Полный текст статьи:
При подозрении на микроскопический колит эндоскопист сталкивается с практической задачей: сколько биоптатов необходимо получить и из каких отделов толстой кишки, чтобы не пропустить заболевание? Слизистая оболочка при колоноскопии нередко выглядит нормально, поэтому визуальная оценка не позволяет исключить микроскопический колит.
В 2020 году Boris Virine, Nilesh Chande и David K. Driman опубликовали исследование, посвящённое выбору участков биопсии и возможности сокращения количества образцов. Авторы предложили протокол из четырёх биоптатов: по два из восходящей и нисходящей ободочной кишки.
Главный результат: среди 39 пациентов, у которых имелись биоптаты одновременно из восходящей и нисходящей ободочной кишки, микроскопический колит был выявлен во всех 39 случаях. Однако этот результат получен при ретроспективном анализе пациентов с уже установленным диагнозом и не доказывает 100%-ную чувствительность предложенного протокола при первичной диагностике.
Почему при микроскопическом колите важен выбор участка биопсии
Микроскопический колит — одна из причин хронической водянистой диареи без примеси крови. В исследовании рассматривались два его варианта: лимфоцитарный и коллагенозный колит.
В отличие от заболеваний, при которых воспалительные изменения хорошо заметны при эндоскопии, микроскопический колит обычно не имеет характерных макроскопических признаков. Поэтому диагноз устанавливают при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.
Практическая сложность заключается в неоднородном распределении гистологических изменений. Отрицательный результат исследования отдельного фрагмента не обязательно означает отсутствие заболевания в других отделах толстой кишки.
На момент проведения исследования применялись подходы, предусматривавшие получение нескольких биоптатов из разных отделов толстой кишки. Авторы поставили вопрос: можно ли уменьшить количество образцов, сохранив диагностическую результативность?
Как проводилось исследование
Авторы ретроспективно проанализировали гистологические препараты 101 последовательного пациента с микроскопическим колитом, обследованного в London Health Sciences Centre (Канада) в 2017–2018 годах. Пациенты с сопутствующими диагнозами, соответствовавшими критериям исключения исследования, в анализ не включались.
При повторной оценке препаратов были установлены следующие варианты заболевания:
- Коллагенозный колит — 52 случая.
- Лимфоцитарный колит — 42 случая.
- Сочетание диагностических признаков обоих вариантов в разных биопсийных фрагментах — 7 случаев.
Всего исследователи оценили 911 биопсийных фрагментов. В среднем на одного пациента приходилось 9,0 ± 4,9 фрагмента.
Гистологические препараты пересматривали с оценкой каждого фрагмента по отдельности. Для сложных случаев предусматривался дополнительный пересмотр вторым специалистом.
Исследователи определяли, как часто биоптаты из каждого отдела толстой кишки содержали признаки микроскопического колита. Отдельно оценивали случаи, когда все фрагменты, полученные из определённого участка, были диагностически положительными.
Важная особенность методологии
Единый протокол биопсии при исходных эндоскопических исследованиях не применялся. У разных пациентов материал получали из разных отделов толстой кишки, а часть образцов была обозначена как случайная биопсия без указания точной локализации.
Следовательно, результаты по отдельным сегментам основаны на неодинаковом количестве пациентов и биопсийных фрагментов. Это необходимо учитывать при интерпретации приведённых процентов.
Из каких отделов толстой кишки биопсия чаще подтверждала диагноз
Авторы рассчитали долю биопсийных фрагментов с признаками микроскопического колита для каждого указанного участка.
| Участок толстой кишки |
Количество исследованных фрагментов |
Доля положительных фрагментов |
| Слепая кишка |
20 |
90,0% |
| Восходящая ободочная кишка |
163 |
96,9% |
| Печёночный изгиб |
9 |
77,8% |
| Поперечная ободочная кишка |
47 |
95,7% |
| Селезёночный изгиб |
8 |
75,0% |
| Нисходящая ободочная кишка |
133 |
85,0% |
| Сигмовидная ободочная кишка |
44 |
90,9% |
| Прямая кишка |
73 |
82,2% |
| Биоптаты без уточнённой локализации |
414 |
95,7% |
Наибольшая доля положительных фрагментов среди участков с указанной локализацией была получена из восходящей ободочной кишки — 96,9%, поперечной ободочной кишки — 95,7% и сигмовидной кишки — 90,9%.
Наименьшие показатели наблюдались для селезёночного изгиба — 75,0%, печёночного изгиба — 77,8% и прямой кишки — 82,2%.
Важно: эти значения характеризуют долю диагностически положительных биопсийных фрагментов, а не чувствительность биопсии соответствующего отдела на уровне пациентов. Например, показатель 96,9% для восходящей ободочной кишки не означает, что исследование этого отдела самостоятельно выявляет 96,9% всех пациентов с микроскопическим колитом.
Почему авторы выбрали восходящую и нисходящую ободочную кишку
При анализе распределения изменений исследователи установили, что микроскопический колит не всегда одинаково выражен во всех отделах толстой кишки.
В 76 из 101 случая (75,2%) наблюдалась диффузная положительность биоптатов, то есть все исследованные фрагменты из соответствующих участков содержали признаки заболевания.
При этом ни один отдельный участок толстой кишки не обеспечивал диффузную положительность во всех случаях.
Среди пациентов с положительными биоптатами из конкретного участка доля случаев, в которых все фрагменты из этого участка были положительными, составляла:
- Восходящая ободочная кишка — 97,8% (45 из 46 случаев).
- Нисходящая ободочная кишка — 91,7% (33 из 36 случаев).
- Сигмовидная кишка — 100% (14 из 14 случаев).
Эти показатели также не следует интерпретировать как чувствительность диагностики у всех пациентов с микроскопическим колитом. Они рассчитаны среди случаев с положительными результатами биопсии соответствующего участка.
Результаты одновременной биопсии двух отделов
Отдельно исследователи рассмотрели 39 пациентов, у которых имелись образцы одновременно из восходящей и нисходящей ободочной кишки.
В этой подгруппе:
- У 37 из 39 пациентов (94,9%) все исследованные фрагменты из восходящей ободочной кишки были положительными.
- У 32 из 39 пациентов (82,1%) все исследованные фрагменты из нисходящей ободочной кишки были положительными.
- При совместной оценке двух участков у всех 39 пациентов хотя бы один из участков содержал диагностически положительные биоптаты.
Таким образом, сочетание биопсий восходящей и нисходящей ободочной кишки обеспечило выявление микроскопического колита у 39 из 39 пациентов данной подгруппы.
Результат 100% относится только к обследованной подгруппе из 39 пациентов. Его нельзя распространять на всю исходную выборку из 101 пациента или использовать как доказательство того, что предложенный протокол исключает ложноотрицательные результаты в клинической практике.
Можно ли ограничиться биопсией левых отделов толстой кишки
Авторы отдельно оценили диагностическую результативность образцов из нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки.
В анализ вошли 54 пациента, у которых имелся хотя бы один биоптат из перечисленных отделов. У 50 пациентов обнаружен как минимум один фрагмент с признаками микроскопического колита.
Таким образом, заболевание было выявлено у 50 из 54 пациентов (92,6%). У четырёх пациентов положительных биоптатов из рассматриваемых левых отделов не оказалось.
Этот результат показывает, что ограничение исследования левыми отделами в данной выборке сопровождалось пропуском части уже установленных случаев микроскопического колита.
Поэтому данные исследования не позволяют считать биопсию исключительно левых отделов равноценной сочетанию биопсий восходящей и нисходящей ободочной кишки.
Предложенный авторами протокол четырёх биоптатов
На основании полученных результатов исследователи предложили так называемый Western protocol — протокол забора биопсийного материала из двух отделов толстой кишки.
| Участок |
Количество биоптатов |
| Восходящая ободочная кишка |
2 |
| Нисходящая ободочная кишка |
2 |
| Всего |
4 |
Предложение направлено на уменьшение количества биопсийных фрагментов и сокращение объёма гистологического исследования при сохранении высокой вероятности выявления микроскопического колита.
В исходной выборке среднее количество биопсийных фрагментов составляло девять на пациента. Предложенный протокол предусматривает четыре фрагмента из двух заранее определённых отделов.
Авторы также обсуждали возможность выявления заболевания при ещё меньшем количестве образцов. Однако их окончательное предложение предусматривало именно два биоптата из каждого из двух отделов.
Статус протокола: это предложение авторов ретроспективного исследования, а не проспективно подтверждённый диагностический стандарт. Работа не доказывает, что четыре биоптата во всех клинических ситуациях обладают той же чувствительностью, что и более широкий забор материала.
Ограничения исследования: что необходимо учитывать эндоскописту
При интерпретации результатов особенно важны особенности дизайна работы.
Отсутствие единого протокола биопсии
Исходные эндоскопические исследования проводились без стандартизированной схемы забора материала. Поэтому далеко не у всех пациентов имелись биоптаты из каждого отдела толстой кишки.
Это не позволило авторам оценить диагностическую результативность каждого участка на всей выборке.
Анализ пациентов с уже установленным диагнозом
Исследователи отбирали случаи из базы патоморфологической лаборатории. В анализ включались пациенты, у которых микроскопический колит уже был диагностирован.
Следовательно, работа не позволяет определить, сколько пациентов с микроскопическим колитом первоначально получили отрицательные результаты биопсии и не попали в исследуемую выборку.
Неизвестные показания к первоначальной эндоскопии
Авторы не располагали полной информацией о показаниях к эндоскопическому исследованию.
Поэтому невозможно установить, у каких пациентов биопсия выполнялась при целенаправленном подозрении на микроскопический колит, а у каких заболевание было обнаружено случайно.
Неизвестная частота ложноотрицательных результатов
Поскольку в исследование включались подтверждённые случаи микроскопического колита, определить частоту ложноотрицательных результатов предложенного протокола в популяции пациентов с подозрением на заболевание было невозможно.
Авторы прямо указывали на необходимость проспективного исследования со стандартизированным забором биоптатов.
Как интерпретировать результаты исследования в эндоскопической практике
Работа Virine и соавторов позволяет выделить несколько практически значимых наблюдений.
- При микроскопическом колите эндоскопически нормальный вид слизистой оболочки не исключает гистологических изменений.
- Диагностическая результативность биопсийных фрагментов различалась между отделами толстой кишки.
- Восходящая ободочная кишка имела высокую долю положительных биопсийных фрагментов — 96,9%.
- В подгруппе из 39 пациентов сочетание биопсий восходящей и нисходящей ободочной кишки позволило выявить все представленные случаи заболевания.
- Исследование только левых отделов толстой кишки выявило 50 из 54 случаев, представленных в соответствующем анализе.
- Предложенный авторами протокол четырёх биоптатов требует проспективной проверки, прежде чем его диагностическую чувствительность можно будет считать установленной.
Практическая ценность исследования заключается не в доказательстве достаточности четырёх биоптатов для любого пациента, а в выявлении перспективной комбинации участков, позволяющей уменьшить объём забора материала без потери диагностических случаев в изученной подгруппе.
Заключение
В ретроспективном исследовании 101 пациента с микроскопическим колитом наиболее высокая доля диагностически положительных биопсийных фрагментов среди участков с указанной локализацией отмечалась в восходящей и поперечной ободочной кишке.
Сочетание биопсий восходящей и нисходящей ободочной кишки обеспечило выявление заболевания у всех 39 пациентов, для которых были доступны образцы из обоих отделов.
На основании этих данных авторы предложили протокол из четырёх биоптатов — по два из восходящей и нисходящей ободочной кишки.
Однако ретроспективный дизайн, отсутствие стандартизированного забора материала и неизвестная частота ложноотрицательных результатов ограничивают возможность переноса полученных результатов на всех пациентов с подозрением на микроскопический колит.
Основной вывод: исследование обосновывает перспективность биопсии из двух отделов толстой кишки, но не устанавливает универсальную диагностическую чувствительность предложенного протокола.
Первоисточник
Virine B., Chande N., Driman D. K. Biopsies From Ascending and Descending Colon Are Sufficient for Diagnosis of Microscopic Colitis // Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2020. Vol. 18, No. 9. P. 2003–2009. DOI: 10.1016/j.cgh.2020.02.036.
Оригинальная публикация исследования.
.jpg)
Комментарии