Статьи: Принципы и практика для облегчения полной фотодокументации верхних отделов желудочно-кишечного тракта: заявление о позиции Всемирной эндоскопической организации WEO 2019. Система SACE. Видео и статья.

Вступление

Хотя эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является наиболее часто используемой процедурой в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), методы фотодокументации слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки значительно различаются во всем мире. 1 Одно из возможных объяснений состоит в том, что на протяжении нескольких поколений EGD в основном преподавали преподаватели GI и инструкторы на основе их восприятия и опыта, что привело к тому, что EGD в настоящее время считается нестандартной процедурой. 2 , 3EGD в настоящее время сталкивается с трудным сценарием, поскольку эндоскопические общества внедряют связанные с процедурами индикаторы качества для распространения передовой практики среди практикующих врачей и оказания помощи пациентам, основанной на фактических данных. Хотя полное обследование является определяющим показателем качества во время ЭГДС, в настоящее время не существует надежных показателей эффективности, позволяющих оценить полноту эндоскопического исследования верхних отделов. 4 , 5 Это ограничение может быть частично ответственно за низкую частоту выявления раннего рака желудка в некоторых странах с высокой заболеваемостью, а также за высокую частоту пропущенных раковых заболеваний при эндоскопических процедурах, проводимых до 3 лет назад. диагноз. 6 , 7

В последнее время фотодокументация стала полезным инструментом для измерения качества при эндоскопии, а фотографии ориентиров слепой кишки - как индикатор полноты колоноскопии. 8 В связи с этим Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE) заявило, что фотодокументация всех анатомических ориентиров во время эндоскопии верхних отделов ЖКТ может считаться показателем полного обследования. 4 Основываясь на этом соображении, а также на принципах внутрипросветной анатомии и признанных ориентиров, было описано в общей сложности 28 уникальных внутрипросветных областей, составляющих всю внутреннюю выстилку верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, от гипофаринкса до второй части двенадцатиперстной кишки. 3 , 9Фоторегистрация этого каркаса слизистой оболочки является основой для получения полной фотодокументации. Таким образом, этот последовательный перекрывающийся реестр может представлять собой надежный индикатор полноты. 3 Тем не менее, практического руководства для тщательного фотодокументирования этого каркаса слизистой оболочки никогда не было.

Это заявление о позиции WEO призвано предоставить практическое руководство для специалистов по выполнению полной фотодокументации во время EGD. Таким образом, международная группа экспертов, назначенная председателем Комитета по раку верхнего отдела желудочно-кишечного тракта ПРМЭ (MF) и возглавляемая двумя авторами (FE и PS), собралась в мае 2019 года и сформулировала следующий документ, используя совокупность доказательств, собранных из литературы. обзоры, мнения экспертов и другие научные источники. Группа признала, что, хотя полная фотодокументация должна быть возможна на любом предприятии, для достижения глобального сдвига в концепции полноты необходимо общее письменное заявление о согласии относительно ее потенциального воздействия и добавленной стоимости.

Обоснование и принципы эндоскопической анатомии

Гипофаринкс

На гипофаринкс приходится 72–87% ранних случаев рака ротоглотки и гортани. 10 Хотя термин EGD подразумевает, что процедура начинается с верхнего сфинктера пищевода, ротоглотка и гипофаринкс составляют начальную часть верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Анатомически он состоит из грушевидных пазух, задней стенки глотки и посткрикоидной области, на которых находятся 78%, 14% и 8% поражений соответственно. 11

Пищевод

Рак пищевода - одна из самых агрессивных опухолей и шестое место среди причин смерти от рака во всем мире. 12 Заболеваемость плоскоклеточным раком высока в Азии, Африке и на Ближнем Востоке. Между тем, заболеваемость аденокарциномой Барретта растет в Европе и США, что делает рак пищевода мировым заболеванием. 13 Фотодокументация пищевода достигается за счет распознавания внутрипросветных ориентиров, расположенных на передней стенке пищевода. Ориентиры левого главного бронха и левого предсердия были зарегистрированы на расстоянии 25,8 см (стандартное отклонение 2,3) и 31,4 см (стандартное отклонение 2,4) от резцов, соответственно. 14Вместе с отметками крикофарингеального сужения и пищеводно-желудочного перехода (EGJ) пищевод можно разделить на три части: верхняя треть, между сужением перстневоглотки и левым главным бронхом; средняя треть, между левым главным бронхом и левым предсердием; и дистальная треть, простирающаяся от левого предсердия вниз до EGJ. Соответствующее распознавание этих ориентиров также облегчает радиальную ориентацию в любой части пищевода, включая EGJ. 13

Пищеводно-желудочный переход

Для эндолюминальной ориентации для определения EGJ используется либо верхняя часть желудочных складок, либо дистальный конец нижних палисадных сосудов пищевода, где вены сливаются с подслизистой венозной системой. 14 Правильная идентификация четырех квадрантов в прямой видимости необходима для соответствующей фотодокументации, определения местоположения поражения и наблюдения. 15 Фотодокументация кардии в ретрофлексной проекции необходима для правильной диагностики локализации и распространения аденокарцином Зиверта типов II и III. 16

Желудок

В 2018 году было диагностировано более 1000000 новых случаев рака желудка, и он остается пятым по частоте диагностирования рака в мире. 17 В дополнение к легко узнаваемым ориентирам, таким как пилорический канал и угловая вырезка, есть и другие внутрипросветные ориентиры, которые, будучи однажды идентифицированными, являются ключевыми для достижения полного обследования. Эти ориентиры включают эпителиальную переходную зону на большей кривизне нижней трети; желудочная шпора, внешнее сдавливание задней стенки средней трети; свод - кармановидная верхняя часть верхней части тела; и кардия - отверстие, образующее в ретрофлексном виде соединение между пищеводом и желудком. 2Идентификация этих ориентиров вместе с передней и задней стенками, малой и большой кривизной, а также сечениями желудка 18 составляет основание для светового разделения желудка на пять больших областей: пилорический канал и антральный отдел; нижняя, средняя и верхняя трети; и меньшая кривизна, которые в общей сложности включают 21 область 2 , 3 , 9 (Таблица 1 ).

Таблица 1. Внутрипросветная буквенно-цифровая анатомия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Двенадцатиперстная кишка

Периампулярные опухоли обычно имеют плохой прогноз. Поражения, поддающиеся эндоскопической диагностике, представляют собой аденомы или карциномы двенадцатиперстной кишки и ампулы, которые составляют 22% всех периампулярных опухолей. 19 Ампулярные аденомы обычно лечат эндоскопической резекцией, тогда как хирургическое вмешательство остается стандартом лечения карцином. Хотя неампулярные поражения обычно считаются редкими, в последнее время в Японии число этих опухолей увеличилось. 20 нейроэндокринных опухолей в луковицах двенадцатиперстной кишки вторжения в подслизистом слой время от времени сообщалось. 21 Аденомы и карциномы обычно расположены во второй части двенадцатиперстной кишки, поэтому тщательная оценка этой области важна и является последним этапом исследования.

Принципы подготовки слизистой оболочки

Высококачественная фотодокументация всей слизистой оболочки была бы невозможна без протокола очистки, подобного подготовке кишечника перед колоноскопией. Хотя использование препаратов слизистой оболочки для более раннего выявления рака все еще не доказано, эта практика считается безопасной даже для пациентов, находящихся под действием седативных средств, и приводит к лучшей визуализации; следовательно, увеличивается вероятность обнаружения повреждений. 1 В Японии используется смесь муколитического агента Проназы 20000 Ед (Kaken Pharmaceutical Co., Ltd, Токио, Япония), 80 мг противопенного агента диметилполисилоксана (Kissei Pharmaceutical Co., Ltd, Мацумото, Япония) и 1 г бикарбоната Na +. разбавленные в 50 мл воды использовались перед экзаменом с продемонстрированной эффективностью. 22Поскольку проназа не широко доступна в западных странах, комбинация 100–200 мг симетикона плюс 500–600 мг N- ацетилцистеина, разведенного в 100 мл воды за 20 минут до обследования, значительно улучшила видимость слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, когда по сравнению только с водой. 23 , 24

Настройки и принципы эндоскопической фотографии

Несмотря на то, что существуют различные коммерчески доступные варианты эндоскопии с улучшенным изображением, в настоящее время стандартным подходом остается обследование при белом свете. Что касается режима инсуффляции, все анатомические области можно правильно различить с помощью умеренной инсуффляции; поэтому мы рекомендуем поддерживать эту степень инсуффляции на протяжении всего исследования. Правильное распознавание левого главного бронха и ориентиров левого предсердия в пищеводе также было зарегистрировано при использовании умеренной инсуффляции. 15 Для качественной фотодокументации изображения должны быть без пузырьков слюны и мусора. Кроме того, кнопки замораживания и захвата должны использоваться для выбора необходимых изображений для хранения. 25Для надлежащего документирования изображения объект, ведущая характеристика, вокруг которой создается изображение, композиция и расположение визуальных элементов, отличных от объекта, должны быть заранее определены до захвата изображения. Комбинация крупного плана и панорамных изображений необходима для проведения полного обследования и регистрации всей слизистой оболочки.

Гипофаринкс

Как только зонд проходит над надгортанником, исследуют гипофаринкс. Соответствующая фотодокументация может быть достигнута как у седативных, так и у не седативных пациентов. У пациентов без седативных средств рвотный рефлекс можно ослабить с помощью местного спрея лидокаина. Минимально адекватное изображение включает заднюю стенку, оба грушевидных синуса и гортань, область 1 (рис. 1 ). У пациентов из группы высокого риска обследование посткрикоидной области может быть облегчено вокализацией пациента и маневром Вальсальвы. 26

Пищевод

В пищеводе верхняя треть исследуется путем размещения телескопа на естественной оси, где левый главный бронх ориентирован на 9–12 часов, область 2. Удовлетворительное изображение верхней трети захватывает левый главный бронх как дистальная ссылка. Средняя треть оценивается путем сохранения той же оси и фиксации ориентира левого предсердия, что и дистального ориентира, области 3. Затем эндоскоп продвигается дистально, сохраняя ту же ориентацию, а нижняя треть захватывается после прохождения ориентира левого предсердия с помощью EGJ. часто используется в качестве дистального ориентира, область 4 (рис. 2 ).

Пищеводно-желудочный переход

Правильная идентификация переднего и заднего квадрантов достигается за счет сохранения оси пищевода после определения ориентира левого предсердия на отметке 9–12 часов. Левый и правый квадранты можно распознать, налив 3–4 мл воды через рабочий канал осциллографа, который определяет левый квадрант под действием силы тяжести. 15 Соответствующая фотодокументация EGJ включает вид на четыре квадранта с передней стенкой, радиально ориентированной на 9–12 часов, область 5. Если наблюдается поражение, можно использовать распределение по циферблату для облегчения точного определения места поражения (рис. 3 ).

Желудок

Прицел входит в просвет желудка прямо перед большой кривизной среднего желудка. При обнаружении остаточной воды после препарирования слизистой оболочки рекомендуется осторожное отсасывание в ретрофлексной проекции параллельно большей кривизне, чтобы избежать кровотечения слизистой оболочки.

Пилорический канал и антральный отдел желудка

Внутри просвета прицел перемещается к антральному отделу. При адекватном изображении пилорического канала привратник располагается в центре эндоскопического поля с максимумом 2 см окружающей слизистой оболочки, область 6. Затем телескоп осторожно отводят назад, и путем вращения по часовой стрелке достигается крупное документирование антрального отдела желудка: передняя стенка с привратником в районе 3 часов, зона 7; меньшая кривизна с привратником у 6 часов, зона 8; задняя стенка с привратником у 9 часов, зона 9; и большая кривизна с привратником в районе 12 часов, область 10 (рис. 4 ).

Нижняя треть

После оттягивания назад дистальная треть исследуется по часовой стрелке с четырьмя изображениями крупным планом с прицелом, ориентированным по оси желудка, где большая кривизна расположена в нижней части эндоскопического поля: передняя стенка, включая переднюю часть режущего края. angularis, область 11; меньшая кривизна, где выпуск воздуха позволяет его захват, более вертикально ориентированный, область 12; задняя стенка, включая заднюю часть угловой вырезки, область 13; и большая кривизна, где часто видна эпителиальная переходная зона, область 14 (рис. 5 ).

Верхняя треть

При вращении колесика вниз большая кривизна в его верхней части наблюдается в панорамной проекции, в области 19. Затем эндоскоп вводится с левой стороны, и в ретрофлексии переднезадняя стенка наблюдается на перевернутой оси, когда ретрофлексированный прицел можно увидеть с 12 до 2 часов, область 20. При перемещении прицела назад свод и часть кардии на передней и большей сторонах кривизны плотно фиксируются на перевернутой оси, область 21. В результате, При перемещении левой руки к правому плечу наблюдение кардии завершается тщательной фотодокументацией ее задней стороны и стороны малой кривизны, область 22 (рис. 7 ).

Малая кривизна

Продолжая движение по перевернутой оси и после возвращения левой руки в нейтральное положение, когда левая рука находится в супинации на уровне груди экзаменатора, верхняя треть малой кривизны захватывается близко, не более 5 см. слизистой оболочки желудка, область 23. 15 При сохранении одной и той же оси и отведении назад средняя треть, область 24, и нижняя треть, область 25, последовательно наблюдаются в панорамном виде. Наконец, слегка сдавливая и вращая маленькое колесо по часовой стрелке, исследуют всю угловую вырезку, область 26 (рис. 8 ).

Двенадцатиперстная кишка

Затем эндоскоп продвигают через пилорический канал, чтобы оценить луковицу двенадцатиперстной кишки, область 27, и вторую часть двенадцатиперстной кишки, при этом ампула Фатера обычно расположена в верхнем левом квадранте, область 28 (рис. 9 ).

Обсуждение

Данное заявление о позиции WEO представляет собой руководство по полной фотодокументации слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выполняющее высококачественные рекомендации, установленные крупными эндоскопическими организациями в отношении полного наблюдения за слизистой оболочкой и соответствующей документации. 4 , 5 Это обследование, также известное как систематическая эндоскопия с буквенно-цифровым кодированием (SACE), облегчает полное обследование путем фотодокументирования 28 уникальных областей, от гипофаринкса до второй части двенадцатиперстной кишки. 2 , 3 , 9 Для обеспечения полноты, области, которые должны быть зарегистрированы, пронумерованы от 1 до 28, предоставляя экзаменаторам последовательность процедуры (видео S1 ).

Хотя нет убедительных данных, подтверждающих, что фотодокументация всех нормальных анатомических областей улучшит диагностическую ценность или улучшит исходы для пациентов, преимущества полной фотодокументации невозможно переоценить. Она улучшает уход за пациентами за счет снижения риска пропущенных поражений, защищает эндоскопистов и пациентов от медицинских проблем, представляет собой измеримый параметр качества и на практике превосходит как фотографию Фатера 4, так и 7-минутное время отсечки 27, ранее называемое индикаторами. полноты.

Некоторые части экзамена заслуживают дополнительного рассмотрения. Несмотря на отсутствие в настоящее время руководящих принципов, в это заявление был включен гипофаринкс, поскольку мы считаем, что это обследование значительно увеличивает ценность процедуры и должно рассматриваться как неотъемлемая часть эндоскопии верхних отделов ЖКТ, особенно у лиц с высоким риском. 10 Что касается пищевода, левого главного бронха и ориентиров левого предсердия предоставили убедительные доказательства того, чтобы рассмотреть пищевод как неравные на всем его протяжении, и могут быть использованы для эндоскопический дифференцировать пищевод в верхний, среднюю и нижнюю треть. Несмотря на то, что ранее рекомендовалась фотодокументация EGJ, 4 , 25Здесь подчеркивается, что анатомия, основанная на радиальной ориентации, имеет решающее значение не только для правильного определения квадранта, но и для локализации, лечения и наблюдения за поражениями. Малая кривизна желудка и угловая режущая кромка определены как наиболее частая локализация рака желудка как в азиатских 28, так и в западных исследованиях. 29 , 30Поскольку эти поражения не всегда наблюдаются под прямым углом, это руководство по фотодокументации исследует, не случайно, верхнюю треть малой кривизны крупным планом ретрофлексом, а среднюю и нижнюю трети малой кривизны дважды - при прямом просмотре. , области 12 и 16, а при ретрофлексном изображении - области 24 и 25 соответственно. Кроме того, инцизура угловая исследуется крупным планом как в ретрофлексном обзоре, область 26, так и в прямом обзоре, когда его передний и задний аспекты наблюдаются во время фотодокументации передней и задней стенок нижней трети тела желудка. области 11 и 13 соответственно.

В Японии систематический скрининг желудка (SSS) является альтернативным методом для исключительно скрининга желудка с 22 изображениями без документирования EGJ и пилорического канала. 31 Описанный здесь систематический экзамен отличается от предложения SSS своими перекрывающимися характеристиками неслепых областей и системой буквенно-цифрового кода. Примечательно, что SACE желудка на практике является частью полной системной оценки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, который включает глотку, пищевод и двенадцатиперстную кишку 3 , 8 (рис. 10).). Количество изображений, записанных во время EGD, не стандартизировано, и в большинстве медицинских учреждений по всему миру сохраняется относительно небольшое количество эндоскопических изображений для каждого исследования. Хотя некоторые японские справочные центры рекомендуют не менее 40 не буквенно-цифровых изображений желудка 1, ESGE недавно увеличился с восьми 32 до 10 изображений. 4 Приведенные выше предложения, однако, сильно отличаются от полной фотодокументации слизистой оболочки верхних мочевых путей и не могут считаться показателями полноты.

Перед широким применением этого экзамена важно преодолеть существующие ограничения. Во- первых, хотя в том числе и образцы биопсии, систематическая фотодокументация может быть достигнуто в течение разумного времени опытный эндоскопист, 2правильная внутрипросветная ориентация, понимание номенклатуры и определенный уровень фотографических навыков необходимы для документирования изображений этого каркаса слизистой оболочки. Поскольку чистка слизистой оболочки до сих пор широко не проводится, нарушение визуализации слизистой оболочки может представлять собой ограничение в достижении полноты картины. Кроме того, для получения адекватного изображения требуется надлежащая подготовка, часто требующая надлежащего обращения с воздухом и управления осями, и на него могут влиять движения пациента и анатомические изменения. Наконец, препятствием для хранения изображений и их анализа является частая несовместимость между эндоскопическими системами видеопроцессоров и программными пакетами изображений.

Хотя это практическое заявление ПРМЭ кажется убедительным, может потребоваться более подробная оценка с использованием хромоэндоскопии или технологий с улучшенными изображениями для надлежащего скрининга пациентов с раком гортани, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с высоким риском. По нашему мнению, помимо скрининга рака, основанного на оценке риска, этот подход может быть использован в качестве руководства для полноты картины для всех пациентов. Полная фотодокументация применяется в Колумбии с 2006 года 33, а затем и в других странах Латинской Америки с высокой заболеваемостью раком желудка, что приводит к более высокому уровню выявления рака. 9 , 34 Хотя для подтверждения его эффективности необходимы рандомизированные исследования, в настоящее время они дают лучшее определение полной процедуры и в идеале должны рассматриваться как улучшение качества по сравнению с предыдущими нестандартизованными процедурами.

Таким образом, данное заявление о позиции ПРМЭ, основанное на основах эндолюминальной анатомии и эндоскопической фотографии, дает обоснование для выполнения полной фотодокументации с соблюдением текущих невыполненных рекомендаций высокого качества. Такой комплексный подход, если он будет реализован во всем мире, может значительно изменить нашу практику эндоскопии и повысить диагностическую ценность обследований верхних отделов ЖКТ.

Отказ от ответственности

Это заявление о позиции ПРМЭ представляет собой консенсус в отношении передовой практики на основе имеющихся доказательств на момент его подготовки и может применяться не во всех ситуациях. Это Заявление следует интерпретировать в свете конкретных клинических ситуаций и наличия ресурсов.

Подтверждение

Авторы хотели бы поблагодарить Энн Шива за редактирование этой рукописи.

Конфликт интересов

Исследовательская поддержка FE получила от Fujifilm. Другие авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в этой статье.