Статьи: Роль гибкой эндоскопии в лечении злокачественных заболеваний панкрео-билиарной зоны

Полный текст статьи:

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы приводит к наибольшей летальности среди всех других видов рака желудочно-кишечного тракта. Пятилетняя выживаемость составляет менее 4 % [10]. Частота встречаемости рака поджелудочной железы в индустриальных странах составляет 9-10 на 100 000 населения [4]. Рак данной локализации характеризуется ранним метастазированием в печень и лимфатические узлы.

Не останавливаясь на клинике заболевания скажем только, что желтуха входит в тройку наиболее частых симптомов данной патологии и встречается в 47 % случаев рака поджелудочной железы [1].

Единственным радикальным способом лечения рака поджелудочной железы является панкреатодуоденальная резекция. К сожалению, только у около 17 % пациентов, которым выполняется лапаротомия по поводу данного заболевания, являются операбельными [6]. В этой связи на первое место выходит вопрос о паллиативном лечении.

Стентирование холедоха с целью паллиативного лечения рака поджелудочной железы (ликвидации механической желтухи) первым применили Soehendra and Reynders-Frederix в 1979 году [11]. Не очень сложная техника выполнения данной манипуляции и ее низкая травматичность весьма привлекательны. Основным недостатком данного метода является высокая вероятность обтурации протеза через 3-6 месяцев после постановки в результате отложения на нем солей желчных кислот и бактериальных пленок [8]. Теоретические обоснованные попытки предотвратить это осложнение путем назначения препаратов урсодезоксихолевой кислоты и антибиотиков не показали свою эффективность в контролируемых исследованиях. Относительно недавно опубликован анализ 5 работ (включавших 258 пациентов) посвященных данной проблеме продемонстрировавший, что ни антибиотикотерапия ни комбинация антибиотиков с урсодезоксихоливой кислотой не приводила к значимому увеличению длительности проходимости стента или удлинению продолжительности жизни пациента [5]. В результате исследования выполненного французскими ученными даже был сделан вывод том, что урсодезоксихолевая кислота может способствовать обструкции стента [4]. Была предпринята попытка разработки новых стентов с антибактериальным (например серебряным) покрытием. Металлические само-расправляющиеся стенты сохраняют проходимость дольше, чем пластиковые, около 6 и 3 месяцев соответственно [3, 12]. Однако их стоимость гораздо выше, $1000-1500 и $ 33 соответственно. Кроме того, использование металлических стентов ассоциируется с риском прорастания в них опухоли, что вызывает весьма сложную для последующей ликвидации обструкцию. Пластиковый и металлический стенты представлены на рис. 1-2.

Считается, что более сохранным пациентам (ожидаемый срок жизни более 6 месяцев) показано стентирование металлическими стентами, а у больных с ожидаемым сроком жизни до 6 месяцев можно использовать пластиковые. Мы в своей практике используем только пластиковые стенты, главным образом по экономическим соображениям, максимальная длительность нахождения такого стента в холедохе без обтурации у одного из наших пациентов составила 2 года. На данный момент ни в одном случае у нас не возникала необходимость восстановления просвета протеза в связи с его обтурацией (хотя мы отдаем себе отчет, что, вероятно, это связанно только с определенным "везением").

На рисунках 3-4 представлен случай неоперабельного рака поджелудочной железы с поражением нижней трети холедоха и механической желтухой. На первом снимке в область опухолевой стриктуры введен баллон-дилататор, на втором виден установленный стент.

Рак билиарного тракта

Рак билиарного тракта возникает с частотой примерно 7500 случаев в год, причем 5000 из них составляет рак желчного пузыря [7]. Классификация опухолей желчевыводящих путей по локализации представлена на рис. 5.

Ведущие симптомы этой патологии включают желтуху, обесцвеченный стул и зуд. При нахождении опухоли в общем печеночном и желчном протоках или области БДС симптомы развиваются на ранних стадиях заболевания.

При невозможности выполнения радикальной операции проводится эндоскопическое (или чрескожное) стентирование желчных путей пластиковым или металлическим стентом. Проблемы, возникающие при стентировании такие же, как и при раке поджелудочной железы. Принцип выбора вида стента соответствует таковому при раке поджелудочной железы. При сравнении эффективности хирургического и эндоскопического дренирования каких либо преимуществ первого выявлено не было [9].

Наш опыт в эндоскопическом стентировании при холангиокарциноме менее оптимистичен, наиболее часто приходится сталкиваться с запущенными формами заболевания (например, тотальном поражении под печеночных желчевыводящих путей), когда необходимо установка стента в правый или левый печеночный проток, что не всегда технически возможно. Пример успешного стентирования показан на рис. 6.

Эндоскопическое восстановление проходимости желчевыводящих путей при их обструкции является методом выбора в паллиативном лечении больных с раком поджелудочной железы и желчевыводящих путей.