наиболее часто используются: по макроскопической структуре опухоли (классификации Bormann и Японской ассоциации по изучению рака, моди- фицированная – Парижская эндоскопическая классификация опухолевых по- ражений пищевода, желудка и толстой кишки (2002)); по гистиобиологиче- ским свойствам опухоли (Lauren); по морфологическому строению опухоли; международная классификация по системе ТNМ.

Более 90% всех злокачественных опухолей желудка составляют адено- карциномы, и термин РЖ обычно относится к ним. Остальные формы рака встречаются значительно реже. По степени дифференцировки Международ- ная гистологическая классификация предусматривает следующие виды РЖ:

- высокодифференцированная аденокарцинома, представлена желези- стыми структурами, сходными по организации и строению с метаплазиро- ванным кишечным эпителием;

- низкодифференцированная аденокарцинома имеет лишь с трудом обнаруживаемые железистые структуры;

- умереннодифференцированная аденокарцинома занимает промежу- точное положение между двумя вышеперечисленными видами.

Основные морфологические типы роста опухоли.

1. Полиповидный рак желудка – чётко очерченная, экзофитно расту- щая опухоль с широким основанием цилиндрической или полушаровидной формы, размерами чаще от 1,0 до 8,0 см. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой. Цвет – серовато-зеленоватый, ярко-красный. Нередко имеются изъязвления разнообразной формы и размера. Излюблен- ная локализация – тело и антральный отдел, чаще на большой кривизне, реже на передней и задней стенках, очень редко на малой кривизне. Чаще полипо- видный рак бывает одиночным, но может быть множественным (2%). При инструментальной пальпации – опухоль ригидная, при биопсии – незначи- тельная кровоточивость, «фрагментация» тканей. Если опухоль представлена одиночным узлом и отсутствует инфильтрация – полиповидный РЖ трудно дифференцировать от доброкачественного образования. Для повышения ве- роятности постановки правильного гистологического диагноза биопсию це- лесообразно брать из нескольких мест подозрительной СО.

2. Блюдцеобразный рак желудка – локализуется обычно в антраль- ном отделе, чаще по передней стенке, большой кривизне, реже – по задней стенке. Опухоль имеет вид блюдца. Размеры от 2,0 до 10,0 см. Выглядит как глубокая язва с высокими, широкими, подрытыми краями в виде вала, высота которых неодинакова, края бугристой формы. Дно неровное, бугристое, по- крыто налётом от грязно-серого до коричнево-чёрного цвета, наплывает на края в виде гребня. СО рядом с опухолью не инфильтрирована. Перистальти- ка вокруг отсутствует. При инструментальной пальпации края опухоли ри- гидные, при биопсии кровоточивость незначительная. Биопсия должна быть адекватной и множественной. При одиночно взятом биоптате из изъязвления, вероятность постановки правильного диагноза составляет 70%, а при биоп- сии, выполненной в восьми точках, эта вероятность повышается до 95–99% (J.Deutsch, 1999). Дальнейшее увеличение мест взятия биопсии не повышает вероятность постановки правильного диагноза.

3. Инфильтративная раковая язва – преимущественно локализуется на малой кривизне любого отдела желудка. Выглядит как язва с нечёткими контурами, неправильной формы и размерами от 2,0 до 6,0 см. Дно язвы буг- ристое с грязно-серым налётом. Воспалительный вал вокруг отсутствует или нерезко выражен, в последнем случае он никогда не окружает полностью всю язву, и её бугристое дно непосредственно переходит в окружающую сли- зистую оболочку. В этом основное отличие инфильтративной язвы от блюд- цеобразного рака. Складки конвергируют к язве, но обрываются, не доходя до неё. Рельеф СО застывший вследствие раковой инфильтрации – складки ригидные, широкие, невысокие, не расправляются воздухом, перистальтиче- ские волны не прослеживаются. При инструментальной пальпации края ри- гидные, при биопсии – незначительная кровоточивость.

4. Диффузный инфильтративный рак. При подслизистом росте опу- холи эндоскопическая диагностика этого типа рака довольно трудна и осно- вывается на косвенных признаках: ригидности стенки органа в месте пора- жения, едва уловимой сглаженности рельефа и бледной окраске СО. При во- влечении в процесс СО развивается типичная эндоскопическая картина «зло- качественного» рельефа: поражённый участок несколько выбухает, складки неподвижные, застывшие, плохо расправляются воздухом, снижена или от- сутствует перистальтика, в окраске СО преобладают серые тона. Цвет пора- жённого участка может быть ярко-розовым или красным, наблюдаются внут- рислизистые кровоизлияния, эрозии и даже язвы. Такая эндоскопическая картина инфильтративного рака может быть связана с присоединением ин- фекции и развитием воспалительной инфильтрации. При диффузном ин- фильтративном РЖ отмечаются уменьшение эластичности стенки органа и сужение его полости. При распространении процесса желудок превращается в узкую ригидную трубу. Даже небольшое нагнетание воздуха сопровожда- ется его срыгиванием и болезненными ощущениями. Данный вид роста опу- холи является наиболее трудным с точки зрения морфологического подтвер- ждения, поэтому здесь необходимо выполнение множественной биопсии (от 10 фрагментов) и «ступенчатой» биопсии – с одного места вглубь стенки.

Ранние формы рака желудка. К ним относятся опухоли ограничен- ные СО или подслизистым слоем, независимо от площади их распространения, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах и гистогенеза. По результатам эндоскопии и щипцовой биопсии поставить диагноз раннего рака затруднительно. При подозрении на ранний РЖ должны быть примене- ны все доступные методы исследования – хромоскопия, осмотр в узкоспек- тральном режиме, AFI, ZООМ-эндоскопия, эндосонография. Биопсия должна быть максимально прицельной, выполненной из наиболее подозрительных участков (участки с нарушением архитектоники ямочного и микрососудисто- го рисунка). Но следует помнить, что окончательная верификация раннего РЖ (как впрочем, и других органов ЖКТ) иногда возможна только после вы- полнения эндоскопической резекции СО или диссекции по подслизистому слою с последующим гистологическим исследованием удаленного фрагмен- та.

К подтипу 0-I (выступающему раку) относятся экзофитные полипо- видные новообразования размером 0,5–2,0 см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой. Их окраска обычно ярче окраски окружающей СО, что в определенной степени обуслов- лено кровоизлияниями и микроэрозиями. При инструментальной «пальпа- ции» и биопсии возникает кровоточивость. Новообразование обычно смеща- ется вместе со СО относительно подлежащих тканей.

Подтип 0-IIа (приподнятый рак) представляет собой поверхностное образование, возвышающееся на 3–5 мм над поверхностью СО в виде плато, часто имеющее геморрагии, участки некрозов и углублений. Этот подтип встречается редко (до 4%). Чаще опухоли имеют углубление в центре и вы- бухание по краям. Окраска опухоли мало отличается от окраски окружающей слизистой, в связи с чем может быть не обнаружена. Для лучшей визуализа- ции необходима хромоскопия с индигокармином.

Подтип 0-IIb (плоский рак) представляется в виде уплотнённого участка СО округлой формы, лишённого типичного рельефа, ригидного при инструментальной пальпации. Зона обесцвечивания очерчивает область поражения. Этот тип встречается реже всего, вероятно из-за сложности его диа- гностирования.

Подтип 0-IIс (вдавленный рак) характеризуется визуально чётко очерченными плоскими эрозивными полями, располагающимися на 2-3 мм ниже уровня СО, имеющими неровные, хорошо отграниченные края. В очаге поражения отсутствует блеск, характерный для слизистой оболочки, в обла- сти углубления иногда обнаруживаются участки интактной СО в виде ост- ровков и неровных выступов. Основание нередко кровоточащее.

Подтип 0-III (углублённый (подрытый) рак) – редкая форма, не от- личимая при эндоскопическом исследовании от пептической язвы. Представ- ляет собой дефект СО диаметром до 1–3 см с неоднородно утолщёнными ри- гидными краями, выступающими над поверхностью СО, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм. Этот тип чаще встречается не в чи- стом виде, а в сочетании с другими.

Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и дифференциаль- ная диагностика их с доброкачественными полипами и язвами очень трудна в связи с отсутствием типичных эндоскопических признаков. Для правильной и своевременной диагностики необходимо применение дополнительных эн- доскопических методик (биопсия, хромоскопия, ZOOM-эндоскопия, эндо- скопия в узком спектре света и др.).

Неэпителиальные злокачественные опухоли желудка

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) (см. также НЭО пищевода) представляют собой разнородную группу злокачественных новообразований, которые развиваются из нейроэндокринных клеток, выполняющих регуля- торную функцию и расположенных диффузно по всему организму. Могут возникать в любых органах, где в норме имеются подобные клетки: в ЖКТ, легких, тимусе, почках, яичниках, предстательной, молочной и щитовидной железах, коже.

В органах пищеварительной системы большая часть НЭО развивается из различных типов нейроэндокринных клеток, образующих диффузную эн- докринную систему (ДЭС) ЖКТ. НЭО ЖКТ редкие и обычно медленно рас- тущие новообразования, при которых существенное ухудшение качества жизни пациентов даже при наличии метастазов происходит на поздней ста- дии болезни. Опухоли чаще бывают клинически нефункционирующими, а в случае функционирующих развиваются гиперфункциональные эндокринные синдромы, угрожающие жизни пациентов (представлены в табл. №14 (см. приложения)). В литературе и клинической практике для обозначения НЭО ЖКТ до сих пор используют несколько синонимов. Обендорфер в 1907 г. предложил термин «карциноид» для обозначения интестинальных опухолей с менее агрессивным, чем у аденокарцином, клиническим течением. Эндо- кринная природа этих опухолей была доказана Мерлингом в 1938 г. В насто- ящее время термин «карциноид» применяют только для НЭО ЖКТ, которые вызывают карциноидный синдром и клетки которых продуцируют серото- нин, гистамин, тахикинин, простагландин и другие пептидные гормоны. В 1964 г. Пирс предложил для таких опухолей термин АПУДома на основании гипотезы об общем нейроэктодермальном происхождении эндокринных кле- ток ЖКТ, общим свойством которых, как он полагал, является способность утилизировать и декарбоксилировать предшественники аминов. В дальней- шем было доказано, что все эндокринные клетки ЖКТ происходят от общих стволовых клеток-предшественниц.

Термин «карциноид», который объединял всю группу нейроэндокрин- ных новообразований, на данный момент для всех органов ЖКТ заменен ди- агностическими определениями «нейроэндокринная опухоль / нейроэндо- кринная карцинома». В классификацию Всемирной организации здравоохра- нения (WHO 2000) впервые были включены основные критерии оценки зло- качественного потенциала и прогноза рассматриваемой категории новообра- зований. В дальнейшем Европейским обществом по изучению нейроэндо- кринных опухолей (ENETS) предложена дополнительная система определения степени злокачественности НЭО ЖКТ (Grade – G1, G2, G3 – по количе- ству митозов менее 2, от 2 до 20 и более 20), а также на основе оценки уровня пролиферативной активности опухолевых клеток (индекса Ki-67 (до 2, до 20 и более 20).

В 2010 г. Grade утверждена Американским Объединенным Комитетом по Онкологии (AJCC). Определение индекса Ki-67 является обязательным при изучении биопсий метастазов и маленьких образцов тканей, в которых невозможен точный подсчет количества митозов (Klimstra D.S. et al.; 2010). Индекс Ki-67 является не только показателем злокачественного потенциала опухоли, который коррелирует с выживаемостью, но важным критерием в алгоритме лечения НЭО желудочно-кишечного тракта (W. De Herder et al.; 2006).

В 2010г. ВОЗ разработана новая классификация нейроэндокринных но- вообразований ЖКТ.

Для НЭО желудка выделяют следующие основные категории новооб- разований:

- Нейроэндокринная опухоль: НЭО G1 (карциноид), НЭО G2.

- Нейроэндокринная карцинома: крупноклеточная НЭК, мелкоклеточ- ная НЭК.

- Смешанная аденонейроэндокринная карцинома (САНЭК): ЕС- клеточная, серотонин-продуцирующая НЭО, гастрин-продуцирующая НЭО (гастринома).

Каждая категория НЭО желудка имеет характерные особенности с уче- том клинико-морфологических критериев (размер опухоли, глубина опухо- левой инвазии стенки органа, наличие инвазии сосудов, периневральной ин- вазии, метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах), а также пролиферативной активности опухолевых клеток и специфического типа клеток, определяющего секреторный профиль опухоли (представлены в таб- лице №11 (см. приложения)).

НЭО желудка формируются в большинстве случаев (90%) из энтеро- хромаффиноподобных (ECL) клеток, реже могут возникать из G-клеток ан- трального отдела желудка.

Кроме того, классификация WHO 2010 включает рекомендации по TNM стадированию для каждого анатомического места развития опухоли (AJCC-UICC-WHO 2010). Для НЭО желудка эти рекомендации полностью совпадают с предложениями Европейского общества по изучению нейроэн- докринных опухолей (ENETS 2006–2007).

Заболеваемость НЭО желудка относительно невелика и составляет 2–3 случая на 100 000 населения в год (Hemminki K., 2001, Kontogeorgos G., 2010, Modlin I.M., 2003). По наблюдениям J.D. Godwin (1975) частота встречаемо- сти таких новообразований не превышает 7,7% среди всех опухолей нейро- эндокринной природы и 0,3–1% среди всех опухолей желудка. Коэффициент заболеваемости НЭО желудка у женщин выше и по данным программы SEER соотношение показателей у мужчин и женщин составляет 0,57 (Modlin I.M., 2003). Большинство НЭО желудка являются высокодифференцирован- ными, гормонально неактивными новообразованиями, возникают особенно часто в кислотопродуцирующей зоне СО тела и свода желудка. Гормонально- активные опухоли встречаются редко и составляют около 1% всех НЭО дан- ного органа.

Общепринятой является также патогенетическая классификация НЭО желудка, предложенная G. Rindi (2006), согласно которой высокодифферен- цированные новообразования подразделяются на три основных типа:

I тип (ассоциированный с атрофическим гастритом) – гастрин- зависимый. Это наиболее часто встречающийся вариант неоплазмы, который наблюдается в 70–80% случаев всех НЭО желудка. Для него характерен мультицентричный характер роста опухоли с преимущественным поражени- ем тела желудка. Течение указанного типа НЭО является наименее агрессив- ным, не сопровождается специфической клинической симптоматикой, мета- стазирование наблюдается крайне редко (при достижении опухолью размеров свыше 1 см – не более чем в 2–5% случаев). В мировой литературе не описано ни одного летального исхода при этом варианте заболевания.

II тип (гастринома, синдром Золлингера-Эллисона) – менин-зависимый, гастрин-связанный. Встречается в 5–6% случаев всех НЭО желудка. Боль- шинство гастрином являются спорадическими опухолями, однако приблизи- тельно 12% обусловлены аутосомно-доминантным наследственным заболе- ванием – множественной эндокринной неоплазией 1-го типа (MEN1). Для те- чения этого типа НЭО характерны часто рецидивирующие доброкачествен- ные изъязвления в желудке и луковице ДПК с неспецифическими клиниче- скими проявлениями. Достаточно часто наблюдается мультицентричный ха- рактер роста опухоли. Метастазирует в 10–30% случаев. Летальные исходы, обусловленные опухолевым процессом, составляют менее 10%.

III тип – спорадический, гастрин-независимый. Среди всех НЭО же- лудка частота его встречаемости составляет, по разным данным, от 14 до 25%. Отличается от НЭО I и II типов значительно большей агрессивностью. Для спорадического типа НЭО характерно наличие единичного очага пора- жения, в 70% случаев размерами более 1 см. Часто данный тип опухоли вы- является уже при распространенном процессе, что обусловлено ее достаточ- но быстрым локальным ростом, а также высоким метастатическим потенциа- лом. При первичном обращении у таких пациентов более чем в 75% случаев имеется опухолевая инвазия, распространяющаяся на подслизистый слой и глубже, а в 69% обнаруживаются отдаленные метастазы (Masson A.P., 1914). Смертность больных НЭО желудка III типа составляет около 25% (Lawrence B., Kidd M., 2011).

Отдельной группой рассматриваются нейроэндокринные карциномы, которые являются относительно редкими низкодифференцированными неоплазмами, отличаются высокой степенью злокачественности и очень агрессивным клиническим течением. Чаще болеют мужчины. К моменту установления диагноза, как правило, имеются отдаленные метастазы, и смерть больных наступает в течение нескольких месяцев (Rindi G., Azzoni C., 1999).

Многообразие форм НЭО желудка и отсутствие специфической симп- томатики заболевания определяют необходимость разработки методов выяв- ления ранних стадий таких новообразований.

Поскольку на ранних стадиях НЭО желудка протекают без специфиче- ской клинической симптоматики или вообще асимптомны, они могут быть выявлены только при эндоскопических исследованиях. Вместе с тем подоб- ные новообразования обычно отличаются полиморфизмом эндоскопической картины и очень часто имитируют иные патологические изменения в желуд- ке. Поэтому нередко при рутинной эзофагогастродуоденоскопии выявлен- ным изменениям не придается должное внимание, не проводится забор биоп- сийного материала, более того вследствие малых размеров такие новообразо- вания пропускаются. В ряде случаев бывает также сложно провести диффе- ренциальную диагностику НЭО желудка и других эпителиальных и неэпите- лиальных новообразований, в частности рака, лимфомы, метастатического поражения и др.

Между тем своевременная и правильная постановка диагноза с приме- нением новых современных технологических разработок позволяет опреде- лить и выбрать наиболее рациональный подход к лечению этой группы боль- ных, например, выполнить органосохраняющие оперативные вмешательства. Обязательно следует включать в план предоперационного обследования данной категории пациентов определение в крови уровня хромогранина А, серотонина, гастрина и анализ суточной мочи на 5-ГИУК для последую- щего мониторинга заболевания (Yao J.C., Hassan M., Phan A. et al., 2008).

Анализ данных, полученных в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина позволил определить три макроскопических формы НЭО желудка – плосковозвышающуюся, полиповидную и инфильтративную и выявить для них характерные эндоскопические и эндосонографические критерии при различных возможных вариантах осмотра (Перфильев И.Б.,

Делекторская В.В., Кувшинов Ю.П., Поддубный Б.К., 2011). По данным этих авторов частота выявления плосковозвышающейся формы составила 22,7%. Она характеризуется плоским или незначительно возвышающимся (не более 5 мм), гиперемированным образованием. При осмотре в режиме увеличения – архитектоника СО в зоне образования либо не нарушена, либо имеет ги- перпластическую перестройку, определяющуюся удлинением и извитостью желудочных ямок, увеличением их глубины и расстояния между ними, видна сеть полнокровных, извитых сосудов, ограниченная зоной образования, ко- торая более детально визуализируется в режиме NBI. При проведении эндо- сонографии определяется гипоэхогенное образование на уровне мышечной пластинки СО изоэхогенной плотности с ней. Полиповидная форма является наиболее часто встречающимся макроскопическим типом НЭО желудка (67,9%), характеризуется полиповидными образованиями размерами от 6 до 25 мм, плотной консистенции, при этом архитектоника СО не нарушена, ча- сто сопровождается ее гиперпластическими изменениями. Патогномоничным признаком является изменение сосудистого рисунка СО полиповидного об- разования, проявляющееся полнокровными, извитыми сосудами, ограничен- ными областью патологического очага. Часто на верхушке образования от- мечаются зоны повреждения СО. Основными эндосонографическими крите- риями полиповидной формы НЭО являются локализация опухоли относи- тельно слоев стенки желудка и эхогенная плотность опухоли. Во всех случа- ях основание опухоли определялось на уровне мышечной пластинки СО, изоэхогенной плотности с ней. Инфильтративная форма по данным авторов являлась самым редко встречающимся макроскопическим вариантом НЭО желудка и была отмечена в 9,4% случаев. Согласно патогенетической клас- сификации, чаще всего она соответствует III (спорадическому) типу НЭО и в отличие от первых двух форм наиболее трудна для дифференциальной диа- гностики, так как изменения сходны с картиной ограниченного рака желудка и не имеют специфических признаков. В данной работе отмечено, что очаг опухолевой инфильтрации во всех случаях был единичен, размеры его варьировали от 25 до 40 мм, изменений сосудистого рисунка выявлено не было, в том числе и при осмотре в режиме NBI.

ИГХ характеристика. Большинство НЭО желудка экспрессируют хро- могранин А, синаптофизин, гистамин, гистидин, реже серотонин, грелин, га- стрин, соматостатин. ECL-клеточные и гистамин-продуцирующие НЭО же- лудка в большинстве случаев являются опухолями I и II, реже III типа. ЕС- клеточные, серотонин-продуцирующие НЭО желудка встречаются сравни- тельно редко и по гистологическому строению мало отличаются от соответ- ствующих опухолей тонкой кишки.

· Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО). Состав- ляют до 1% всех злокачественных опухолей этой локализации и до 60-70% от всех ГИСО ЖКТ и являются наиболее распространенными среди неэпители- альных опухолей ЖКТ. Эти новообразования ранее расценивались как лейо- миомы, лейомиобластомы и лейомиосаркомы, шванномы, плексомы, однако иммуногистохимические исследования показали их особую природу. При эндоскопическом исследовании опухоли могут выявляться в виде образова- ний округлой или овоидной формы; небольшие образования покрыты неиз- мененной СО, однако нередко можно выявить изъязвление над опухолью, что служит прогностически неблагоприятным фактором относительно злока- чественности образования и может стать источником желудочно-кишечных кровотечений с развитием анемии. В 50% наблюдений это является поводом для обращения пациентов к врачу и причиной выявления ГИСО. При эндо- сонографическом исследовании данная опухоль визуализируется как гипоэ- хогенное образование, которое в зависимости от степени злокачественности может иметь как гомогенную, так и гетерогенную структуру и исходить из мышечной пластинки СО или мышечного слоя стенки органа. Несмотря на различные варианты гистологического строения, все ГИСО считаются по- тенциально злокачественными. Даже после радикального удаления опухоли (макро- и микроскопически в пределах здоровых тканей) частота рецидивов достигает 30—50%, проявляясь либо метастазами в печень, либо местным рецидивом (метастазы по брюшине). Основными путями генерализации га- строинтестинальной стромальной опухоли является метастазирование в пе- чень и распространение по брюшине. Лимфогенное метастазирование для опухоли не характерно. В дифференциально-диагностическом ряду с гастро- интестинальными опухолями находятся мезенхимальные опухоли и другие новообразования, локализующиеся в стенке пищеварительной трубки и по- крытые неизмененной СО. Наиболее часто ГИСО приходится дифференци- ровать с истинными гладкомышечными опухолями, липомой, шванномой, нейроэндокринной опухолью, эктопированной поджелудочной железой.

Большинство (около 95%) ГИСО позитивны на CD117 (c-kit) с цито- плазматическим, мембранным или перинуклеарным типом окрашивания. При негативной реакции на CD117 (опухоли эпителиоидного строения) по- лезным маркером могут служить антитела к PDGFRa. Белок DOG1 по специ- фичности и чувствительности имеет значительное сходство с CD117. До 80% случаев ГИСО дают мембранную реакцию на CD34, около 20% - позитивны на гладкомышечный актин, менее 5% опухолей неравномерно окрашиваются на десмин. Пролиферативный индекс более 5% (по метке Ki-67) может отра- жать высокий потенциал метастазирования ГИСО. Кроме того, прогностиче- скими факторами являются размер опухоли, число митозов на 50 полей зре- ния и разрыв новообразования. Необходимым этапом диагностики может быть анализ активирующих мутаций в гене c-kit.

· Лейомиосаркома – злокачественная гладкомышечная опухоль, ча- сто приводящая к изъязвлению СО и кровотечению.

Как и при других подслизистых опухолях морфологическое подтвер- ждение при неэпителиальных злокачественных опухолях крайне затруднено и часто биопсия бывает малоинформативна, здесь на первый план выходит эндосонография с тонкоигольной пункцией (EUS-FNA). Щипцовая биопсия выполняется при нарушении целостности СО.


Опухоли лимфоидной ткани

· Лимфома желудка. Желудок – нередкая первичная локализация возникновения экстранодальных лимфом. По гистологическому, иммунофе- нотипическому и цитогенетическому вариантам они разнообразны. Это мо- гут быть В-, Т-клеточные опухоли, гистиоцитарные саркомы. Одними из наиболее частых вариантов являются MАLT-лимфома, диффузная В- клеточная крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома, лимфома клеток зоны мантии и др. Чаще при лимфомах желудка поражается более двух его отделов, т.е. имеется мультицентричный и диффузный рост опухо- ли, тело желудка вовлекается в процесс практически в трети случаев и на третьем месте по частоте поражения находится проксимальный отдел же- лудка.

При лимфомах желудка встречаются следующие макроскопические формы: инфильтративно-язвенное поражение, инфильтративное, язвенная форма роста опухоли и гастритоподобный вариант опухоли. Реже встречают- ся смешанная и экзофитная формы (Поддубный Б.К., Малихова О.А., 2006).

ЭКЗОФИТНАЯ ФОРМА лимфомы встречается в виде бляшковидного, полиповидного вариантов и узловой формы роста. Бляшковидный вариант лимфомы характеризуется одиночными или множественными подслизисты- ми опухолевыми образованиями полушаровидной формы с углублением на верхушке. При полиповидном варианте опухоль имеет округлый, сфери- ческий или конусообразный вид, характеризуется наличием одиночных или множественных полиповидных образований на широком основании с раз- рыхленной СО белесовато-красного цвета, углублением на верхушке. Нару- шение СО на их верхушке проявляется также в виде поверхностных эрозий и язв. Узловая форма роста может выглядеть в виде массивных бугристых эк- зофитных образований больших размеров, от 2 до 10 см в диаметре, чаще по- лушаровидной формы, над которыми слизистая оболочка желудка остается без изменений, а также иметь вид уплощенных узловых образований с эрозированной или изъязвленной поверхностью.

ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ФОРМА. Встречается бугристо-инфильтра- тивный вариант, плоско-инфильтративный и гигантоскладочная форма роста. Плоско-инфильтративный вариант лимфомы желудка характеризуется диф- фузной опухолевой инфильтрацией, распространяющейся преимущественно по подслизистому слою стенки желудка. При этом имеется локальное или диффузное утолщение складок СО, их неравномерное расширение. Ориента- ция складок большой кривизны тела желудка нарушается, создается впечат- ление их извитости и местами прерывистости. Даже при значительном опу- холевом поражении складки СО желудка остаются относительно подвижны- ми при инструментальной пальпации, а стенка желудка сохраняет свою эла- стичность. Характерными для этой формы поражения являются гиперемия, рыхлость, легкая травмируемость и кровоточивость СО при инструменталь- ной пальпации или контакте с эндоскопом. Для бугристо-инфильтративного варианта лимфомы желудка в дополнение к плоской форме присоединяются неравномерная бугристость и ограниченное утолщение складок в сочетании со значительным уменьшением просвета желудка при относительной со- хранности и эластичности стенок. Зоны поражения могут чередоваться с интактными участками СО желудка. При гигантоскладочном варианте лимфомы определяются значительно утолщенные, высокие, извитые складки тела желудка, часто с переходом на свод, со стекловидным блеском и отечностью и неравномерной окраской СО, а также поверхностными эро- зиями неправильной формы. При инсуффляции воздуха складки могут не- значительно уплощаться, менять свою конфигурацию, что свидетельствует о частичной сохранности эластичности стенок желудка. Высота складок СО значительно превышает их размеры в отличие от других вариантов инфиль- тративной формы лимфомы желудка, что и послужило основанием для выделения данной макроскопической формы.

ЯЗВЕННАЯ ФОРМА лимфомы желудка. В некоторых случаях язвен- ный дефект выглядит как глубокая хроническая каллезная пептическая язва округлой формы с ровным дном, покрытым фибринозно-некротическим налетом, выраженной конвергенцией складок. Дифференциально- диагностическим признаком могут служить более приподнятые утолщенные края язвы, что обусловлено перифокальной подслизистой опухолевой ин- фильтрацией. Другим вариантом данной формы лимфомы является наличие неглубокого полигональной формы язвенного дефекта, окруженного неизме- ненной СО, с гладкой поверхностью. Он может быть одиночным, но чаще встречается наличие нескольких язв, которые располагаются в различных от- делах желудка с интактными участками слизистой желудка между ними.

ИНФИЛЬТРАТИВНО-ЯЗВЕННАЯ ФОРМА лимфомы желудка, при котором картина диффузной инфильтрации, неравномерно утолщенных ин- фильтрированных складок дополняется наличием массивных язвенных де- фектов неправильной формы и различной глубины, покрытых фибринозным налетом. Размеры их и количество могут быть весьма вариабельными. СО желудка прослеживается до самого края язвенного дефекта, а также отсут- ствует ригидность стенки желудка прилежащей к язве.

ГАСТРИТОПОДОБНАЯ ФОРМА лимфомы желудка. Эндоскопическая картина этой формы лимфомы является наиболее вариабельной и по преобладанию макроскопических признаков может проявляться в виде:

• антрального гастрита

• эрозивного гастрита

• очагового гиперпластического гастрита

• смешанного гастрита

Такое деление является условным, эти формы выделяются по преобладанию наиболее выраженных признаков, симулирующих ту или иную форму гастрита. При гастритоподобной форме лимфомы желудка в виде антрального гастрита, как следует из самого определения, визуальные проявления опухоли симулируют воспалительные изменения в антральном отделе желудка. Как и при других вариантах, характерным является появле- ние стекловидного блеска. При проведении биопсии подвижность и эластичность СО снижена, отмечается ее фрагментация. Изменения при лимфоме желудка в виде эрозивного гастрита характеризуются наличи- ем множественных поверхностный эрозий неправильной или щелевидной формы на фоне пастозной, неравномерно гиперемированной СО с усиленным сосудистым рисунком. Лимфома желудка в виде локального гиперпластиче- ского гастрита характеризуется неравномерным утолщением складок на ограниченном участке, чаще по большой кривизне, и в проксимальном отде- ле желудка иногда с переходом на переднюю или заднюю стенки. Поверх- ность складок покрыта вязкой стекловидной слизью, разрыхлена. При ин- суффляции складки СО пораженного участка, как правило, не расправляются полностью.

СМЕШАННАЯ ФОРМА лимфомы желудка характеризуется сочетани- ем различных макроскопических вариантов в виде участков плоской инфиль- трации, бляшек, узлов, язвенных дефектов, Такое разнообразие, или, образно говоря, «пестрота» эндоскопической картины, является наиболее характер- ным отличительным признаком, позволяющим проводить дифференциаль- ную диагностику лимфомы и рака желудка.

Особое место среди лимфом занимает MALT-лимфома (прежнее название мальтома). В свою очередь она делится на три типа: низкой степени злокачественности, с признаками бластной трансформации и высокой степе- ни злокачественности.

MALT-лимфома низкой степени злокачественности развивается чаще у больных старше 60 лет. Отмечается длительный анамнез (наличие НР- ассоциированного гастрита, язвенной болезни в течение более 5 лет). Выра- женных жалоб нет. Эндоскопическая картина – гастритоподобное пораже- ние, эрозии, локальное утолщение складок. Нередко – одиночные язвы, а также опухолевое поражение в виде бляшек и узлов.

MALT-лимфома с признаками бластной трансформации характеризу- ется нарастающим болевым синдромом в эпигастрии, диспепсией. При эндо- скопии выявляется экзофитный компонент с неравномерным утолщением складок СО, характерной рыхлой поверхностью и специфическим сосуди- стым рисунком. Заболевание имеет склонность к раннему метастазированию в регионарные лимфатические узлы. Могут встречаться множественные яз- венные дефекты до 2 см.

MALT-лимфома высокой степени злокачественности – отличается вы- явлением преимущественно инфильтративно – язвенного типа опухолевого поражения желудка с большими размерами язвенных дефектов (до 4-5 см в диаметре), с развитием желудочных кровотечений и пенетрацией в соседние органы.

При любом подозрении на лимфому желудка необходима множествен- ная биопсия (не менее 8 кусочков) с обязательным иммуногистохимическим, а в ряде случаев цитогенетическим исследованием биоптатов и исследовани- ем на НР.

Ниже приведены собственные наблюдения по диагностике злокаче- ственных опухолей желудка, количеству биоптатов при той или иной форме поражения.

За 2012-13гг. в отделении эндоскопии ГБУЗ НО «Нижегородский об- ластной онкологический диспансер» при выполнении гастроскопии диагноз рак желудка или подозрение на него был выставлен 719 пациентам, из них у 196 имелось морфологическое подтверждение опухолевого процесса на до- госпитальном этапе. 523 пациентам выполнена биопсия с последующим ци- тологическим и гистологическим исследованием материала. Результаты представлены в диаграммах 1-6.

Следует отметить, что в группу «имелось/получено морфологическое подтверждение опухоли» вошли пациенты со всеми злокачественными ново- образованиями: рак, лимфома, нейроэндокринная опухоль, GIST и др., под- твержденными гистологически или цитологически.

Диаграмма 1. Распределение больных по макроскопической форме роста опухоли согласно Парижской классификации опухолевых заболеваний пи- щевода, желудка и толстой кишки (Японской ассоциации рака желудка (JGCA)) и морфологическому подтверждению на догоспитальном этапе

Низкий процент пациентов, у которых имелось морфологическое под- тверждение опухоли на догоспитальном этапе, в большей степени связан с отсутствием в учреждениях квалифицированных морфологов, удаленностью от областного центра и длительными сроками ответа на выполненную биоп- сию. А крайне низкий процент в диагностике ранних форм заболевания – с нарушением протокола исследования. Практически всем пациентам с данной патологией эндоскопическое заключение было впервые выставлено при осмотре в нашем учреждении.

Для подтверждения или снятия диагноза злокачественного новообразо- вания пациентам приходилось выполнять от одной до нескольких гастроско- пий, максимально – 4 раза. В большинстве случаев (470 пациентов – 90,0%) однократной гастроскопии с биопсией было достаточно.

При распространенных формах роста опухоли морфологическое под- тверждение после первого обследования составило от 85% при инфильтра- тивно-язвенной форме до 93% при неклассифицируемой форме (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Получено морфологическое подтверждение при первой га- строскопии

53 пациентам были выполнены повторные исследования (45 человек – гастроскопии 2 раза, 6 – 3 раза и 2 – выполнено 4 ГС). Повторные ГС с биоп- сией были эффективны для опухолей типа 0 и I, где количество подтвер- жденных диагнозов злокачественного поражения увеличились практически на 15%. При других формах роста опухоли повторные гастроскопии не дали значимых результатов, даже при выполнении множественной биопсии (от 8 до 12 биоптатов) (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Получено морфологическое подтверждение при повторных гастроскопиях.

По нашим наблюдениям практически при всех формах роста опухоли для подтверждения диагноза было достаточно от 2-х до 5-и биоптатов (93,5% наблюдений) (диаграмма 4), в том числе при повторных исследованиях. Это не распространялось на диффузный рак, когда при повторных гастроскопиях приходилось брать от 8 до 15 биоптатов. И в тоже время, это чаще не прино- сило нужных результатов.

Диаграмма 4. Распределение пациентов в зависимости от количества биоп- татов при первой гастроскопии, % морфологического подтверждения

У данной группы больных полное совпадение результатов цитологиче- ского и гистологического исследований составило 81,8% (с учетом пациен- тов, которым диагноз был снят) (диаграмма 5).

Диаграмма 5. Сравнение результатов гистологического и цитологического исследований

На диаграмме 6 представлены сводные результаты подтверждения ди- агноза злокачественного новообразования с учетом всех пациентов.

Диаграмма 6. Количество больных с установленным диагнозом злокаче- ственного поражения с учетом больных имеющих морфологическое под- тверждение на догоспитальном этапе

Гистопатологические формы раковых опухолей желудка:

Основной формой РЖ является аденокарцинома (АК). Она варьирует от высокодифференцированных до низкодифференцированных опухолей. Высокодифференцированные опухоли представлены железистыми, в т.ч. па- пиллярными структурами; в низкодифференцированных опухолях железы обнаруживают с трудом, а анапластические формы АК состоят из солидных пластов клеток опухоли. Атипия клеток обычно нарастает соответственно снижению структурной дифференцировки. РЖ обладает различным характе- ром роста, строма- и слизеобразованием. Слизь в цитоплазме, просвете же- лез, строме имеет разные гистохимические свойства; часть АК не продуциру- ет слизь.

АК желудка формирует железистые структуры (тубулярные, ацинар- ные, папиллярные) или состоит из комбинации изолированных клеток с раз- личной морфологией, иногда с небольшим количеством железистых, трабе- кулярных, альвеолярных, солидных структур. Преобладает обычно одна из 4 картин; диагноз основывается на преобладающем типе структур.

Тубулярная аденокарцинома. Представлена сформированными рас- ширенными или щелевидными ветвящимися канальцами различного диамет- ра; могут присутствовать ацинарные структуры. Клетки опухоли могут быть цилиндрической, кубической, уплощенной формы, напоминают метаплази- рованный кишечный эпителий, присутствуют клетки со светлой цитоплаз- мой. Степень цитологической атипии варьирует от низкой до высокой. По- следний вариант иногда называют солидным РЖ. А опухоли с инфильтриро- ванной лимфоцитами стромой иногда называют медуллярным раком или РЖ с лимфоидной стромой. Низкодифференцированная АК состоит из с трудом распознаваемых атипических желез или изолированных клеток, небольших групп, больших комплексов с секрецией слизи.

Папиллярная аденокарцинома. Чаще высокодифференцированная экзофитная опухоль с вытянутыми пальцевидными отростками, выстланны- ми цилиндрическими или кубическими клетками, расположенными на фиб- роваскулярном стержне. Клетки, как правило, сохраняют свою полярность. Некоторые опухоли имеют тубулярную дифференцировку (папиллотубуляр- ные), изредка микропапиллярное строение. Степень клеточной атипии и ми- тотический индекс варьируют, в ряде опухолей наблюдается тяжелая степень клеточной атипии. Края опухоли, как правило, резко отграничены от окру- жающих структур; строма опухоли может быть инфильтрирована клетками острого и хронического воспаления.

Слизистая аденокарцинома. По определению > 50% площади опухо- ли занимают поля внеклеточной муцинозной слизи. Две основные формы (1) железы, выстланные слизесодержащими эпителиальными клетками цилин- дрической формы и интерстициальную слизь или (2) цепочки, комплексы клеток неправильной формы, свободно «плавающие» в «озерах» слизи. При- сутствуют разбросанные перстневидные клетки, но они не доминируют в ги- стологической картине. Определять опухоль как муцинозная аденокарцинома ненадежно в опухолях, содержащих только несколько клеток. Термин «му- цин-продуцирующая" не является синонимом муцинозная в этом контексте.

Перстневидно-клеточная карцинома. Более 50% опухоли состоит из изолированных или небольших групп злокачественных клеток, содержащих муцин внутри цитоплазмы. Клетки разбросаны в собственной пластинке сли- зистой, увеличено расстояние между ямками и железами. Клетки опухоли имеют пять морфологических типов: (1) ядро смещено к клеточной мем- бране, создавая классическую картину клетки в виде «перстня» с широкой глобоидной оптически светлой цитоплазмой; (2) другие диффузные карци- номы содержат клетки с центральными ядрами, напоминающие гистиоциты с незначительной митотической активностью или вообще без нее; (3) малень- кие эозинофильные клетки с видимыми мелкими цитоплазматическими гра- нулами, содержащими нейтральный муцин; (4) маленькие клетки с неболь- шим количеством или без муцина и (5) анапластические клетки с небольшим количеством или без муцина. Эти типы клеток могут встречаться в различ- ном сочетании, что определяет различные формы опухоли. Перстневидные клетки нередко образуют «кружевные» и нежные трабекулярные структуры. Перстневидно-клеточный рак, как правило, инфильтративный; количество злокачественных клеток сравнительно небольшое, может быть выражена де- смоплазия. Специальные окраски на слизь (ШИК-рекция, муци-кармин, аль- циановый голубой) или иммуноморфологические реакции помогают обнару- жить разбросанные в строме клетки опухоли. Некоторые поражения могут имитировать перстневидно-клеточный рак: злокачественная лимфома; ксан- тома; содержащие слизь макрофаги в собственной пластинке слизистой обо- лочки; распадающиеся клетки при ХГ.

Железисто-плоскоклеточный рак. Поражение сочетает в себе адено- карциному и плоскоклеточный рак без количественного преобладания одно- го компонента над другим. Имеются переходы между обоими компонентами. Возможна четкая граница. Опухоли, содержащие дискретные фокусы пло- скоклеточный метаплазии называются аденокарциномами с плоскоклеточной дифференцировкой (синоним аденоакантома).

Плоскоклеточный рак. В желудке встречается редко, напоминает плоскоклеточный рак других локализаций.

Недифференцированный рак. Признаки дифференцировки отсут- ствуют, за исключением того, что распознается эпителиальный фенотип (экспрессия цитокератинов). Клетки расположены в виде тяжей, комплексов или диффузно, изолированно друг от друга, реже в виде крупных солидных полей, четко отграниченных от окружающей ткани и обычно окруженных лимфоидным инфильтратом. Клетки полиморфные или относительно одно- типные, с гиперхромными или светлыми пузырьковидными ядрами, цито- плазма едва заметная или обильная. Возможна выработка слизи с образова- нием изолированных перстневидных клеток или накоплением в строме. Ядро клетки расположено эксцентрически, часто пикнотического вида. Опухоль содержит клетки в разных стадиях накопления секрета. Иммуноморфологи- ческий анализ помогает уточнить гистологический диагноз.

Очень редко выявляют: аденокарциноид (комбинированная эндокрин- но-экзокринная опухоль), мелкоклеточный рак, эмбриональный рак, адено- карциному с большим количеством париетальных клеток, аденокарциному с большим количеством клеток Панета.

Предраковые состояния и изменения слизистой оболочки желудка

Различают предраковые состояния и предраковые изменения в желудке.

К первым относятся заболевания, которые могут привести к развитию

РЖ (например, атрофический гастрит, аденомы, наследственный неполипоз- ный колоректальный рак (синдром Линча II), резецированный желудок, бо- лезнь Менетрие), ко вторым – кишечная метаплазия и дисплазия (неоплазия) СО, свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного ро- ста, но недостаточные для установления рака в настоящий момент. Первое понятие клиническое, ассоциированное с повышенным риском заболевания РЖ, в то время как второе – микроскопическая патология, участки, где рак развивается чаще, чем в нормальных тканях. По данным Л.И. Аруина (1998, 2004) и В.А. Исакова (2002), длительные наблюдения за пациентами с дис- плазией и кишечной метаплазией эпителия желудка позволили предполо- жить, что именно эти патологические изменения СО желудка существенно повышают риск развития злокачественного процесса. По мнению А.М. Нечипая (1987), риск развития РЖ связан с наличием диспластических изме- нений в метаплазированном эпителии. Диагностика таких очаговых струк- турных изменений СО желудка – одна из приоритетных задач современной эндоскопии. Обычное эндоскопическое исследование при освещении по- верхности СО в белом световом режиме не позволяет точно дифференциро- вать и диагностировать предраковые состояния и изменения СО. Поэтому увеличительная хромоэндоскопия и узкоспектральная эндоскопия (как с уве- личением изображения, так и без него) должны использоваться при обследо- вании пациентов этой группы, так как указанные методики улучшают диа- гностику подобных изменений СО желудка.

Выполнение биопсии чрезвычайно важно для правильной постановки диагноза при наличии предраковой патологии желудка. Как уже было сказа- но выше, при диагностике атрофического гастрита и кишечной метаплазии, согласно Модифицированной Сиднейской системы рекомендовано выпол- нять произвольную биопсию из 5 точек: 2 – из антрального отдела (3 см от привратника, по большой и по малой кривизне), одной – из области угла же- лудка и 2 – из тела желудка (по малой кривизне на 4 см проксимальнее угла желудка, и из середины большой кривизны тела желудка). Несмотря на то, что данный протокол взятия биопсии позволяет подтвердить наличие инфек- ции H. pylori и диагностировать хронический гастрит, количество биопсий, необходимых для правильного определения стадии предраковой патологии желудка, является спорным, поскольку чаще всего предраковые изменения имеют мультифокальный характер. Мультифокальная природа этих изменений влияет на их выявляемость, а от этого зависит тактика ведения и наблю- дения пациентов. В литературе представлены пять доказательных исследова- ний (Rugge M., 1991; Eriksson N.K., 2005; Guarner J., 2003; el-Zimaity H.M., 1999; de Vries A.C., 2010), проведенных на различных популяциях и посвя- щенных количеству биопсий для точной диагностики гастрита и КМ, в кото- рых рекомендуется выполнение различного количества биопсий – от 4 до 12. Значимость выполнения биопсии из области угла желудка в настоящее время остается спорной. Несмотря на то, что область угла желудка считается зоной повышенного риска развития атрофически – метапластической трансформа- ции (Rugge M., 2003; Ricuarte O., 2005), в некоторых исследованиях (Eriksson N.K., 2005; Satoh K., 1998) сообщалось, что дополнительная биопсия из угла желудка дает мало информации к той, которая была получена при биопсии из тела и антрального отдела желудка. Вариабельность протоколов биопсии и полученных результатов зависят от распространенности предраковой патоло- гии верхних отделов пищеварительного тракта в изучаемой популяции. Для точной диагностики предопухолевой и ранней опухолевой патологии в попу- ляции с высоким риском развития РЖ необходимо меньшее количество то- чек биопсии по сравнению с популяциями, где этот риск ниже (Satoh K., 1998; You W.C., 1993; Dursun M., 2004).

На основании данных исследований в проекте Рекомендаций Россий- ского эндоскопического общества для эндоскопистов, гастроэнтерологов, те- рапевтов, онкологов и хирургов «Принципы диагностики, лечения и наблю- дения пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка» ре- комендовано, что следует выполнять биопсию, по крайней мере, из 2 точек в антральном отделе желудка (по большой и малой кривизне) и 2 точек в теле желудка (по большой или малой кривизне) для точного выявления пациентов с атрофией и/или кишечной метаплазии.

Кишечная метаплазия бывает полной и неполной. Полная метаплазия (синонимы: зрелая, тонкокишечная, метаплазия 1 типа) к предраковым изме- нениями не относится. Для неё характерны железистые, тубулярные образования, аналогичные строению тонкой кишки, а ямки идентичны кишечным криптам. При этом типе кишечной метаплазии определяется наличие в эпи- телии клеток Панета, желудочные мукоиды отсутствуют, тонкокишечный муцин содержится в бокаловидных клетках крипт.

Неполная кишечная метаплазия (синонимы: незрелая, толстокишечная, метаплазия 2 типа) обладает высокой вероятностью трансформации в РЖ (до 98%) и характеризуется появлением специализированного толстокишечного цилиндрического эпителия. При неполной метаплазии бокаловидные клетки расположены среди высоких призматических клеток, напоминающих коло- ноциты. Клетки Панета не выявляются.

Большое значение для гистологического диагноза имеет характер рас- пространенности КМ в СО желудка, независимо от ее типа. В этих случаях важной становится оценка степени выраженности диспластических измене- ний метаплазированного эпителия. Дисплазия – диагноз исключительно морфологический. Основными гистологическим критериями дисплазии яв- ляются: клеточная атипия, которая характеризуется полиморфизмом ядер, нарушением полярности мукоцитов, псевдомногослойностью, дедифферен- цировкой эпителия без признаков инвазии в собственную пластинку СО (ба- зальную мембрану).

Ранее было принято выделять три степени дисплазии: слабую, умерен- ную и тяжелую. Эти изменения представляют собой последовательные этапы трансформации клеток. Однако оставалась открытой дискуссия в отношении умеренной дисплазии. Эта степень не имеет четких разграничений между слабой и тяжелой дисплазией и диагностика ее достаточно субъективна.

В определенной мере эту проблему удалось решить путём введения но- вых понятий, прочно вошедших в практику за рубежом. Термин дисплазия СО желудка был заменён на «гастральную интраэпителиальную неоплазию»

– ГИН (GIN), которая подразделяется на две степени: ГИН-I (низкой степе- ни) – куда относятся случаи лёгкой дисплазии, причем подавляющее большинство авторов в эту группу включают и умеренную дисплазию и ГИН-II (высокой степени), включающую тяжелую дисплазию и «carcinoma in situ».

Для ГИН-I характерно появление гиперхромии ядер, смещение ядерно- цитоплаз