Статьи: ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ В ВЕРХНИХ ОТДЕЛАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Полный текст статьи:

Тактические аспекты диагностики и лечения пациентов с инородными телами в верхних отделах желудочно-кишечного тракта

Резюме: ниже представлен обзор основных моментов диагностики и тактических аспектов при наличии инородного тела в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Указана значимость эндоскопических методов с целью уточнения диагноза и определения возможности извлечения инородного тела. Приведены особенности извлечения инородных тел в зависимости от их формы и размеров, сроки выполнения экстракции. Представленные тактические аспекты основаны на современных принципах диагностики инородных тел в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, обследования и лечения этой категории пациентов.

ТЕГИ: #инородныетелаЖКТ #инородныетелапищеводаижелудка #инородныетелапищевода #инородныетелажелудка #удалениеинородныхтелапищеводаижелудка #эндоскопия #экстракцияинородныхтел #гастроскопия #эзофагоскопия

Основной вывод: Инородное тело – эндоскопия – извлечение

Введение

Нарушение проходимости пищевода из-за инородных тел (ИТ), в том числе пищевых комков, — одно из частых явлений в практике врача-эндоскописта и хирурга. Основная масса этих пациентов — дети. Чаще всего проглоченные ИТ у 80–90% пациентов выходят самостоятельно, лишь в 10–20% случаев требуется эндоскопическое удаление ИТ, а в 1% — хирургическое вмешательство для его удаления и лечения осложнений [1–7].

Тактические и диагностические аспекты диагностики и лечения в большинстве учреждений России и мира разнятся, что может быть связано с материально-техническим оснащением лечебных учреждений, опытом специалистов и т. д.

В России в 2014 году были изданы Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой помощи при инородном теле в пищеварительном тракте.

В 2015 году Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) была создана координационная группа с целью выработки рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с инородными телами в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В том же году эти рекомендации были опубликованы [47].

Эти рекомендации представляют собой сборник практических советов, основанный на имеющихся доказательствах. Безусловно, они могут не применяться во всех ситуациях и должны интерпретироваться с учетом конкретных клинических ситуаций и имеющегося оборудования. Возможно, что эти рекомендации будут пересмотрены.

Под инородными телами (соrpora aliena) понимают различные тела и предметы как органического, так и неорганического происхождения, чуждые организму и внедрившиеся в ткани, органы, полости естественным путем либо через операционную или нанесенную твердым предметом рану.

Инородные тела верхних отделов ЖКТ чаще встречаются у пациентов детского возраста. Частота поступления в стационар взрослых пациентов с пищевым комком в пищеводе составляет 13/100 000 человек [9]. ИТ может попасть в ЖКТ взрослого человека случайно или преднамеренно, что бывает у пожилых людей, у пациентов с задержкой развития или психическими расстройствами, в состоянии алкогольного опьянения и у заключенных с целью самоповреждения [1–7]. Среди существующих классификаций ИТ можно выделить две.

I. Классификация инородных тел в ЖКТ [48].

А. Проглоченные инородные тела.

1. По причинам проглатывания:

а) умышленно проглоченные;

б) случайно проглоченные;

в) незаметно проглоченные.

2. По характеру материала:

а) металлические;

б) неметаллические (пластмассовые, стеклянные и т. п.).

3. По характеру инородного тела:

а) острые;

б) тупые.

4. По величине:

а) крупные — длиной более 8 см;

б) средние — длиной от 5 до 8 см;

в) мелкие — длиной до 5 см.

5. Особые разновидности:

а) связки и конгломераты;

б) рыбьи и мясные кости;

в) радиоактивные;

г) токсичные (ртутьсодержащие и др.);

д) контейнеры с наркотиками.

Б. Инородные тела, введенные в организм восходящим путем (через прямую кишку).

1. По причинам введения:

а) самовведение при психических расстройствах;

б) орудия анальной мастурбации;

в) ятрогенные;

г) преступно сокрытые предметы;

2. По характеру и свойствам материала:

а) металлические;

б) плотные неметаллические (пластмассовые, деревянные и др.);

в) хрупкие (стеклянные).

3. По величине:

а) крупные — поперечным размером более 5 см или длиной более 15 см;

б) средние — поперечным размером от 2 до 6 см при длине менее 15 см;

в) мелкие — поперечным размером менее 2 см.

4. По степени повреждений прямой кишки:

а) без повреждений;

б) с непроникающими повреждениями;

в) с проникающими повреждениями.

В. Инородные тела, попавшие в ЖКТ травматическим путем.

1. После ранений:

а) первичные (пули, осколки снарядов);

б) вторичные (частицы металла, одежды и др.).

2. Оставленные во время операций:

а) преднамеренно (не рассасывающиеся — лигатуры, скрытые дренажи и др.);

б) случайно.

Г. Инородные тела, образовавшиеся в организме.

1. Безоары.

2. Кишечные камни:

а) истинные (энтеролиты);

б) ложные (копролиты).

3. Желчные камни в кишечнике.

4. Мочевые камни, мигрировавшие в ЖКТ.

Д. Живые инородные тела ЖКТ.

1. Паразиты (аскариды, широкий лентец и др.).

2. Прочие (змеи, пиявки и др.).

Классификация по признакам, общим для всех групп.

1. По количеству:

а) единичные;

б) множественные.

2. По месту обнаружения: инородные тела желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишки, дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, слепой, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной, прямой кишки.

3. По рентгенологической характеристике:

а) рентгеноконтрастные;

б) малоконтрастные;

в) рентгенонегативные.

4. По характеру клинического течения:

а) неосложненные;

б) осложненные (ущемлением, перфорацией, перитонитом, кишечной непроходимостью и др.).

II. Классификация проглоченных ИТ (табл. 1).

Таблица 1. Классификация проглоченных инородных тел

Рисунок 1. Примеры ИТ верхних отделов ЖКТ

Выделяют три формы клинических проявлений инородного тела ЖКТ.

Латентная форма встречается у пациентов с единичными ИТ небольшой величины (от 2 до 5 см). У больных не наблюдалось никаких клинических симптомов от момента проглатывания предмета до его самопроизвольного отхождения естественным путем. Решающее значение в диагностике данной формы имеют анамнез, рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

Манифестная форма имеет отчетливые клинические проявления инородных тел. Обычно это «кочующие» боли в животе, связанные с миграцией одного или нескольких предметов по просвету ЖКТ, или боли, локализованные в одной области. Боли, как правило, усиливаются при движении и физическом напряжении. Достаточно специфические симптомы проглоченных ИТ — чувство тяжести в эпигастральной области, возникающее в результате непосредственного давления тяжелых или множественных предметов на стенку желудка, симптом пальпаторного провоцирования болей (усиление болей во время и после осторожной пальпации передней брюшной стенки). При множественных инородных телах желудка определялся аускультативный симптом «позванивания»: при мягком толчке фонендоскопом в эпигастральной области, в точке на 2–3 см выше пупка, выслушивается металлический звук в результате удара металлических предметов друг о друга. При инородных телах в дистальных отделах ЖКТ на первый план выходят симптомы острой кишечной непроходимости. Тошнота, рвота, метеоризм и некоторые другие симптомы, не являясь специфическими, также имеют значение при постановке диагноза.

Клиническая картина при осложненной форме зависит от характера осложнения. У большинства пациентов отмечены симптомы перфорации полого органа ЖКТ или ущемления инородного тела. Ущемление чаще всего возникает в двенадцатиперстной кишке и проявляется жестокими, нестерпимыми болями в эпигастральной области или правом подреберье, многократной рвотой, вздутием живота.

Ведущие диагностические составляющие на догоспитальном этапе:

· данные анамнеза и жалобы больного;

· данные объективного осмотра, в том числе пальцевого ректального исследования.

Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями, входящими в синдром острого живота: осложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перитонит, острый аппендицит, ахалазия пищевода, стеноз выходного отдела желудка и другие. При интенсивных болях за грудиной необходимо исключить острый коронарный синдром.

Есть два этапа диагностики и лечения пациентов с ИТ в верхних отделах ЖКТ — доэндоскопический и эндоскопический [47].

I. Доэндоскопический этап.

1) Любая диагностическая оценка должна быть основана на истории заболевании и симптомах конкретного пациента. Обязательным является осмотр пациента. Основное внимание уделяется состоянию пациента и оценке признаков осложнений ИТ.

Важным моментом является сбор анамнеза, который позволяет выяснить жалобы, причины проглатывания, давность и т. д. У пациентов с умственной отсталостью либо заключенных сбор анамнеза может представлять значительные трудности.

Как правило, пациенты могут описать симптомы заболевания, указать на область дискомфорта. Следует учитывать, что локализация дискомфорта может не иметь связи с местом локализации ИТ [1, 2, 4, 10, 40, 47].

Наличие ИТ в пищеводе обычно сопровождается дисфагией и одинофагией, болью в грудной клетке. Ощущение инородного тела в горле, тошнота и рвота также встречаются достаточно часто. Респираторные симптомы, в том числе удушье, стридор или одышка, могут быть результатом аспирации слюны или возникнуть из-за сдавления трахеи инородным телом.

Гиперсаливация и невозможность проглатывания любых жидкостей могут указывать на полную непроходимость пищевода [3–15]. Следует учитывать тот факт, что после прохождения ИТ по пищеводу жалоб может не быть вообще, но в ряде случаев ощущение инородного тела с дисфагией может сохраняться в течение нескольких часов и таким образом имитировать сохраняющееся инородное тело.

Физикальное обследование является обязательным для выявления осложнений, связанных с приемом пищи, таких как обструкция тонкой кишки ИТ. В случае перфорации возможно появление лихорадки, тахикардии, признаков перитонита, подкожной эмфиземы, отека шеи или грудной клетки. При подозрении на аспирацию необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки [2–7].

2) Рентгенография: делать или не делать?

После сбора анамнеза рекомендовано произвести рентгенографию шеи, грудной клетки и брюшной полости, чтобы определить ИТ, его местоположение, размер, конфигурацию и количество проглоченных предметов. Кроме того, при рентгенографии могут быть обнаружены осложнения ИТ, такие как признаки аспирации, пневмомедиастинум и/или воздух в брюшной полости, подкожная эмфизема [1–20; 34; 42; 44].

Рентгенография в одной проекции рекомендуется с целью снижения воздействия излучения, но следует учитывать, что ложноотрицательные результаты достигают 47% [5]. При отсутствии ИТ в прямой проекции рекомендована рентгенография в двух проекциях.

Большинство ИТ могут быть определены при рентгенографии, но тонкие металлические предметы, дерево, пластик, стекло, а также мелкие кости рыбы или куриные кости выявляются не всегда (табл. 2).

Таблица 2. Возможности рентгенографии для выявления ИТ

При наличии ИТ пищевых комков в ЖКТ ложноотрицательные результаты составляют около 87%, поэтому в случае отсутствия признаков перфорации органа при таком виде ИТ одной рентгенографии недостаточно. Исключение составляют пациенты с признаками перфорации полого органа [1-18].

Использование бариевой взвеси для определения ИТ и его локализации не рекомендуется, во-первых, из-за риска аспирации, а во-вторых, потому что наличие бариевой взвеси на инородном теле и слизистой оболочки пищевода препятствует качественной и полноценной эндоскопической визуализации [1–5, 18–19]. Если имеется подозрение, что в пищеводе ИТ, целесообразно использование водорастворимых контрастных веществ (например, омнипака, гипака, верографина, урографина) за исключением случаев, когда имеются клинические признаки обструкции пищевода. Причина кроется в том, что эти растворы гипертоничны и могут вызывать отек легких при аспирации [7]. Важно, что рентгенологическая оценка не должна задерживать проведение эндоскопического исследования.

3) Компьютерная томография (КТ) показана при подозрении на перфорацию или другие осложнения, которые могут потребовать хирургического вмешательства.

Наиболее часто встречающиеся инородные тела у взрослых пациентов — кости рыб и другие костные фрагменты, которые остаются в верхних отделах пищевода с высоким риском перфорации [1-3, 6, 7, 11, 14, 15, 21].

Как уже указано выше, при рентгенографии не всегда возможно обнаружить ИТ (например, мелкие рыбьи кости). Даже когда рыбья кость имеет достаточный размер, она может быть не выявлена при рентгенографии, особенно при наличии пищевого комка или жидкости в просвете органа. Другие причины — низкое содержание кальция в кости или если исследование проводится у пациентов с избыточной массой тела [22].

Результаты проспективного исследования у 358 пациентов, проглотивших рыбные кости, показали, что рентгенологический метод имеет чувствительность всего лишь 32% [23]. В таких случаях КТ-сканирование с чувствительностью от 90 до 100% и специфичностью от 93,7 до 100% значительно превосходит рентгенографию [6, 17, 18, 22, 24].

При подозрении на перфорацию на основании клинических или рентгенологических данных показано проведение КТ. С помощью КТ могут быть визуализированы форма, размер, местоположение и глубина проникновения ИТ в ткани, что важно при определении вариантов лечения и оценке рисков эндоскопического удаления. КТ не только предоставляет эту информацию, но и позволяет обнаруживать другие осложнения, такие как образование абсцессов, медиастинит или аортальные/трахеальные свищи [13, 16-19, 24-26].

Другая трудность заключается в том, что выявить свободный газ в брюшной полости при перфорации мелким ИТ не удается, поскольку перфорация происходит постепенно с возникновением эрозии в месте контакта со слизистой, место перфорации покрывается фибрином, прикрывается сальником или соседними петлями кишечника. Это ограничивает прохождение большого количества воздуха в брюшную полость. Таким образом, свободный внутрибрюшинный воздух — плохой радиологический признак. Область перфорации может быть идентифицирована при КТ как утолщенный сегмент кишечника, локализованный пневмоперитонеум, региональная жировая инфильтрация или связанная с ней непроходимость кишечника [26].

При выявлении перфорации показано хирургическое лечение. Также хирургическое лечение показано при невозможности эндоскопического удаления ИТ или осложнениях при его экстракции.

Большинство проглатываемых инородных тел (80–90%) проходят через ЖКТ самостоятельно без осложнений [1-3, 6, 7, 27]. Перфорация же или обструкция часто происходят в областях физиологического сужения или изгибов. Зоны физиологического сужения: верхний сфинктер пищевода, аортальное и бронхиальное сужение, нижний сфинктер пищевода, привратник, дистальный отдел двенадцатиперстной кишки, илеоцекальный клапан и анус. В большинстве случаев при прохождении ИТ по пищеводу оно самостоятельно выходит через 4–6 дней, в редких случаях задержка может составлять до 4 недель. Как правило, объекты диаметром более 2–2,5 см не могут пройти через привратник или илеоцекальный клапан, а длиной более 5–6 см не пройдут через дистальный отдел двенадцатиперстной кишки [1, 2, 7, 20, 27].

Амбулаторное наблюдение за пациентами возможно при проглатывании тупых предметов в желудке диаметром не более 2–2,5 см и длиной 5–6 см. Необходимо информировать пациентов о клинике перфорации или острой кишечной непроходимости (ОКН) и наблюдении за стулом. При отсутствии симптомов перфорации и ОКН достаточно выполнение еженедельной рентгенограммы для документирования прохождения ИТ. Если в течение 3–4 недель ИТ не выходит из желудка, его необходимо удалить [1-3, 6, 7, 27].

Отдельно следует остановиться на пациентах с контейнерами в ЖКТ (bodypack). Термин bodypack относится к контрабанде наркотиков путем их сокрытия в желудочно-кишечном тракте. Наркотические средства (чаще всего кокаин или героин) упаковываются в латексные презервативы или воздушные шары, проглатываются или вставляются в прямую кишку в нескольких посылках. Эти пакеты, как правило, хорошо визуализируются при рентгенографии. Разрыв и утечка содержимого могут привести к интоксикации и летальному исходу. Из-за этого не рекомендуется эндоскопическое удаление пакетов. Показано клиническое наблюдение за пациентом в стационаре, проведение очистительных клизм и контрольные рентгенологические исследования для определения транзита контейнеров. При появлении у пациента признаков интоксикации, разрыва пакета или обструкции кишечника требуется экстренное хирургическое вмешательство [1–3, 6, 7].

II. Эндоскопическое исследование и удаление ИТ из верхних отделов ЖКТ.

По времени выполнения (экстренно, срочно, отсроченно, планово) эндоскопического исследования и извлечения ИТ следует выделить три вида: экстренный (от 2 до 6 часов), срочный — в течение 24 часов и отсроченный (плановый) — в течение 72 часов с момента проглатывания ИТ или поступления пациента в стационар (табл. 3) [1–7].

Таблица 3. Сроки извлечения ИТ из верхних отделов ЖКТ в зависимости от его вида

ИТ и пищевые массы должны быть удалены из пищевода в течение 24 часов, поскольку задержка снижает вероятность успешного удаления и увеличивает риск осложнений [1-7, 21]. Риск серьезных осложнений (например, перфорация с медиастинитом или без него, рефрактерный абсцесс и аортопищеводная фистула) увеличивается в 14,1 раза при нахождении ИТ в пищеводе более 24 часов [28].

Пациенты с клиническими признаками полной непроходимости пищевода (гиперсаливация и невозможность проглатывания жидкостей) имеют высокий риск аспирации и требуют проведения эндоскопического исследования (предпочтительно в течение 2 часов, но не позднее чем через 6 часов). Частота перфорации, вызванная попадающими внутрь острыми предметами, составляет до 35%, поэтому рекомендуется, чтобы эти инородные тела были удалены из пищевода в экстренном порядке [17, 13, 21, 25, 28, 29]. Батарейки небольшого размера (используемые в часах, слуховых аппаратах, калькуляторах и других небольших электронных устройствах) могут очень быстро вызвать повреждение пищевода, что приводит к перфорации или свищу из-за некроза, электрического разряда или химического повреждения. Узкий просвет пищевода позволяет слизистой оболочке контактировать с обоими полюсами батареи с возникновением электрического ожога. Кроме того, некроз может быть результатом утечки щелочных веществ, содержащихся в батарее. Батареи также содержат тяжелые металлы, но в небольших количествах, которые вряд ли могут привести к отравлению. Проглатывание пальчиковых батарей бывает редко (0,6%) и реже сопровождается описанными выше осложнениями [1–3, 5–7, 13].

При наличии в просвете пищевода пищевых масс, вызвавших его непроходимость, основным методом лечения является проталкивание пищевого комка в желудок. Успех этой методики составляет более 90% и имеет минимальные осложнения. Но прежде чем использовать этот метод, рекомендуется попытаться обойти пищевой комок, чтобы выявить любую патологию пищевода, способную вызвать обструкцию. Даже если это невозможно, в большинстве случае фрагменты пищи могут быть перемещены в желудок путем инсуффляции воздуха и небольшого давления на них.

Размещение эндоскопа с правой стороны от комка обеспечит более легкое и безопасное проведение комка в желудок, поскольку гастроэзофагеальный переход расположен левее от средней линии тела. Большие фрагменты следует разделить на более мелкие с помощью эндоскопического инструментария до того, как проводить их перемещение в желудок. В случае появления значительного сопротивления не следует продолжать смещение пищевого комка. Подобный симптом может указывать на наличие какой-либо патологии пищевода в нижележащих отделах. Чрезмерное давление в этих случаях приведет к увеличению риска перфорации.

Данный метод не может применен при наличии в просвете твердых пищевых фрагментов (особенно тех, которые содержат кости или острые края). В этом случае возможно извлечь ИТ путем его фрагментирования и порционного удаления с использованием различных типов щипцов, ловушек для полипов или корзины Дормиа [1–7, 10, 14, 29–31].

Дискуссионным остается вопрос о применении медикаментозной обработки пищевого комка глюкагоном [1–4, 33–34]. Подобный эффект получен и при применении бутилскополамина, но он не изучен и остается сомнительным. В ряде публикаций указывается, что полезность глюкагона не постоянна и при его использовании меньше шансов установить стойкие нарушения проходимости пищевода. Перекрытие пищевода пищевым комком чаще происходит при наличии патологии пищевода (например, сужения), при этом лечение в большинстве случаев не будет очень эффективным и поэтому не должно препятствовать эндоскопическому удалению. Некоторые авторы рекомендуют использовать глюкагон в качестве первого способа помощи с учетом его низких побочных эффектов. Но использование глюкагона может приводить к тошноте и рвоте, что может увеличить риск перфорации и аспирации при наличии серьезного нарушения.

После извлечения или проталкивания пищевого комка в желудок целесообразно проведение дополнительных методов диагностики, в том числе биопсии и патоморфологического исследования слизистой пищевода в дополнение к эндоскопическому. Т.к. факты застревания подобных ИТ — предикторы патологии пищевода [5]. Поэтому у всех пациентов дообследование после извлечения инородных тел рекомендуется для выявления любого основного заболевания [14, 29]. У 75% пациентов при таком виде ИТ выявляется патология пищевода [1-7, 10, 12, 14, 15, 19, 25]. Наиболее часто встречающиеся аномалии — сужение пищевода (после химического ожога или за счет гастроэзофагеального рефлюкса, более 50%) и эозинофильный эзофагит (около 40%). Менее часто причины такого состояния — рак пищевода или расстройства его подвижности, такие как ахалазия, диффузный спазм пищевода, так называемый пищевод Щелкунчика.

Например, типичные эндоскопические особенности у людей, страдающих эозинофильным эзофагитом, — продольные и вертикальные борозды, трахеизация пищевода, отек пищевода и хрупкость слизистой оболочки (crêpe-paper esophagus). Наличие белого налета — дополнительный признак, считается, что это кластеры эозинофилов. Фиксированные кольца и стриктуры — осложнения эозинофильного эзофагита — потенциально приводят к постоянному сужению пищевода. Однако примерно у 10% пациентов эти результаты ложноотрицательные. Биопсию верхней, средней и нижней трети пищевода и тех областей, где имеются видимые изменения, желательно проводить при первичной процедуре или повторной эндоскопии для оценки эозинофильного эзофагита [30, 35-37]. При наличии стриктуры пищевода или кольца Шацкого и при отсутствии повреждения слизистой оболочки пищевода возможно выполнение эндоскопического бужирования суженного участка пищевода. При выявлении осаднений слизистой оболочки или ее воспаления из-за длительного нахождения инородного тела в просвете пищевода целесообразно назначение терапии ингибиторами протонной помпы с последующим эндоскопическим лечением, выполняемым через 2–4 недели [3-7].

При проглатывании острых ИТ и их попадании в желудок большинство предметов будет свободно перемещено из желудка в нижележащие отделы, но риск осложнений достигает 35%. Поэтому рекомендуется удалить остроконечный предмет из желудка или проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки эндоскопически, если это вмешательство можно выполнить безопасно, учитывая отсутствие возможности приема пищи и риск аспирации [2, 6, 7].

В случае проглатывания магнита или магнитов и других металлических ИТ, проглоченных одновременно, может возникнуть некроз из-за давления, образоваться свищ, произойти перфорация, окклюзия или острая кишечная непроходимость из-за их взаимного притяжения. Срочное (в течение 24 часов) эндоскопическое удаление ИТ рекомендуется, даже если на рентгенограмме определяется только один магнит или пациент указывает на проглатывание только одного магнита. Дополнительные необнаруженные магниты или другие поглощенные металлические предметы вместе с магнитом могут привести к серьезному повреждению желудочно-кишечного тракта [1–3, 5].

Некоторые авторы предлагают эндоскопическое извлечение батарей, находящихся за пределами пищевода, немедленно, а другие — только при наличии признаков повреждения ЖКТ [1–3, 5–7]. Большинство кнопочных и маленьких дисковых батарей из желудка будут проходить желудочно-кишечный тракт без каких-либо осложнений. Риск электрических ожогов, возникающих в результате попадания внутрь желудка, низкий по сравнению с риском от батарей(элементов питания), находящихся в пищеводе.

Принимая во внимание опасность некроза стенки органа из-за протечки батарей, их удаление из желудка должно быть проведено в течение 24 часов. После прохождения двенадцатиперстной кишки 85% ИТ проходят через оставшийся кишечник в течение 72 часов.

ИТ среднего размера диаметром более 2–2,5 см обычно не могут пройти через привратник желудка и должны быть удалены. Объекты длиной более 5–6 см, как правило, задерживаются на изгибе двенадцатиперстной кишки и должны быть удалены в неотложном порядке из-за высокого риска перфорации (15–35%).

Важный момент — снижение риска аспирации при экстракции ИТ, особенно фрагментов пищи. С этой целью могут быть использованы различные трубки, одеваемые на эндоскоп, — овертубы. Овертубы стандартного размера, которые проходят через верхний пищеводный сфинктер, не только защищают дыхательные пути, но и облегчают прохождение эндоскопа во время удаления нескольких предметов или удаления пищевого комка методом кускования. Как правило, экстракция ИТ может выполнена в условиях местной анестезии. Эндотрахеальная интубация может потребоваться, если пациент не способен лежать или существует высокий риск аспирации (пища в желудке, высокое расположение ИТ в пищеводе, обструкция пищей).

Овертуб также позволяет защитить слизистую оболочку пищевода и глотки от повреждения при извлечении острых предметов (рис. 2). Более длинные овертубы, 45–60 см, которые можно установить за нижний пищеводный сфинктер, должны использоваться при удалении остроконечных предметов, расположенных в дистальных отделах пищевода. При отсутствии овертуба с этой целью может быть использован прозрачный колпачок или резиновый капюшон из латекса (рис. 3). Согласно одному из рандомизированных контролируемых исследований, использование этого метода — безопасный и эффективный способ лечения инородных тел в верхнем пищеводе, значительно уменьшающий длительность операции и предоставляющий свободный обзор по сравнению с традиционной эзофагогастродуоденоскопией [2-7, 29, 38, 45].

Рисунок 2. Вариант овертуба

Рисунок 3. Латексный колпачок на дистальном конце эндоскопа для предотвращения повреждения слизистой при удалении острого инородного тела (лезвия скальпеля)

При выборе варианта удаления ИТ следует учитывать, что использование гибких эндоскопов оптимально как для диагностики, так и для удаления ИТ из верхних отделов ЖКТ. Эффективность экстракции ИТ при использовании фиброскопа составляет более 95% с частотой осложнений 0–5% [2, 3, 5, 6, 11, 12, 14, 19, 25, 29, 39, 44].

При выборе инструмента для удаления следует учитывать размер и форму инородного тела (табл. 4, рис. 4 и 5), длину эндоскопа, диаметр его инструментального канала, а также предпочтения и опыт врача-эндоскописта.

Не рекомендуется использовать для удаления стандартные щипцы для биопсии из-за их слабой эффективности и небольшой ширины [3]. В большинстве случаев рекомендовано использование зубчатых щипцов-захватов: так называемого крысиного зуба, зуба аллигатора или акулы. Захваты с двумя-пятью зубцами могут быть полезны для извлечения мягких объектов, но не для тяжелых или твердых предметов, потому что их захват недостаточно безопасен. Для удаления круглых предметов могут быть использованы ловушки для извлечения полипов и эндоскопические корзины. Различные сетки или мешки подойдут для извлечения монет, батарей, магнитов и удаления фрагментов пищи.

Таблица 4. Применение различных захватов для извлечения ИТ

Рисунок 4. Варианты щипцов для извлечения ИТ

Рисунок 5. Варианты корзин и петель для извлечения ИТ

При извлечении ИТ следует руководствоваться следующими правилами. При извлечении острого ИТ нужно захватывать его таким образом, чтобы острый или заостренный конец находился дистально (по оси эндоскопа). Это снижает риск перфорации и повреждения слизистой оболочки. Длинное инородное тело должно быть захвачено за конец, что позволяет свободно выполнить его тракцию по пищеводу. При захвате за центр выполнение экстракции невозможно. Перед удалением ИТ возможно проведение «тренировочной» эндоскопии с захватом и удалением подобного проглоченному ИТ — с использованием различных инструментов для определения наиболее подходящего из них [2–7].

Показания к госпитализации в специализированное отделение стационара:

· осложнения, связанные с инородным телом ЖКТ (перфорация, острая кишечная непроходимость и т. п.);

· необходимость динамического наблюдения за пациентом при высоком риске развития осложнений (экстракция острых предметов, батарей, магнитов, объектов размером больше чем 5–6 см, а также при обширном повреждении слизистой оболочки при проглатывании и извлечении ИТ;

· все инородные тела дистальных отделов ЖКТ.

Оперативное вмешательство показано при неудачных попытках эндоскопического извлечения инородных тел, находящихся в двенадцатиперстной кишке [1-3, 5-7, 27].

Показания к амбулаторному лечению по месту жительства:

· отсутствие инородного тела в ЖКТ при обследовании в стационаре;

· полное удаление инородного тела с помощью лечебной эндоскопии;

· самостоятельное отхождение инородного тела без клинических проявлений.

Показания для госпитализации под наблюдение:

· динамическое наблюдение за пациентами с риском возникновения осложнений из-за инородного тела в ЖКТ;

· динамическое наблюдение за пациентами после неполного или проблемного удаления инородного тела.

Для оценки прохождения объекта через желудочно-кишечный тракт необходимо провести рентгенографическое исследование. Ежедневная рентгенография рекомендуется в случае застревания остроконечных предметов. Для батарей, находящихся за пределами двенадцатиперстной кишки, достаточно обычной рентгенографии каждые 3–4 дня. Показания к хирургическому лечению — опасные инородные тела, которые вышли ниже связки Трейца и не продвигаются в течение трех дней после проглатывания.