Статьи: Биопсии восходящей и нисходящей толстой кишки для диагностики микроскопического колита

Микроскопический колит (МК) - частая причина хронической диареи без крови, и заболеваемость растет.

Существует 2 варианта МК: лимфоцитарный колит (ЛК) и коллагенозный колит (КК). Одна из проблем, с которыми сталкиваются эндоскописты при диагностике MC, заключается в том, что макроскопические данные при колоноскопии или ректороманоскопии обычно отсутствуют.

Чтобы повысить диагностическую чувствительность, в настоящее время рекомендуется собрать не менее 8 образцов биопсии всей толстой кишки с образцами справа и слева для подтверждения диагноза.

Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта рекомендует брать 2 или более образцов биопсии из правой, поперечной, левой и сигмовидной кишки; однако эти рекомендации были основаны на мнении экспертов, а не на научных данных, и эти руководящие принципы не были утверждены.

При отсутствии участков биопсии с высоким выходом, на которые может нацелить эндоскопист, существует вероятность передискретизации слизистой оболочки толстой кишки с увеличением времени колоноскопии и просмотра слайдов, особенно с учетом относительно низких показателей обнаружения MC в почти нормальной толстой кишке; это колеблется от 1,5% до 21,6%.

Это может способствовать ухудшению опыта пациентов, увеличению процедурных рисков, а также увеличению рабочей нагрузки и затрат как для эндоскопистов, так и для патологов.

В нескольких исследованиях изучалась возможность отбора образцов только из левой толстой кишки для диагностики MC, достигая чувствительности, превышающей 90%, и предполагая, что образцы биопсии из левой ободочной кишки имели высокую отрицательную прогностическую ценность.

Несмотря на потенциальную пользу проведения ректороманоскопии у пациентов из группы повышенного риска, которые могут не переносить полную колоноскопию, ограничение отбора проб левой ободочной кишкой снизит диагностическую чувствительность.

Наше исследование было направлено на то, чтобы определить, существует ли в толстой кишке участок или комбинация участков, из которых образцы биопсии нормально выглядящей слизистой оболочки в случаях подозрения на MC могут быть надежно использованы для диагностики MC, исключив повторный забор образцов. Используя эти данные, мы стремились разработать обновленный рекомендуемый протокол биопсии, называемый западным протоколом . Мы ретроспективно изучили 101 случай MC, просматривая каждый фрагмент биопсии из всех собранных участков, чтобы оценить диагностическую чувствительность на каждом участке. Мы предположили, что использование образцов биопсии из одного или двух мест может снизить требования к отбору образцов без ущерба для диагностической чувствительности.

Методы

В этом ретроспективном исследовании оценивалась диагностическая чувствительность образцов биопсии 101 последовательного пациента с MC в Лондонском центре медицинских наук (Лондон, Онтарио, Канада) в 2017 и 2018 годах. Образцы пациентов были идентифицированы в компьютеризированной базе данных Департамента патологии. Все пациенты с коморбидным диагнозом были исключены из исследования. Пациенты, для которых были указаны участки биопсии, а также пациенты с только случайными образцами биопсии были включены, чтобы обеспечить более полную оценку общей положительности биопсии по всей толстой кишке и уменьшить систематическую ошибку за счет включения образцов, собранных разными эндоскопистами. Одобрение этики было получено Советом по этике исследований в области гуманитарных наук Западного университета.

Все слайды H&E были исследованы рецензентом (BV), положительность LC и CC оценивалась в каждом отдельном фрагменте биопсии и записывалась независимо от других фрагментов биопсии на том же слайде. Сложные случаи были исследованы вторым рецензентом (DKD) для обеспечения точности диагностики. Требования для диагностики CC включали нормальную архитектуру крипт, увеличение количества мононуклеарных воспалительных клеток в собственной пластинке и утолщенную полосу субэпителиального коллагена, обычно более 10 мкМ / л; Для диагностики ЦП требовалась нормальная архитектура крипт, увеличение количества мононуклеарных воспалительных клеток в собственной пластинке и усиление интраэпителиального лимфоцитоза, обычно более 20 из 100 эпителиальных клеток.

Анализ включал оценку доли образцов биопсии, положительных на CC и LC на каждом участке, а также на комбинациях участков. Мы также определили долю случаев, в которых 100% фрагментов биопсии из определенного участка были положительными на MC, что мы назвали диффузной положительностью . Статистический анализ проводился для сравнения участков относительно доли случаев диффузного заболевания, а также общей доли положительных образцов биопсии на каждом участке.

Полученные результаты

Были изучены образцы биопсии у 102 пациентов; однако 1 пациент был исключен, потому что единственным образцом биопсии был полип, а MC был диагностирован случайно в фоновой слизистой оболочке. Из оставшегося 101 случая 50 первоначально были зарегистрированы как LC, а другой 51 - как CC. В 41 случае место не было указано, и все образцы биопсии были объединены в случайную выборку толстой кишки. В пяти случаях были собраны образцы биопсии толстой кишки случайным образом, а также указан как минимум 1 место сбора. Во всех остальных случаях указан как минимум 1 участок биопсии. Было указано медианное значение 3 участков отбора проб.

Наиболее частым местом биопсии была восходящая ободочная кишка (n = 47; 46,5%), за ней следовали нисходящая ободочная кишка (n = 40; 39,6%), прямая кишка (n = 21; 20,8%), поперечная ободочная кишка (n = 20; 19,8%). %), сигмовидной кишки (n = 15; 14,9%), слепой кишки (n = 8; 7,9%), а также изгиб селезенки (n = 2; 2,0%) и изгиб печени (n = 2; 2,0%). В среднем у каждого пациента было взято 9,0 ± 4,9 индивидуальных биоптата. В таблице 1 приведены данные о взятии биопсии для каждого участка.

Таблица 1 Сводка данных биопсии

НОТА. Образцы биопсии были собраны в среднем из 2,7 участков, за исключением случаев, когда образцы биопсии были отнесены к категории случайных участков.

• Открыть таблицу в новой вкладке

В целом 52 случая (51,5%) были положительными на CC, 42 (40,6%) были положительными на LC и 7 случаев (6,9%) имели диагностические признаки для обоих подтипов в зависимости от исследуемого фрагмента биопсии. В общей сложности 92,5% всех образцов биопсии были положительными на MC, в том числе 95,7% образцов случайной биопсии толстой кишки ( Таблица 2 ). Восходящая ободочная кишка (96,9%), поперечная ободочная кишка (95,7%) и сигмовидная ободочная кишка (90,9%) имели самый высокий процент диагностических образцов биопсии там, где было указано место, в то время как изгиб селезенки (75,0%), изгиб печени (77,8%) ), а в прямой кишке (82,2%) - самые низкие показатели ( рис.). Отношения шансов сравнивали между каждым участком и случайными образцами биопсии. В восходящей и поперечной ободочной кишке доля положительных образцов биопсии была выше, но это различие не было статистически значимым ( таблица 2 ). Следует отметить, что статистический анализ для сравнения общей доли положительных образцов биопсии на каждом участке не всегда отражал общую диагностическую чувствительность.

Таблица 2 Сводка данных интерпретации биопсии

КК - коллагенозный колит; ДИ - доверительный интервал; LC, лимфоцитарный колит.

• Открыть таблицу в новой вкладке

Рисунок 1 Распределение положительных участков биопсии толстой кишки. Проценты представляют собой долю положительных образцов биопсии, взятых из каждого места.

• Просмотр большого изображения
• Средство просмотра фигур
• Скачать изображение в высоком разрешении
• Скачать (PPT)

Мы изучили долю положительных образцов биопсии на каждом участке, чтобы определить, имеет ли MC пятнистое или диффузное распределение, и оценить полезность сбора нескольких образцов из каждого участка для повышения диагностической точности. Распространенная положительная реакция наблюдалась в 76 из 101 случая (75,2%). В каждом случае минимум 42,9% биоптатов были положительными на MC. Из 55 случаев, в которых был указан хотя бы 1 участок и не были взяты образцы случайной биопсии, все имели по крайней мере 1 участок, который был диффузно положительным (т. Е. Все фрагменты биопсии из этого участка были положительными). Ни один сайт не был диффузно-положительным во всех случаях. Доля диффузно положительных образцов биопсии среди положительных случаев была самой высокой в ​​сигмовидной кишке (100%; P = 0,0278), восходящей кишке (97,8%, P = 0,0008) и нисходящей ободочной кишки (91,7%; P = 0,0279) по сравнению со случайными образцами биопсии ( Таблица 3 ).

Таблица 3 Доля случаев в каждом месте, где было диффузное заболевание

НОТА. Более низкие пропорции указывают на очаговое заболевание.

• Открыть таблицу в новой вкладке

Мы исследовали 39 пациентов, у которых были взяты образцы биопсии как восходящей, так и нисходящей ободочной кишки. В 37 из 39 случаев (94,9%) только восходящая ободочная кишка была диффузно-положительной, тогда как в 32 из 39 случаев (82,1%) нисходящая ободочная кишка была диффузно-положительной. Когда были исследованы как восходящая, так и нисходящая ободочная кишка, образцы биопсии, по крайней мере, из 1 из 2 участков были положительными в 39 из 39 случаев (100,0%).

Чтобы оценить количество случаев, которые были бы положительными, если бы была выполнена только ректороманоскопия, мы оценили случаи, в которых были взяты образцы биопсии из нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и / или прямой кишки. Было 54 случая с образцами биопсии хотя бы из 1 из этих участков, и по крайней мере 1 биопсия была положительной в 50 из 54 случаев (92,6%).

Обсуждение

Диагноз микроскопического колита в настоящее время основывается на взятии нескольких образцов биопсии эндоскопически нормальной слизистой оболочки толстой кишки. Текущие рекомендации рекомендуют взять 8 образцов биопсии, но основаны в первую очередь на мнении экспертов, а не на научных данных.

Здесь мы провели ретроспективное исследование 101 случая MC, чтобы выяснить, можно ли уменьшить количество образцов биопсии и определить оптимальные места для сбора биопсии.

Предыдущие исследования изучали чувствительность образцов биопсии сигмовидной кишки и левой толстой кишки, чтобы определить, может ли ректороманоскопия предложить более быструю и безопасную альтернативу полной колоноскопии в диагностике MC.

Эти исследования неизменно показали, что, хотя диагностическая чувствительность была высокой (превышала 90%), она оставалась хуже, чем колоноскопия, и рекомендовалась только в тех случаях, когда пациенты не переносили колоноскопию. Мы нашли аналогичные результаты в нашем исследовании со сравнимой общей чувствительностью (т.е. долей случаев, в которых хотя бы 1 фрагмент биопсии был положительным) в нисходящей ободочной кишке, сигмовидной и прямой кишке 92,6%.

Поскольку ни один из участков толстой кишки не был диффузно положительным для MC в 100% случаев, остается возможность, что сбор образцов биопсии из 2 участков может обеспечить сопоставимую чувствительность с образцами биопсии из каждого сегмента толстой кишки.

Некоторые исследования показали, что образцы биопсии, взятые из восходящей или поперечной ободочной кишки, с наибольшей вероятностью могут быть диагностическими для MC.

Мы обнаружили аналогичные результаты: 96,9% восходящих фрагментов биопсии и 95,7% фрагментов поперечной биопсии были положительными на MC. Эта тенденция может быть частично связана с наблюдениями большей толщины коллагена в случаях CC в восходящей ободочной кишке.

Было высказано предположение, что хотя ректороманоскопия или колоноскопия, заканчивающиеся после поперечной ободочной кишки, подходят для диагностики ЦП, для диагностики ЦК необходимы образцы биопсии восходящей кишки.

Удивительно, но в нашем исследовании меньшая доля случаев в правой и поперечной ободочной кишке была CC, по сравнению с нисходящей ободочной кишкой, сигмовидной и прямой кишками.

При совместном исследовании восходящих и нисходящих образцов биопсии мы обнаружили, что 100% фрагментов биопсии были положительными по крайней мере в 1 из 2 участков, причем 82,1% случаев показали диффузную положительность на обоих участках (n = 39). Более того, мы обнаружили, что, когда образцы биопсии были собраны более чем из 1 участка, все фрагменты были положительными по крайней мере в 1 месте в 100% случаев (n = 55). В 5 случаях место было указано в дополнение к отобранным случайным образцам биопсии. В 4 из 5 случаев образцы биопсии из указанного участка были диффузно положительными, тогда как в другом случае 1 из 4 фрагментов биопсии сигмовидной кишки были положительными, в то время как все фрагменты из образцов случайной биопсии были положительными. Это указывает на то, что, хотя MC часто имеет неоднородное распределение по всей толстой кишке, обычно он имеет диффузное распространение по крайней мере в 1 области толстой кишки. Это особенно верно для сигмовидной, восходящей и нисходящей ободочной кишки, где все образцы биопсии из участков были положительны на заболевание более чем в 90% случаев. Следует отметить, что, поскольку место биопсии не было указано в случайных образцах толстой кишки, мы ожидаем, что доля недиффузных случаев будет увеличиваться, когда образцы биопсии будут взяты из участков с очагами поражения, таких как изгибы печени и селезенки, а также прямая кишка. и ниже, когда образцы биопсии берутся из вышеупомянутых участков с более диффузным распространением болезни.

Основываясь на результатах нашего исследования, сбор образцов биопсии как из восходящей, так и из нисходящей толстой кишки имеет такую ​​же общую чувствительность, что и следование руководящим принципам и взятие образцов из 4 участков толстой кишки как минимум с 8 образцами биопсии.

В нашем исследовании было собрано в среднем 9 образцов биопсии из 3 участков, что может быть уменьшено до 4 образцов биопсии из 2 участков, если отбирать образцы только восходящей и нисходящей толстой кишки. Учитывая диффузную положительность, которую мы наблюдали в каждом месте, даже одной биопсии из обоих взятых образцов было бы достаточно для постановки диагноза MC во всех случаях. Применение такого подхода к сбору образцов биопсии в случаях подозрения на MC может сократить время эндоскопии и гистологического исследования без ущерба для диагностической чувствительности.

У нашего исследования были некоторые ограничения. Во-первых, не использовался стандартный протокол эндоскопии, и в разных случаях были взяты образцы биопсии из разных мест. Поэтому мы не могли оценить долю положительных фрагментов биопсии из каждого отдельного участка во всех случаях. Во-вторых, показания к эндоскопии не были указаны, поэтому мы не знаем, были ли пациенты обследованы специально на MC или диагноз был поставлен случайно. В-третьих, частота ложноотрицательных результатов текущего протокола биопсии неизвестна, и возможно, что пациенты с очаговой болезнью, не диагностированной в клинических условиях, были исключены из анализа в результате. Таким образом, в будущем направлением наших исследований будет проведение проспективного исследования, в котором протокол эндоскопии контролируется и собираются как минимум 2 биоптата с каждого участка.

В заключение следует отметить, что сбор и интерпретация многочисленных образцов биопсии из многих частей толстой кишки для диагностики MC, как это предлагается в текущих рекомендациях, требует много времени и средств. Вместо этого мы рекомендуем брать по два образца биопсии из восходящей и нисходящей ободочной кишки у пациентов с подозрением на MC. Будущие обзоры и руководства могут ссылаться на западный протокол при предоставлении рекомендаций по этой теме.

Авторский вклад CRediT

Дэвид Дриман (Концептуализация: Ведущий; Обработка данных: Равный; Формальный анализ: Поддерживающий; Расследование: Равный; Методология: Равный; Управление проектом: Ведущий; Ресурсы: Ведущий; Надзор: Ведущий; Проверка: Равный; Написание - первоначальный черновик: Поддерживающий; Написание - просмотр и редактирование: сопровождение); Борис Вирин (Концептуализация: Поддержка; Обработка данных: Равный; Формальный анализ: Лид; Исследование: Лид; Методология: Равно; Управление проектом: Равно; Ресурсы: Равные; Программное обеспечение: Лид; Проверка: Равно; Написание - первоначальный черновик: Лид; Написание - просмотр и редактирование: равно); Nilesh Chande (курирование данных: поддержка; формальный анализ: поддержка; расследование: равно; методология: равно; администрирование проекта: поддержка; надзор: поддержка; проверка: поддержка; написание - первоначальный черновик: поддержка; написание - просмотр и редактирование.